Spondyloarthrites

Le groupe des spondyloarthrites (SpA) (ex-spondylarthropathies) inclut :

• La spondyloarthrite ankylosante = spondylarthrite axiale avec sacro-iliite radiographique,
• Le rhumatisme psoriasique (voir fiche),
• Les arthrites réactionnelles (voir tableau 4),
• Les arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires,
• Les formes juvéniles ou tardives de SpA (voir tableau 4),
• Les SpA indifférenciées,
• +/- Le SAPHO (voir tableau 4).

Critères de classification ASAS (âge de début < 45 ans) :

• SpA axiale,
• SpA périphérique,

Ces critères sont souvent utilisés comme aide au diagnostic, bien qu'il s'agisse de critères de classification destinés à la recherche et non de critères diagnostiques.

• Adulte jeune (< 35-45 ans), formes juvéniles et plus tardives (voir LOPS) également possibles,
• Agrégation de cas familiaux (manifestations articulaires et extra-articulaires du spectre des spondyloarthrites).

Signes articulaires

• Douleur d'horaire inflammatoire : réveils nocturnes, dérouillage matinal ≥ 30 minutes,
• Syndrome pelvi-rachidien/axial :
  • Dorso-lombalgies avec raideur axiale objectivée : Schober < 10+4 cm, ampliation thoracique < +5 cm,
  • Pygalgies :
    • Unilatérales, bilatérales ou à bascule,
    • Douleurs déclenchées par ≥ 3 manœuvres de cisaillement (vidéo, manœuvres devant être maintenues > 20 secondes), parmi :
      • Test de distraction des ailes iliaques,
      • Thigh thrust test (ou test de poussée sur la cuisse),
      • Test de Gaenslen,
      • Test de compression (en décubitus latéral),
      • Sacral thrust test (ou manœuvre du trépied, en décubitus ventral),
• Syndrome enthésitique périphérique :
  • Enthésite :
    
    • Douleur réveillée par la pression et la mise en tension de l'enthèse,
    • +/- Tuméfaction locale,
    • Atteintes préférentielles :
      • Membres inférieurs : atteinte calcanéenne inférieure ou postérieure avec talalgie, atteinte patellaire,
      • Paroi thoracique antérieure : sternoclaviculaire, manubriosternale, voire chondrosternale,
      • Une atteinte bilatérale ou à bascule est évocatrice du diagnostic de SpA,
  • Dactylite avec parfois orteil en saucisse pauci-symptomatique,
• Syndrome articulaire périphérique :
  • Arthrites des grosses et moyennes articulations :
    
    • Atteinte oligoarticulaire,
    • Atteinte asymétrique, prédominant aux membres inférieurs : genou, cheville, articulation coxo-fémorale,
  • Atteinte des IPD, dactylite.

• Uvéite antérieure aiguë non granulomateuse,
• Hidradénite suppurée (Maladie de Verneuil, voir fiche),
• Psoriasis (voir fiche),
• Maladie de Crohn (et manifestations extra-digestives de la maladie de Crohn), rectocolite hémorragique,
• Autres :
  • Signes d'infection urogénitale (urétrite, cervicite), ou digestive,
  • Pustulose palmo-plantaire/kératodermie,
  • Acné sévère du SAPHO

• Syndrome inflammatoire inconstant et modéré (ordonnance), sauf en cas de MICI associée ou d'arthrite réactionnelle où il peut être plus important,
• Recherche de l'allèle HLA-B27 (ordonnance) :
  • Plus fréquemment retrouvé dans les formes axiales,
  • Présent ou absent, il ne signe ni ne réfute le diagnostic,
  • À ne réaliser qu’en cas de doute diagnostique, +/- à visée pronostique dans les arthrites réactionnelles,
  • Feuille de consentement génétique.

