Spondyloarthrites

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Adulte et Enfant

Adulte

Enfant

Mise à jour

May

2024

Fiche disponible dans

Médecine générale

Module Soins palliatifs

Module Rhumatologie

Module UDR

Sommaire

<table cellpadding="5"><tbody><tr><td><a href="#refer1">Diagnostic<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#refer2">Prise en charge<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#refer3">Suivi<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#refer4">Formes spécifiques<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#redac_and_ref">Sources et recommandations<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a></td></tr></tbody></table>

<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Diagnostic</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Généralités</td> </tr> <tr> <td style="background-color: #ffe436; text-align: center;">Message clé</td> <td>Le diagnostic et la prise en charge doivent être le plus précoce possible.</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Terminologie</td> <td> Le groupe des spondyloarthrites (SpA) (ex-spondylarthropathies) inclut : <ul> <li>La spondyloarthrite ankylosante = spondylarthrite axiale avec sacro-iliite radiographique,</li> <li>Le rhumatisme psoriasique (voir <a href="/pathologies/rhumatisme-psoriasique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> <li>Les arthrites réactionnelles (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>),</li> <li>Les arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires,</li> <li>Les formes juvéniles ou tardives de SpA (voir <a href="#refer4b">tableau 4</a>),</li> <li>Les SpA indifférenciées,</li> <li>+/- Le <abbr data-tooltip="Syndrome Acné Pustulose Hyperostose Ostéite">SAPHO</abbr> (voir <a href="#refer4c">tableau 4</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Aide au diagnostic</td> <td> Critères de classification <abbr data-tooltip="Assessment of SpondyloArthritis international Society">ASAS</abbr> (âge de début < 45 ans) : <ul> <li><a href="/liens-utiles/criteres-de-classification-asas" target="_blank" rel="noopener">SpA axiale</a>,</li> <li><a href="/liens-utiles/criteres-de-classification-asas-pour-spa-peripherique" target="_blank" rel="noopener">SpA périphérique</a>,</li> </ul> Ces critères sont souvent utilisés comme aide au diagnostic, bien qu'il s'agisse de critères de classification destinés à la recherche et non de critères diagnostiques. </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Clinique</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Terrain</td> <td> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Adulte jeune (< 35-45 ans), formes juvéniles et plus tardives (voir <a href="#refer4b"><abbr data-tooltip="Loss Of Protective Sensation">LOPS</abbr></a>) également possibles,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Agrégation de cas familiaux (manifestations articulaires et extra-articulaires du spectre des spondyloarthrites).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td> Signes articulaires </td> <td> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Douleur d'horaire inflammatoire : réveils nocturnes, dérouillage matinal ≥ 30 minutes,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Syndrome pelvi-rachidien/axial : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Dorso-lombalgies avec raideur axiale objectivée : Schober < 10+4 cm, ampliation thoracique < +5 cm,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Pygalgies : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Unilatérales, bilatérales ou à bascule, </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Douleurs déclenchées par ≥ 3 man&oelig;uvres de cisaillement (<a href="/liens-utiles/manoeuvres-de-cisaillement" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>, man&oelig;uvres devant être maintenues > 20 secondes), parmi : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Test de distraction des ailes iliaques, </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Thigh thrust test (ou test de poussée sur la cuisse), </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Test de Gaenslen, </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Test de compression (en décubitus latéral),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Sacral thrust test (ou man&oelig;uvre du trépied, en décubitus ventral),</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Syndrome enthésitique périphérique : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Enthésite : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Douleur réveillée par la pression et la mise en tension de l'enthèse,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3">+/- Tuméfaction locale,</li> <li>Atteintes préférentielles : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Membres inférieurs : atteinte calcanéenne inférieure ou postérieure avec talalgie, atteinte patellaire,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Paroi thoracique antérieure : sternoclaviculaire, manubriosternale, voire chondrosternale,</li> <li>Une atteinte bilatérale ou à bascule est évocatrice du diagnostic de SpA,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Dactylite avec parfois orteil en saucisse pauci-symptomatique,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Syndrome articulaire périphérique : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Arthrites des grosses et moyennes articulations : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Atteinte oligoarticulaire,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Atteinte asymétrique, prédominant aux membres inférieurs : genou, cheville, articulation coxo-fémorale,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte des <abbr data-tooltip="Articulations interphalangiennes distales">IPD</abbr>, dactylite.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Signes extra-articulaires</td> <td> <ul> <li>Uvéite antérieure aiguë non granulomateuse,</li> <li>Hidradénite suppurée (Maladie de Verneuil, voir <a href="/pathologies/hidradenite-suppuree" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> <li>Psoriasis (voir <a href="/pathologies/psoriasis" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> <li>Maladie de Crohn (et manifestations extra-digestives de la maladie de Crohn), rectocolite hémorragique,</li> <li>Autres : <ul> <li>Signes d'infection urogénitale (urétrite, cervicite), ou digestive,</li> <li>Pustulose palmo-plantaire/kératodermie,</li> <li>Acné sévère du <abbr data-tooltip="Syndrome Acné Pustulose Hyperostose Ostéite">SAPHO</abbr></li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Paraclinique</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Biologie</td> <td> <ul> <li>Syndrome inflammatoire inconstant et modéré (<a href="/ordonnances-types/spa---bilan-biologique-minimal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), sauf en cas de <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr> associée ou d'arthrite réactionnelle où il peut être plus important,</li> <li>Recherche de l'allèle <abbr data-tooltip="Human Leukocyte Antigen">HLA</abbr>-B27 (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-spa-hla-b27" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <ul> <li>Plus fréquemment retrouvé dans les formes axiales,</li> <li aria-level="2">Présent ou absent, il ne signe ni ne réfute le diagnostic,</li> <li>À ne réaliser qu’en cas de doute diagnostique, +/- à visée pronostique dans les arthrites réactionnelles,</li> <li aria-level="2"><a href="/liens-utiles/consentement-a-la-realisation-dune-analyse-genetique" target="_blank" rel="noopener">Feuille de consentement génétique</a>.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> Radiographies standards (<a href="/ordonnances-types/spa---bilan-radiologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) </td> <td> <ul> <li>Systématiques,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Clichés : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rachis thoraco-lombaire face et profil,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Bassin de face,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rachis cervical : profil, profil en flexion, profil en extension, face bouche ouverte,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Articulations douloureuses,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Thorax (préthérapeutique),</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Peuvent être normales,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Signes évocateurs de SpA : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Érosion des coins vertébraux/mise au carré des vertèbres,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Syndesmophytes, </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte structurale de sacro-iliite (<a href="/liens-utiles/classification-de-forestier" target="_blank" rel="noopener">classification de Forestier</a>),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Coxite, </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Enthésopathie : irrégularités osseuses, érosions, enthésophytes (moins spécifique).</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (<a href="/ordonnances-types/spa---irm-des-articulations-sacro-iliaques-et-du-rachis-lombaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) </td> <td> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">En 2ème intention, en l’absence de sacro-iliite sur les radiographies,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Clichés : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rachis dorso-lombaire,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Sacro-iliaques,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Signes évocateurs : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Hypersignaux STIR du corps des articulations sacro-iliaques, </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte structurale érosive en T1 des sacro-iliaques, </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Hypersignaux STIR enthésitiques des coins vertébraux (spondylites de Romanus) ou de l'anneau fibreux du disque (discite d'Anderson),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Enthésite interépineuse,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Arthrite costo-vertébrale ou zygapophysaire,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Importance de l'&oelig;dème osseux pour les enthésites périphériques, les différenciant des enthésopathies mécaniques.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Autres examens d’imageries</td> <td> <ul> <li>Échographie ostéo-articulaire avec doppler puissance : <ul> <li>Recherche d’enthésite périphérique (l'hyperhémie au plus proche de la zone d’insertion osseuse n'est pas spécifique),</li> <li>Utilisée en pratique mais non validée,</li> </ul> </li> <li>Scanner des sacro-iliaques : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">En cas de doute à l’<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Recherche d’une atteinte structurale (érosions, condensations à bords flous),</li> </ul> </li> <li>Scintigraphie osseuse au 99mTc : <ul> <li>Parfois utile dans le <abbr data-tooltip="Syndrome Acné Pustulose Hyperostose Ostéite">SAPHO</abbr>,</li> <li>N'est plus utilisé dans les SpA compte tenu de sa faible spécificité.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Autres</td> <td> <ul> <li>Ponction articulaire : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Si épanchement articulaire périphérique présent,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Liquide inflammatoire (> 2 000 leucocytes/mL), stérile, sans cristaux,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> : recherche de trouble du rythme ou de la conduction,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Épreuves Fonctionnelles Respiratoires (<a href="/ordonnances-types/spa---efr" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en cas de forme évoluée ankylosée : recherche d’un syndrome restrictif.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Évolution</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Risques évolutifs en l’absence de traitement</td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Ankylose du rachis avec formation de syndesmophytes et risque de : <ul> <li>Déformation en cyphose globale, avec perte du regard horizontal et attitude vicieuse en flessum des hanches,</li> <li>Insuffisance respiratoire restrictive (atteinte costo-vertébrale),</li> <li>Fractures vertébrales : <ul> <li>Transdiscales, corporéales, de syndesmophytes,</li> <li>À risque de compression neurologique,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li aria-level="1">Destruction coxo-fémorale sur coxite,</li> <li aria-level="1">Synéchie et glaucome chronique avec risque de cécité sur uvéite à répétition,</li> <li aria-level="1">Dilatation du cul-de-sac dural responsable de troubles neurologiques sensitivomoteurs aux membres inférieurs et de troubles génito-sphinctériens,</li> <li aria-level="1">Complications systémiques : <ul> <li aria-level="2">Cardiaque : insuffisance aortique, bloc auriculo-ventriculaire, trouble du rythme,</li> <li aria-level="2">Pulmonaire : dysplasie bulleuse kystique des apex, fibrose pulmonaire,</li> <li aria-level="2">Amylose AA,</li> <li>Ostéoporose,</li> <li>Pathologies cardio-vasculaires (<abbr data-tooltip="Accident Vasculaire Cérébral">AVC</abbr>, <abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr>).</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Facteurs de mauvais pronostic</td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Coxite, </li> <li>Début précoce (avant 16 ans), </li> <li>Dactylite, </li> <li>Importance du syndrome inflammatoire, </li> <li>Résistance aux <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr>, </li> <li>Tabagisme actif, </li> <li>Présence de syndesmophytes au diagnostic.