Radiographies standards
(ordonnance)

• Systématiques,
• Clichés :
  • Rachis thoraco-lombaire face et profil,
  • Bassin de face,
  • Rachis cervical : profil, profil en flexion, profil en extension, face bouche ouverte,
  • Articulations douloureuses,
  • Thorax (préthérapeutique),
• Peuvent être normales,
• Signes évocateurs de SpA :
  • Érosion des coins vertébraux/mise au carré des vertèbres,
  • Syndesmophytes,
  • Atteinte structurale de sacro-iliite (classification de Forestier),
  • Coxite,
  • Enthésopathie : irrégularités osseuses, érosions, enthésophytes (moins spécifique).

IRM
(ordonnance)

• En 2^ème intention, en l’absence de sacro-iliite sur les radiographies,
• Clichés :
  • Rachis dorso-lombaire,
  • Sacro-iliaques,
• Signes évocateurs :
  • Hypersignaux STIR du corps des articulations sacro-iliaques,
  • Atteinte structurale érosive en T1 des sacro-iliaques,
  • Hypersignaux STIR enthésitiques des coins vertébraux (spondylites de Romanus) ou de l'anneau fibreux du disque (discite d'Anderson),
  • Enthésite interépineuse,
  • Arthrite costo-vertébrale ou zygapophysaire,
• Importance de l'œdème osseux pour les enthésites périphériques, les différenciant des enthésopathies mécaniques.

• Échographie ostéo-articulaire avec doppler puissance :
  • Recherche d’enthésite périphérique (l'hyperhémie au plus proche de la zone d’insertion osseuse n'est pas spécifique),
  • Utilisée en pratique mais non validée,
• Scanner des sacro-iliaques :
  • En cas de doute à l’IRM,
  • Recherche d’une atteinte structurale (érosions, condensations à bords flous),
• Scintigraphie osseuse au ^99mTc :
  • Parfois utile dans le SAPHO,
  • N'est plus utilisé dans les SpA compte tenu de sa faible spécificité.

• Ponction articulaire :
  • Si épanchement articulaire périphérique présent,
  • Liquide inflammatoire (> 2 000 leucocytes/mL), stérile, sans cristaux,
• ECG : recherche de trouble du rythme ou de la conduction,
• Épreuves Fonctionnelles Respiratoires (ordonnance) en cas de forme évoluée ankylosée : recherche d’un syndrome restrictif.

• Ankylose du rachis avec formation de syndesmophytes et risque de :
  • Déformation en cyphose globale, avec perte du regard horizontal et attitude vicieuse en flessum des hanches,
  • Insuffisance respiratoire restrictive (atteinte costo-vertébrale),
  • Fractures vertébrales :
    • Transdiscales, corporéales, de syndesmophytes,
    • À risque de compression neurologique,
• Destruction coxo-fémorale sur coxite,
• Synéchie et glaucome chronique avec risque de cécité sur uvéite à répétition,
• Dilatation du cul-de-sac dural responsable de troubles neurologiques sensitivomoteurs aux membres inférieurs et de troubles génito-sphinctériens,
• Complications systémiques :
  • Cardiaque : insuffisance aortique, bloc auriculo-ventriculaire, trouble du rythme,
  • Pulmonaire : dysplasie bulleuse kystique des apex, fibrose pulmonaire,
  • Amylose AA,
  • Ostéoporose,
  • Pathologies cardio-vasculaires (AVC, IDM).

• Coxite,
• Début précoce (avant 16 ans),
• Dactylite,
• Importance du syndrome inflammatoire,
• Résistance aux AINS,
• Tabagisme actif,
• Présence de syndesmophytes au diagnostic.

• Infections : pyogènes, tuberculose, Brucellose, maladie de Whipple...,
• Arthropathie microcristalline,
• Fièvre méditerranéenne familiale,
• Sarcoïdose,
• Maladie de Behçet,
• Polychondrite atrophiante,
• Lupus érythémateux systémique,
• Syndrome PAPA (Pyogenic Arthritis Pyoderma gangrenosum and Acne), syndrome PASS (Pyoderma gangrenosum, Acne, Ankylosis Spondylitis and suppurative hidradenitis), maladie de Kawasaki de l’adulte,
• +/- Rhumatisme du pityriasis rubra pilaire…

• Ostéose iliaque primitive,
• Arthrose des sacro-iliaques (sujet sportif ou obèse, post-partum),
• Sacro-iliaque accessoire ou autre variante de la normale, syndrome de Bertolotti (voir fiche)...
• Hyperostose vertébrale engainante (maladie de Forestier),
• Atteinte secondaire à une hyperparathyroïdie (résorption sous-chondrale donnant un aspect de pseudo-élargissement),
• Fibrodysplasie ossifiante progressive, hypophosphatémie lié a l’X (atteinte ankylosante),
• Rétinoïdes (œdème des sacro-iliaques résolutif à l'arrêt du traitement).

• La prise en charge est adaptée au phénotype articulaire et extra-articulaire de la maladie,
• Une thérapie ciblée n’est pas indiquée (sauf exception) en l’absence d’atteinte structurale des articulations sacro-iliaques, d’inflammation biologique, ou de signes inflammatoires à l’IRM,
• Objectif : rémission, ou faible niveau d'activité de la maladie par défaut,
• En cas d’inefficacité d’une thérapie ciblée, avant de changer de thérapie ciblée il convient d'éliminer :
  • Un défaut d'observance,
  • Un diagnostic différentiel (voir tableau 1),
  • Une pathologie associée à la SpA : pathologie mécanique, syndrome fibromyalgique (voir fiche).

• Version imprimable,
• Éducation thérapeutique,
• Règles hygiéno-diététiques :
  
  • Régime équilibré (régime de type méditerranéen classiquement recommandé),
  • Activité physique régulière (quelle qu'elle soit), efficace sur la douleur et la fatigue, voir fiche d'aide à la prescription de l'activité physique adaptée.

• Sevrage tabagique indispensable (voir fiche) : facteur de mauvais pronostic (progression radiologique, moindre réponse au traitement), risque respiratoire et cardiovasculaire,
• Syndrome métabolique,
• Recherche et prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire : surrisque induit par la SpA ainsi que par les AINS,
• Dépression, anxiété (échelle HAD),
• Dépistage de l’ostéoporose (voir fiche).

Voir fiches :

• csDMARD,
• Thérapies ciblées.

• Systématique,
• Réduit le risque d'ankylose en mauvaise position,
• Rééducation supervisée :
  • Autograndissement (extension rachidienne),
  • Postures anti-cyphose,
  • Mobilisation des hanches en extension,
  • Rééducation respiratoire (travail de l’amplitude respiratoire),
  • Exercices d’auto-rééducation.

• Maladie chronique : SpA sévère ou grave (chronique justifiant un traitement de fond ou avec handicap lourd si traitement de fond non possible),
• Recherche et prise en charge d'un handicap éventuel,
• Recherche et prise en charge du retentissement professionnel avec adaptation du poste de travail si nécessaire (avis médecine du travail),
• Recherche et prise en charge du retentissement psychosocial.

• En complément des AINS,
• Facilitent la rééducation.

• Infiltration de corticoïdes (voir fiche) :
  • Indications : inflammation mono ou oligo-articulaire (arthrite, enthésite, ténosynovite, +/- sacro-iliite) rebelle au traitement systémique,
  • Préparation de la peau en cas de dermatose localisée,
  • Privilégier les formes retards, par exemple :
    • Hexacétonide de triamcinolone pour les articulations (ordonnance ),
    • β-méthasone pour les enthèses ou les gaines ténosynoviales (ordonnance),
    • Ordonnance bilan pré-infiltration,
• +/- Physiothérapie, ergothérapie, podologie, technique d'appareillage :
  • Afin d’améliorer la douleur et la fonction pour les formes déjà évoluées et déformées,
  • En complément d'un bon contrôle d’activité de la maladie par les traitements systémiques.

Rares indications :

• En urgence si fracture rachidienne avec critère de gravité neurologique,
• Remplacement prothétique articulaire sur destruction articulaire avancée (coxite),
• Libération articulaire (articulation temporomandibulaire ankylosée),
• +/- Ostéotomie rachidienne de correction des cyphoses dorsales majeures (perte du regard horizontal, troubles de déglutition).