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td id="refer1b" style="background-color: #bef2de; text-align: center;" colspan="2">Diagnostics différentiels devant une sacro-iliite</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Autres causes de sacro-iliite</td> <td> <ul> <li aria-level="2">Infections : pyogènes, tuberculose, Brucellose, maladie de Whipple...,</li> <li aria-level="2">Arthropathie microcristalline,</li> <li aria-level="2">Fièvre méditerranéenne familiale,</li> <li aria-level="2">Sarcoïdose,</li> <li aria-level="2">Maladie de Behçet,</li> <li aria-level="2">Polychondrite atrophiante,</li> <li aria-level="2">Lupus érythémateux systémique,</li> <li aria-level="2">Syndrome PAPA (Pyogenic Arthritis Pyoderma gangrenosum and Acne), syndrome PASS (Pyoderma gangrenosum, Acne, Ankylosis Spondylitis and suppurative hidradenitis), maladie de Kawasaki de l’adulte,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">+/- Rhumatisme du pityriasis rubra pilaire…</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Autres atteintes des sacro-iliaques</td> <td> <ul> <li aria-level="2">Ostéose iliaque primitive,</li> <li aria-level="2">Arthrose des sacro-iliaques (sujet sportif ou obèse, post-partum),</li> <li aria-level="2">Sacro-iliaque accessoire ou autre variante de la normale, syndrome de Bertolotti (voir <a href="/pathologies/syndrome-de-bertolotti" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)...</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Hyperostose vertébrale engainante (maladie de Forestier),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte secondaire à une hyperparathyroïdie (résorption sous-chondrale donnant un aspect de pseudo-élargissement),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Fibrodysplasie ossifiante progressive, hypophosphatémie lié a l’X (atteinte ankylosante),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Rétinoïdes (&oelig;dème des sacro-iliaques résolutif à l'arrêt du traitement).</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table>   <table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption> <tbody> <tr> <th style="text-align: center;" colspan="2">Généralités</th> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li>La prise en charge est adaptée au phénotype articulaire et extra-articulaire de la maladie,</li> <li>Une thérapie ciblée n’est pas indiquée (sauf exception) en l’absence d’atteinte structurale des articulations sacro-iliaques, d’inflammation biologique, ou de signes inflammatoires à l’<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>,</li> <li>Objectif : rémission, ou faible niveau d'activité de la maladie par défaut,</li> <li>En cas d’inefficacité d’une thérapie ciblée, avant de changer de thérapie ciblée il convient d'éliminer : <ul> <li>Un défaut d'observance,</li> <li>Un diagnostic différentiel (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>),</li> <li>Une pathologie associée à la SpA : pathologie mécanique, syndrome fibromyalgique (voir <a href="/pathologies/syndrome-fibromyalgique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <th style="text-align: center;" colspan="2">Mesures non médicamenteuses et vaccination</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Éducation</td> <td> <ul> <li aria-level="2"><a href="/recommandations/spondyloarthropathies" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>,</li> <li>Éducation thérapeutique,</li> <li>Règles hygiéno-diététiques : <ul> <li aria-level="2">Régime équilibré (régime de type méditerranéen classiquement recommandé),</li> <li aria-level="2">Activité physique régulière (quelle qu'elle soit), efficace sur la douleur et la fatigue, voir fiche d'<a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">aide à la prescription de l'activité physique adaptée</a>.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Prise en charge des co-morbiditées</td> <td> <ul> <li>Sevrage tabagique indispensable (voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : facteur de mauvais pronostic (progression radiologique, moindre réponse au traitement), risque respiratoire et cardiovasculaire,</li> <li aria-level="2">Syndrome métabolique,</li> <li aria-level="2">Recherche et prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire : surrisque induit par la SpA ainsi que par les <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr>,</li> <li aria-level="2">Dépression, anxiété (<a href="/liens-utiles/echelle-had" target="_blank" rel="noopener">échelle <abbr data-tooltip="Hospital Anxiety and Depression scale">HAD</abbr></a>),</li> <li aria-level="2">Dépistage de l’ostéoporose (voir <a href="/pathologies/osteoporose-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Vaccinations (si thérapie ciblée ou csDMARD)</td> <td> Voir fiches : <ul> <li><a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">csDMARD</a>,</li> <li><a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">Thérapies ciblées</a>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Kinésithérapie (<a href="/ordonnances-types/spa---kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td> <td> <ul> <li>Systématique,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Réduit le risque d'ankylose en mauvaise position,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Rééducation supervisée : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Autograndissement (extension rachidienne),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Postures anti-cyphose,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Mobilisation des hanches en extension,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rééducation respiratoire (travail de l’amplitude respiratoire),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Exercices d’auto-rééducation.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Autres mesures</td> <td> <ul> <li aria-level="1">Maladie chronique : SpA sévère ou grave (chronique justifiant un traitement de fond ou avec handicap lourd si traitement de fond non possible),</li> <li aria-level="1">Recherche et prise en charge d'un handicap éventuel,</li> <li aria-level="1">Recherche et prise en charge du retentissement professionnel avec adaptation du poste de travail si nécessaire (avis médecine du travail),</li> <li aria-level="1">Recherche et prise en charge du retentissement psychosocial.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th style="text-align: center;" colspan="2">Traitements symptomatiques</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Antalgiques simples</td> <td> <ul> <li>En complément des <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr>,</li> <li>Facilitent la rééducation.