• Indication : toutes les formes axiales ou périphériques, à éviter si MICI associée.
• Intérêts :
  • Traitement symptomatique,
  • Ralentissement de l’évolution de la maladie,
  • Diagnostic : une efficacité rapide sur les symptômes et une réapparition de ceux-ci dans un délai de 48h suivant l'arrêt des AINS confortent le diagnostic de SpA,
• Choix :
  • Les propioniques (naproxène, ibuprofène, kétoprofène...) et les indoliques (indométacine) sont considérés comme plus efficaces,
  • Le diclofénac ne doit pas être prescrit au long cours,
• Modalités :
  • À poursuivre tant que la balance bénéfice/risque est favorable,
  • À prendre de préférence le soir en privilégiant les formes LP,
  • Prise minimale sur 2 semaines avant de conclure à un échec et au changement d’AINS,
  • Essai de 2 AINS avant de conclure à leur échec,
  • +/- IPP (voir fiche).

• Indication :
  • Absence de réponse ou réponse partielle aux AINS (2 AINS pendant ≥ 2 semaines chacun +/- traitements locaux), ET
  • ASDAS ≥ 2 (calculateur) ou BASDAI ≥ 4 (calculateur), ET
  • Sacro-iliite radiographique ou présence d’une inflammation (↗ CRP ou signes inflammatoires à l'IRM),
• Choix :
  • Anti-TNF (actuellement 1^ère intention), ou
  • Anti-IL17 (secukinumab, ixekizumab), ou
  • JAKi (tofacitinib, upadacitinib),
• Association à un csDMARD à visée immunomodulatrice non nécessaire (en particulier avec les anti-IL 17 qui sont peu immunogènes),
• Privilégier les biosimilaires pour raisons médico-économiques (voir liste),
• Bilan préthérapeutique : voir fiche thérapies ciblées.

Absence de réponse ou réponse partielle aux AINS (2 AINS pendant ≥ 2 semaines chacun +/- traitements locaux) ET NAG ≥ 3.

• À privilégier si psoriasis associé (voir fiche),
• Hors AMM dans la spondyloarthrite périphérique,
• Aux doses habituellement utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde.

Léflunomide ou sulfasalazine aux doses habituellement utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde (hors AMM dans la spondyloarthrite périphérique).

• Indication :
  • Absence de réponse ou réponse partielle aux AINS (2 AINS pendant ≥ 2 semaines chacun +/- traitements locaux),± échec un csDMARD, ET
  • NAG ≥ 3 (nombre inférieur si coxite, arthrite réfractaire aux infiltrations, ou progression radiographique),
• Choix :
  • Anti-TNF ou anti-IL 17 (secukinumab, ixekizumab) actuellement 1^ère intention, ou
  • Anti-IL 23 (guselkumab, risankizumab), ou
  • Anti-IL12/23 (ustekinumab), ou
  • JAKi (tofacitinib ou upadacitinib),
• En association ou non au csDMARD,
• Privilégier les biosimilaires pour raisons médico-économiques (voir liste),
• Bilan préthérapeutique : voir fiche thérapie ciblée.

• Indication :
  • Absence de réponse ou réponse partielle aux AINS (2 AINS pendant ≥ 2 semaines chacun +/- traitements locaux), ET
  • EVA douleur ≥ 4/10, ET
  • Signes objectifs d’inflammation (CRP élevée, enthésite ou dactylite objectivée à l'imagerie),
• Choix préférentiel :
  • Anti-TNF, ou
  • Anti-IL 17 (secukinumab, ixekizumab), ou
  • Anti-IL 23 (guselkumab, risankizumab), ou
  • Anti-IL 12/23 (ustekinumab), ou
  • JAKi (tofacitinib ou upadacitinib),
• Privilégier les biosimilaires pour raisons médico-économiques (voir liste),
• Bilan préthérapeutique : voir fiche thérapie ciblée.