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Traitements locaux</td> <td> <ul> <li>Infiltration de corticoïdes (voir <a href="/pathologies/gestes-infiltratifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : <ul> <li aria-level="2">Indications : inflammation mono ou oligo-articulaire (arthrite, enthésite, ténosynovite, +/- sacro-iliite) rebelle au traitement systémique,</li> <li aria-level="2">Préparation de la peau en cas de dermatose localisée,</li> <li aria-level="2">Privilégier les formes retards, par exemple : <ul> <li aria-level="2">Hexacétonide de triamcinolone pour les articulations (<a href="/ordonnances-types/spa-infiltration-articulaire-hexacetonide-triamcinolone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>),</li> <li aria-level="2">β-méthasone pour les enthèses ou les gaines ténosynoviales (<a href="/ordonnances-types/spa-infiltration-des-entheses-et-des-gaines-tenosynoviales-v-methasone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance bilan pré-infiltration</a>,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li aria-level="1">+/- Physiothérapie, ergothérapie, podologie, technique d'appareillage : <ul> <li aria-level="1">Afin d’améliorer la douleur et la fonction pour les formes déjà évoluées et déformées,</li> <li aria-level="2">En complément d'un bon contrôle d’activité de la maladie par les traitements systémiques.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Chirurgie</td> <td> Rares indications : <ul> <li>En urgence si fracture rachidienne avec critère de gravité neurologique,</li> <li aria-level="2">Remplacement prothétique articulaire sur destruction articulaire avancée (coxite),</li> <li aria-level="2">Libération articulaire (articulation temporomandibulaire ankylosée),</li> <li aria-level="2">+/- Ostéotomie rachidienne de correction des cyphoses dorsales majeures (perte du regard horizontal, troubles de déglutition).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th style="text-align: center;" colspan="2">Traitements de fond</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">1ère ligne : <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> (<a href="/ordonnances-types/spa---ains-tn" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>) </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" colspan="2"> <ul> <li style="text-align: left;" aria-level="1">Indication : toutes les formes axiales ou périphériques, à éviter si <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr> associée.</li> <li style="text-align: left;" aria-level="1">Intérêts : <ul> <li style="text-align: left;" aria-level="1">Traitement symptomatique,</li> <li style="text-align: left;" aria-level="1">Ralentissement de l’évolution de la maladie,</li> <li style="text-align: left;" aria-level="1">Diagnostic : une efficacité rapide sur les symptômes et une réapparition de ceux-ci dans un délai de 48h suivant l'arrêt des <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> confortent le diagnostic de SpA,</li> </ul> </li> <li style="text-align: left;" aria-level="1">Choix : <ul> <li aria-level="1">Les propioniques (naproxène, ibuprofène, kétoprofène...) et les indoliques (indométacine) sont considérés comme plus efficaces,</li> <li aria-level="1">Le diclofénac ne doit pas être prescrit au long cours,</li> </ul> </li> <li style="text-align: left;" aria-level="1">Modalités : <ul> <li style="text-align: left;" aria-level="1">À poursuivre tant que la balance bénéfice/risque est favorable,</li> <li style="text-align: left;" aria-level="1">À prendre de préférence le soir en privilégiant les formes <abbr data-tooltip="Libération prolongée">LP</abbr>,</li> <li style="text-align: left;" aria-level="1">Prise minimale sur 2 semaines avant de conclure à un échec et au changement d’<abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr>,</li> <li style="text-align: left;" aria-level="1">Essai de 2 <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> avant de conclure à leur échec,</li> <li style="text-align: left;" aria-level="1">+/- <abbr data-tooltip="Interphalangiennes proximales">IPP</abbr> (voir <a href="/pathologies/inhibiteurs-de-la-pompe-a-protons-ipp" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">2ème ligne</td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2">Forme axiale : thérapie ciblée</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" colspan="2"> <ul> <li style="text-align: left;">Indication : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Absence de réponse ou réponse partielle aux <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> (2 <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> pendant ≥ 2 semaines chacun +/- traitements locaux), ET</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><abbr data-tooltip="Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score">ASDAS</abbr> ≥ 2 (<a href="/liens-utiles/calculateur-asdas" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) ou <abbr data-tooltip="Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index">BASDAI</abbr> ≥ 4 (<a href="/liens-utiles/calculateur-basdai" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>), ET</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Sacro-iliite radiographique ou présence d’une inflammation (↗ <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> ou signes inflammatoires à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>),</li> </ul> </li> <li style="text-align: left;">Choix : <ul> <li>Anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr> (actuellement 1ère intention), ou</li> <li>Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-17">IL17</abbr> (secukinumab, ixekizumab), ou</li> <li>JAKi (tofacitinib, upadacitinib),</li> </ul> </li> <li style="text-align: left;">Association à un csDMARD à visée immunomodulatrice non nécessaire (en particulier avec les anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr> 17 qui sont peu immunogènes),</li> <li style="text-align: left;">Privilégier les biosimilaires pour raisons médico-économiques (voir <a href="/liens-utiles/medicaments-biosimilaires" target="_blank" rel="noopener">liste</a>),</li> <li style="text-align: left;">Bilan préthérapeutique : voir fiche <a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">thérapies ciblées</a>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2">Forme périphérique avec arthrite(s) sans atteinte axiale</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" colspan="2">1ère intention : csDMARD (voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Indication</td> <td> Absence de réponse ou réponse partielle aux <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> (2 <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> pendant ≥ 2 semaines chacun +/- traitements locaux) ET <abbr data-tooltip="Nombre d'articulations gonflées">NAG</abbr> ≥ 3. </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Bilan préthérapeutique</td> <td>Voir fiche <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">csDMARD</a>.</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Méthotrexate (voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</td> <td> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">À privilégier si psoriasis associé (voir <a href="/pathologies/rhumatisme-psoriasique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">Hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a> dans la spondyloarthrite périphérique,</li> <li aria-level="1">Aux doses habituellement utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Autres (voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) </td> <td> Léflunomide ou sulfasalazine aux doses habituellement utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a> dans la spondyloarthrite périphérique). </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" colspan="2">2ème intention : thérapie ciblée</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" colspan="2"> <ul> <li style="text-align: left;">Indication : <ul> <li>Absence de réponse ou réponse partielle aux <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> (2 <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> pendant ≥ 2 semaines chacun +/- traitements locaux),± échec un csDMARD, ET</li> <li><abbr data-tooltip="Nombre d'articulations gonflées">NAG</abbr> ≥ 3 (nombre inférieur si coxite, arthrite réfractaire aux infiltrations, ou progression radiographique),</li> </ul> </li> <li style="text-align: left;">Choix : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr> ou anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr> 17 (secukinumab, ixekizumab) actuellement 1ère intention, ou</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr> 23 (guselkumab, risankizumab), ou</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-12">IL12</abbr>/23 (ustekinumab), ou</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">JAKi (tofacitinib ou upadacitinib),</li> </ul> </li> <li style="text-align: left;">En association ou non au csDMARD,</li> <li style="text-align: left;">Privilégier les biosimilaires pour raisons médico-économiques (voir <a href="/liens-utiles/medicaments-biosimilaires" target="_blank" rel="noopener">liste</a>),</li> <li style="text-align: left;">Bilan préthérapeutique : voir fiche <a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">thérapie ciblée</a>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Forme périphérique sans atteinte axiale et sans arthrite (enthésites et/ou dactylites isolées) : thérapie ciblée </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" colspan="2"> <ul> <li style="text-align: left;">Indication : <ul> <li style="text-align: left;">Absence de réponse ou réponse partielle aux <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> (2 <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> pendant ≥ 2 semaines chacun +/- traitements locaux), ET</li> <li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Échelle Visuelle Analogique">EVA</abbr> douleur ≥ 4/10, ET</li> <li style="text-align: left;">Signes objectifs d’inflammation (<abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> élevée, enthésite ou dactylite objectivée à l'imagerie),</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Choix préférentiel : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>, ou</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr> 17 (secukinumab, ixekizumab), ou</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr> 23 (guselkumab, risankizumab), ou</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr> 12/23 (ustekinumab), ou</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">JAKi (tofacitinib ou upadacitinib),</li> </ul> </li> <li style="text-align: left;">Privilégier les biosimilaires pour raisons médico-économiques (voir <a href="/liens-utiles/medicaments-biosimilaires" target="_blank" rel="noopener">liste</a>),</li> <li style="text-align: left;">Bilan préthérapeutique : voir fiche <a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">thérapie ciblée</a>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Indications selon la forme</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Arthrites associées aux <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr></td> <td> <ul> <li>Privilégier dans les thérapies ciblées : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr> (hors étanercept) en 1ère intention, en privilégiant l’infliximab ou l’adalimumab,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Autres traitements ayant l'<abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> (en cas d'échec des anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr> +/- du vedolizumab) : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Maladie de Crohn : upadacitinib et ustékinumab (anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr> 12/23),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><abbr data-tooltip="Rectocolite hémorragique">RCH</abbr> : upadacitinib, tofacitinib, filgotinib et ustékinumab (anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr> 12/23),</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Méthotrexate également efficace dans la maladie de Crohn.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Uvéites réfractaires, récidivantes</td> <td> <ul> <li>Privilégier dans les thérapies ciblées les anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr> (hors étanercept), en privilégiant l’infliximab ou l’adalimumab,</li> <li>Méthotrexate également efficace.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Psoriasis cutané sévère associé</td> <td> <ul> <li>Voir <a href="/pathologies/rhumatisme-psoriasique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li> <li>En cas de traitement par biothérapie, privilégier les molécules avec la plus grande efficacité sur l'atteinte cutanée : <ul> <li>Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr> 17 (secukinumab, ixekizumab) en cas d'atteinte axiale et/ou périphérique,</li> <li>Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr> 12/23 (ustekinumab) ou anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr> 23 (guselkumab, risankizumab) en cas d'atteinte périphérique,</li> </ul> </li> <li>Méthotrexate également efficace sur les atteintes cutanées.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table>   <table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Suivi</caption> <tbody> <tr> <th style="text-align: center;" colspan="3">Suivi</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3">Durée du traitement</td> </tr> <tr> <td style="text-align: left;" colspan="3"> <ul> <li>Traitement à vie,</li> <li>En cas de stabilité prolongée de la maladie, un allègement thérapeutique peut s'envisager (voir <a href="#refer3b">ci-après</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3">Activité de la maladie</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Clinico-biologique</td> <td colspan="2"> <ul> <li>Rythme : tous les 3 à 6 mois selon l'activité de la maladie,</li> <li>Observance du traitement,</li> <li>Activité de la maladie à chaque consultation : <ul> <li aria-level="2"><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> si élevée au diagnostic,</li> <li aria-level="2">Forme périphérique <ul> <li><abbr data-tooltip="Nombre d'articulations gonflées">NAG</abbr>,</li> <li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Disease Activity index for PSoriatic Arthritis">DAPSA</abbr> (rhumatisme psoriasique) : <ul> <li aria-level="2"><a spellcheck="false" href="/liens-utiles/calculateur-dapsa" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a> (attention <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> en mg/dL, en anglais),</li> <li aria-level="2">Interprétation : <ul> <li aria-level="2">Rémission si ≤ 4,</li> <li aria-level="2">Activité significative si ≥ 15,</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </li> <li aria-level="2">Forme axiale : <ul> <li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score">ASDAS</abbr>-<abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> (<a href="/liens-utiles/calculateur-asdas" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) ou <abbr data-tooltip="Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index">BASDAI</abbr> (<a href="/liens-utiles/calculateur-basdai" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li> <li aria-level="2">Métrologie (Schöber / ampliation thoracique…),</li> </ul> </li> </ul> </li> <li aria-level="1">Retentissement fonctionnel annuellement : <ul> <li aria-level="1">Score <abbr data-tooltip="Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index">BASFI</abbr> (<a href="/liens-utiles/score-basfi" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li> <li aria-level="1">Score <abbr data-tooltip="Health assessment questionnaire">HAQ</abbr> (<a href="/liens-utiles/indice-haq" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Patient Reported Outcomes (<abbr data-tooltip="Patient Reported Outcomes">PRO</abbr>) : douleur, fatigue,</li> <li aria-level="1">Retentissement social, psychologique et professionnel.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Radiologique (<a href="/ordonnances-types/spa---bilan-radiologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) </td> <td colspan="2"> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">En cas de forme évolutive (présence de syndesmophytes au diagnostic),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Rythme : tous les 2-3 ans,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Clichés : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Rachis cervical de profil,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Rachis lombaire de face et de profil,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Bassin de face,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Articulations douloureuses de face et de profil,</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3">Tolérance des traitements</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr></td> <td colspan="2"> <ul> <li aria-level="2">Risque cardio-vasculaire,</li> <li aria-level="2">Douleurs épigastriques,</li> <li aria-level="2">Manifestations cutanées,</li> <li aria-level="2">Biologie : <ul> <li aria-level="2">Rythme dépendant des facteurs de risque associés : sujets âgés, hypovolémie, maladie rénale ou hépatique chronique, insuffisance cardiaque,</li> <li aria-level="2">Contenu (<a href="/ordonnances-types/ains-au-long-cours---bilan-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <ul> <li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li> <li aria-level="2">Créatinine,</li> <li aria-level="2">Kaliémie (si diabète ou traitement hyperkaliémiant associé),</li> <li aria-level="2">Bilan hépatique.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">csDMARD</td> <td colspan="2">Voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Thérapies ciblées</td> <td colspan="2">Voir fiche <a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td> </tr> <tr> <td id="refer3b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3">Adaptation des thérapies ciblées</td> </tr> <tr> <td colspan="3"> <ul> <li>Réévaluation après au moins 12 semaines de traitement : <ul> <li>Objectif atteint (<abbr data-tooltip="Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index">BASDAI</abbr> ≤ 2 ou <abbr data-tooltip="Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score">ASDAS</abbr>-<abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> ≤ 1,3, ou diminution d’activité de 50%) : poursuite du traitement à l’identique,</li> <li>Objectif non atteint ou réponse insuffisante (<abbr data-tooltip="Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index">BASDAI</abbr> ≥ 4 ou <abbr data-tooltip="Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score">ASDAS</abbr>-<abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> ≥ 2,1) : <ul> <li>Éliminer : <ul> <li>Un défaut d'observance,</li> <li>Un diagnostic différentiel (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>),</li> <li>Une pathologie associée à la SpA : pathologie mécanique, syndrome fibromyalgique (voir <a href="/pathologies/syndrome-fibromyalgique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> </ul> </li> <li>En l'absence de ces causes d'échec : changer de classe de thérapie ciblée,</li> </ul> </li> <li>Réponse partielle (<abbr data-tooltip="Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index">BASDAI</abbr> = 3 ou 1,3<<abbr data-tooltip="Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score">ASDAS</abbr>-<abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> <2,1) : discuter une augmentation de posologie ou une réduction de la durée des intervalles entre les doses,</li> </ul> </li> <li>Échappement secondaire : essayer une autre thérapie ciblée de même classe ou changer de classe,</li> <li>Rémission prolongée (>6 mois) : allongement prudent progressif de la durée des intervalles entre les doses, ou réduction de posologie.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table>     <table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Formes spécifiques</caption> <tbody> <tr> <th style="text-align: center;" colspan="2">Formes spécifiques</th> </tr> <tr> <td> Arthrites réactionnelles (ex-syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter) </td> <td> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Arthropathie inflammatoire «réactionnelle » à un processus infectieux : digestif le plus souvent, ou <abbr data-tooltip="Infections Sexuellement Transmissibles">IST</abbr> (voir <a href="/pathologies/uretrite-cervicite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Germes responsables : Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium, Chlamydia, Mycoplasma,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Clinique : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Apparition des signes 3 semaines - 1 mois après l’épisode infectieux,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Triade historique : Arthrite-Urétrite-Conjonctivite,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Autres manifestations possibles (inflammatoires) : enthésite, kératodermie blennorragique, balanite circinée, hyperkératose sous-unguéale…</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Biologie : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Liquide articulaire inflammatoire (parfois >100 000 éléments), stérile,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> pouvant être très élevée (<abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> > 100 mg/L),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Bilan étiologique : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Recherche