• Privilégier dans les thérapies ciblées :
  • Anti-TNF (hors étanercept) en 1^ère intention, en privilégiant l’infliximab ou l’adalimumab,
  • Autres traitements ayant l'AMM (en cas d'échec des anti-TNF +/- du vedolizumab) :
    • Maladie de Crohn : upadacitinib et ustékinumab (anti-IL 12/23),
    • RCH : upadacitinib, tofacitinib, filgotinib et ustékinumab (anti-IL 12/23),
• Méthotrexate également efficace dans la maladie de Crohn.

• Privilégier dans les thérapies ciblées les anti-TNF (hors étanercept), en privilégiant l’infliximab ou l’adalimumab,
• Méthotrexate également efficace.

• Voir fiche,
• En cas de traitement par biothérapie, privilégier les molécules avec la plus grande efficacité sur l'atteinte cutanée :
  • Anti-IL 17 (secukinumab, ixekizumab) en cas d'atteinte axiale et/ou périphérique,
  • Anti-IL 12/23 (ustekinumab) ou anti-IL 23 (guselkumab, risankizumab) en cas d'atteinte périphérique,
• Méthotrexate également efficace sur les atteintes cutanées.

• Traitement à vie,
• En cas de stabilité prolongée de la maladie, un allègement thérapeutique peut s'envisager (voir ci-après).

• Rythme : tous les 3 à 6 mois selon l'activité de la maladie,
• Observance du traitement,
• Activité de la maladie à chaque consultation :
  
  • CRP si élevée au diagnostic,
  • Forme périphérique
    • NAG,
    • DAPSA (rhumatisme psoriasique) :
      • Calculateur (attention CRP en mg/dL, en anglais),
      • Interprétation :
        • Rémission si ≤ 4,
        • Activité significative si ≥ 15,
  • Forme axiale :
    • ASDAS-CRP (calculateur) ou BASDAI (calculateur),
    • Métrologie (Schöber / ampliation thoracique…),
• Retentissement fonctionnel annuellement :
  • Score BASFI (lien),
  • Score HAQ (lien),
• Patient Reported Outcomes (PRO) : douleur, fatigue,
• Retentissement social, psychologique et professionnel.

• En cas de forme évolutive (présence de syndesmophytes au diagnostic),
• Rythme : tous les 2-3 ans,
• Clichés :
  • Rachis cervical de profil,
  • Rachis lombaire de face et de profil,
  • Bassin de face,
  • Articulations douloureuses de face et de profil,

• Risque cardio-vasculaire,
• Douleurs épigastriques,
• Manifestations cutanées,
• Biologie :
  • Rythme dépendant des facteurs de risque associés : sujets âgés, hypovolémie, maladie rénale ou hépatique chronique, insuffisance cardiaque,
  • Contenu (ordonnance) :
    • NFS,
    • Créatinine,
    • Kaliémie (si diabète ou traitement hyperkaliémiant associé),
    • Bilan hépatique.

• Réévaluation après au moins 12 semaines de traitement :
  • Objectif atteint (BASDAI ≤ 2 ou ASDAS-CRP ≤ 1,3, ou diminution d’activité de 50%) : poursuite du traitement à l’identique,
  • Objectif non atteint ou réponse insuffisante (BASDAI ≥ 4 ou ASDAS-CRP ≥ 2,1) :
    
    • Éliminer :
      • Un défaut d'observance,
      • Un diagnostic différentiel (voir tableau 1),
      • Une pathologie associée à la SpA : pathologie mécanique, syndrome fibromyalgique (voir fiche),
    • En l'absence de ces causes d'échec : changer de classe de thérapie ciblée,
  • Réponse partielle (BASDAI = 3 ou 1,3<ASDAS-CRP <2,1) : discuter une augmentation de posologie ou une réduction de la durée des intervalles entre les doses,
• Échappement secondaire : essayer une autre thérapie ciblée de même classe ou changer de classe,
• Rémission prolongée (>6 mois) : allongement prudent progressif de la durée des intervalles entre les doses, ou réduction de posologie.