d'une <abbr data-tooltip="Infections Sexuellement Transmissibles">IST</abbr> (voir <a href="/pathologies/uretrite-cervicite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Recherche du germe le plus souvent inutile en cas d'épisode digestif responsable, l'épisode étant généralement résolu lors de l'apparition de l'arthrite réactionnelle,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Traitement : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"> <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr>,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Traitement associé de l’<abbr data-tooltip="Infections Sexuellement Transmissibles">IST</abbr> le cas échéant,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Infection digestive résolue au moment de l'arthrite réactionnelle, traitement non nécessaire,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Évolution : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Épisode unique (durée < 4 mois), ou</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Récidive, ou</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Passage à une forme chronique : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">10 à 20 % des cas,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Facteurs de risque : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><abbr data-tooltip="Human Leukocyte Antigen">HLA</abbr> B27+, </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><abbr data-tooltip="Infections Sexuellement Transmissibles">IST</abbr>,</li> </ul> </li> <li>Traitement identique à celui des SpA (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>).</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td id="refer4c" style="text-align: center;"><abbr data-tooltip="Syndrome Acné Pustulose Hyperostose Ostéite">SAPHO</abbr></td> <td> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteintes (Synovite, Acné, Pustulose, Hyperostose, Ostéite*) : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Osseuses et articulaires : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Paroi thoracique antérieure (sterno-claviculaire, chondro-sternale, manubrio-sternale),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Rachis, </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Bassin (dont la symphyse pubienne), </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Os long (plus rarement les os plats),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte possible de la mandibule,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Acné sévère (fulminans ou conglobata),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Pustulose palmo-plantaire ou psoriasis pustuleux,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">+/- <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>, ou hidrosadénite,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Biologie : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Non lié au HLA-B27,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Syndrome inflammatoire présent lors des crises dans plus de la moitié des cas,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Anomalies radiologiques : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Signes osseux et articulaires (aucun n'est systématique) : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Ostéolyse,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Ostéosclérose avec hyperostose secondaire, </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">&OElig;dème de la moelle osseuse avec inflammation endostéo-périostée et synovite adjacente,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Particularités selon la localisation : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Sacro-iliaque : sacro-iliite souvent unilatérale avec ostéite du sacrum importante,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rachis : &oelig;dème du corps vertébral plus étendu que dans les SpA axiale,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Traitement : <ul> <li>Kinésithérapie (primordiale),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Traitements médicamenteux : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">1ère ligne : <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr>,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">2ème ligne : csDMARD +/- anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr> (dans les cas résistants),</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Certaines équipes réalisent des perfusions de bisphosphonates dans les formes avec ostéolyse (sans efficacité prouvée).</li> </ul> </li> </ul> * Atteinte osseuse s’apparentant à l'ostéomyélite chronique multifocale récidivante de l’enfant (<abbr data-tooltip="Ostéomyélite Multifocale Chronique Récidivante de l’enfant">OMCR</abbr>). </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Rhumatisme psoriasique</td> <td>Voir <a href="/pathologies/rhumatisme-psoriasique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td> </tr> <tr> <td id="refer4b" style="text-align: center;"><abbr data-tooltip="Loss Of Protective Sensation">LOPS</abbr> syndrome</td> <td> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Terrain : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Prédominance masculine,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Âge > 50 ans,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Antécédents familiaux de SpA,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Clinique : <ul> <li>Signes généraux importants : altération de l’état général +/- fièvre,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Oligoarthrite : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Prédominant aux membres inférieurs,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">+/- Tableau de pseudo-<abbr data-tooltip="Pseudopolyarthrite rhizomélique">PPR</abbr> avec cervicalgie et douleur de la ceinture scapulaire, ou tableau de pseudo-<abbr data-tooltip="Syndrome Douloureux Régional Complexe">SDRC</abbr> en phase chaude avec &oelig;dème douloureux chaud et distal d'un pied et de la cheville,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">&OElig;dèmes asymétriques des membres inférieurs prenant le godet,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Biologie : <ul> <li>Syndrome inflammatoire important,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Liquide articulaire peu inflammatoire,</li> <li>Recherche du <abbr data-tooltip="Human Leukocyte Antigen">HLA</abbr>-B27 pouvant être utile au diagnostic,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Imagerie : signes radiologiques de SpA (voir <a href="#refer1c">tableau 1</a>),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Traitement : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Peu corticosensible,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> moins efficaces que chez les sujets jeunes,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Évolution sur plusieurs années.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table>