Arthrites réactionnelles
(ex-syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter)

• Arthropathie inflammatoire «réactionnelle » à un processus infectieux : digestif le plus souvent, ou IST (voir fiche),
• Germes responsables : Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium, Chlamydia, Mycoplasma,
• Clinique :
  • Apparition des signes 3 semaines - 1 mois après l’épisode infectieux,
  • Triade historique : Arthrite-Urétrite-Conjonctivite,
  • Autres manifestations possibles (inflammatoires) : enthésite, kératodermie blennorragique, balanite circinée, hyperkératose sous-unguéale…
• Biologie :
  • Liquide articulaire inflammatoire (parfois >100 000 éléments), stérile,
  • CRP pouvant être très élevée (CRP > 100 mg/L),
  • Bilan étiologique :
    • Recherche d'une IST (voir fiche),
    • Recherche du germe le plus souvent inutile en cas d'épisode digestif responsable, l'épisode étant généralement résolu lors de l'apparition de l'arthrite réactionnelle,
• Traitement :
  • AINS,
  • Traitement associé de l’IST le cas échéant,
  • Infection digestive résolue au moment de l'arthrite réactionnelle, traitement non nécessaire,
• Évolution :
  • Épisode unique (durée < 4 mois), ou
  • Récidive, ou
  • Passage à une forme chronique :
    • 10 à 20 % des cas,
    • Facteurs de risque :
      • HLA B27+,
      • IST,
    • Traitement identique à celui des SpA (voir tableau 2).

• Atteintes (Synovite, Acné, Pustulose, Hyperostose, Ostéite*) :
  • Osseuses et articulaires :
    • Paroi thoracique antérieure (sterno-claviculaire, chondro-sternale, manubrio-sternale),
    • Rachis,
    • Bassin (dont la symphyse pubienne),
    • Os long (plus rarement les os plats),
    • Atteinte possible de la mandibule,
  • Acné sévère (fulminans ou conglobata),
  • Pustulose palmo-plantaire ou psoriasis pustuleux,
  • +/- MICI, ou hidrosadénite,
• Biologie :
  • Non lié au HLA-B27,
  • Syndrome inflammatoire présent lors des crises dans plus de la moitié des cas,
• Anomalies radiologiques :
  • Signes osseux et articulaires (aucun n'est systématique) :
    • Ostéolyse,
    • Ostéosclérose avec hyperostose secondaire,
    • Œdème de la moelle osseuse avec inflammation endostéo-périostée et synovite adjacente,
  • Particularités selon la localisation :
    • Sacro-iliaque : sacro-iliite souvent unilatérale avec ostéite du sacrum importante,
    • Rachis : œdème du corps vertébral plus étendu que dans les SpA axiale,
• Traitement :
  • Kinésithérapie (primordiale),
  • Traitements médicamenteux :
    • 1^ère ligne : AINS,
    • 2^ème ligne : csDMARD +/- anti-TNF (dans les cas résistants),
  • Certaines équipes réalisent des perfusions de bisphosphonates dans les formes avec ostéolyse (sans efficacité prouvée).

* Atteinte osseuse s’apparentant à l'ostéomyélite chronique multifocale récidivante de l’enfant (OMCR).

• Terrain :
  • Prédominance masculine,
  • Âge > 50 ans,
  • Antécédents familiaux de SpA,
• Clinique :
  • Signes généraux importants : altération de l’état général +/- fièvre,
  • Oligoarthrite :
    • Prédominant aux membres inférieurs,
    • +/- Tableau de pseudo-PPR avec cervicalgie et douleur de la ceinture scapulaire, ou tableau de pseudo-SDRC en phase chaude avec œdème douloureux chaud et distal d'un pied et de la cheville,
  • Œdèmes asymétriques des membres inférieurs prenant le godet,
• Biologie :
  • Syndrome inflammatoire important,
  • Liquide articulaire peu inflammatoire,
  • Recherche du HLA-B27 pouvant être utile au diagnostic,
• Imagerie : signes radiologiques de SpA (voir tableau 1),
• Traitement :
  • Peu corticosensible,
  • AINS moins efficaces que chez les sujets jeunes,
• Évolution sur plusieurs années.