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Auteur(s)

Dr. Claire-Sophie Coste - DES Rhumatologie

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Suspicion de SpA ou de rhumatisme psoriasique - HLA B27

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SpA - EFR (forme évoluée avec ankylose)

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SpA - AINS - Tunisie

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SpA périphérique ou rhumatisme psoriasique - Infiltration articulaire - Hexacétonide de triamcinolone

SpA périphérique ou rhumatisme psoriasique - Infiltration péri-tendineuse et des gaines ténosynoviales - β-méthasone

SpA - Bilan radiologique de suivi

Thérapies ciblées - Bilan préthérapeutique commun - Biologie

Thérapies ciblées - Bilan préthérapeutique commun - Radio de thorax

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JAKi - Bilan préthérapeutique- Biologie

Infiltration - Bilan préthérapeutique

Thérapie ciblée - Injection SC - IDE

Traitement immunosuppresseur - Vaccination initiale

Traitement immunosuppresseur - Vaccination initiale (sauf VZV et HPV)

Traitement immunosuppresseur - Injection des vaccins par médecin ou IDE ou pharmacien

Vaccination annuelle contre la grippe et le COVID

Vaccin dTcaP

Vaccination contre le pneumocoque - Adulte - PREVENAR 20

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Durée d'interruption des traitements immunosuppresseurs chez l'adulte en cas d'injection d'un vaccin vivant atténué

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