Syndrome fibromyalgique

Patient

Adulte et Enfant

Adulte

Enfant

Mise à jour

May

2024

Fiche disponible dans

Médecine générale

Module Soins palliatifs

Module Rhumatologie

Module UDR

Sommaire

<table cellpadding="5"><tbody><tr><td><a href="#refer1">Diagnostic<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#refer2">Prise en charge<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#redac_and_ref">Sources et recommandations<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a></td></tr></tbody></table>

<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Généralités</td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li aria-level="1">Le syndrome fibromyalgique (ou “fibromyalgie”) est une pathologie chronique dont l’hypothèse physiopathologique principale est une origine dysfonctionnelle avec phénomène de sensibilisation centrale à la douleur,</li><li aria-level="1">Il répond au modèle bio-psycho-social et peut s’intégrer dans un trouble à symptomatologie somatique (ex-”trouble somatoforme”, voir <a href="/pathologies/troubles-somatoformes" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Maladie fréquente (presque 2% de la population), dont le diagnostic peut être réalisé par le médecin généraliste ou un médecin spécialiste,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Le diagnostic ne se limite pas aux points fibromyalgiques décrits historiquement (actuellement remplacés par les <a href="/liens-utiles/criteres-diagnostiques-de-fibromyalgie" target="_blank" rel="noopener">zones douloureuses</a>),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">La fibromyalgie n’est plus considérée comme un diagnostic d’élimination et il faut limiter les examens complémentaires en l’absence de signe objectif clinique et de systématisation neurologique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">La plupart des fibromyalgies ne relèvent pas d’une prise en charge en centre d’évaluation et de traitement de la douleur.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Clinique</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Terrain</td><td><ul><li>Prédominance féminine (8-9 personnes pour 10),</li><li>Âge moyen (souvent entre 30 et 55 ans),</li><li>Association possible à un rhumatisme inflammatoire chronique (notamment spondyloarthrite) ou une connectivite,</li><li>Facteurs prédisposants et d’entretien :<ul><li>Faible flexibilité émotionnelle, comportementale et cognitive,</li><li aria-level="1">Traumatisme physique ou psychique :<ul><li aria-level="1">Antécédent de traumatisme physique ou psychique dans l’enfance (retrouvé dans environ ⅓ des cas),</li><li aria-level="1">Traumatisme ou stress émotionnel récent,</li><li aria-level="1">+/- État de stress post-traumatique,</li></ul></li><li aria-level="1">Antécédent familial de fibromyalgie,</li><li aria-level="1">Trouble bipolaire,</li><li aria-level="1">Abus de substance,</li><li aria-level="1">Facteurs émotionnels et affectifs à rechercher systématiquement :<ul><li aria-level="2">Alexithymie (difficultés à ressentir des émotions et à les exprimer),</li><li aria-level="2">Symptômes anxieux ou dépressifs (<a href="/liens-utiles/echelle-had" target="_blank" rel="noopener">échelle <abbr data-tooltip="Hospital Anxiety and Depression scale">HAD</abbr></a>),</li><li aria-level="2">Authentique trouble anxieux (voir <a href="/pathologies/troubles-anxieux" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : attaque de panique, trouble panique, trouble obsessionnel compulsif,</li></ul></li><li aria-level="1">Facteurs comportementaux :<ul><li aria-level="2">Algophobie, kinésiophobie,</li><li aria-level="2">Coping passif (ou évitement),</li><li aria-level="2">Hyperactivité voire ergomanie (workaholisme),</li><li aria-level="2">Réponse réactionnelle sans stratégie d’anticipation (comportement impulsif),</li><li aria-level="2">Réactions de stress,</li></ul></li><li aria-level="1">Facteurs cognitifs :<ul><li aria-level="2">Fausses croyances et inférence arbitraire (conclusions hâtives et négatives sans preuve),</li><li aria-level="2">Catastrophisme,</li><li aria-level="2">Abstraction sélective (focalisation sur un détail sorti de son contexte alors que le reste est ignoré),</li><li aria-level="2">Personnalisation (s'attribue indûment la cause d'événement extérieur) et culpabilisation…</li></ul></li><li aria-level="1">Facteurs sociaux :<ul><li aria-level="2">Demande de reconnaissance excessive,</li><li aria-level="2">Demande d’invalidité…</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Interrogatoire</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Douleur chronique(> 3 mois) : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Localisation :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Articulaire et/ou tendineuse et/ou musculaire,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Prédominance axiale : épaules, région cervicale, interscapulaire, lombaire, péritrochantérienne (<a href="/liens-utiles/criteres-diagnostiques-de-fibromyalgie" target="_blank" rel="noopener">zones douloureuses</a>),</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Caractéristiques :<ul><li>Rythme mécanique mais douleur parfois maximale au réveil avec impression de raideur persistant au cours la journée,</li><li aria-level="2">+/- Composante neuropathique possible</li><li aria-level="2">+/- Hyperalgésie voir allodynie,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Évolution :<ul><li>Souvent localisée initialement (parfois hémicorporelle) puis s’étendant de façon diffuse “mal partout”,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Migratrice,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Persistante mais variant en intensité et dans le temps,</li><li>Aggravée par les efforts, le froid, l’humidité, les émotions, le maintien d'une posture et le manque de sommeil,</li><li>+/- Calmée temporairement par la chaleur,</li></ul></li><li><a href="/liens-utiles/questionnaire-concis-de-la-douleur" target="_blank" rel="noopener">Questionnaire <abbr data-tooltip="Questionnaire concis de la douleur">QCD</abbr></a> pouvant aider à caractériser la douleur et son retentissement,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Impression de gonflement articulaire (s’appuyer d’éventuelles photographies afin d’éliminer un authentique gonflement articulaire),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Symptomatologie associée (pouvant différer d’un patient à l’autre et être évolutive dans le temps) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Asthénie voire syndrome de fatigue chronique :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Avec fatigabilité à l’effort,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Souvent très intense le matin,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Pouvant être très invalidante,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Trouble du sommeil :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Difficultés d’endormissement,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Réveils nocturnes,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Impression d'un sommeil superficiel, fragmenté et non réparateur,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Impression de spasmes (non objectivés) ou crampes musculaires possibles, parfois intolérance au froid ou au chaud,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Caractéristique neuropathique sans systématisation centrale ni périphérique :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Fourmillements,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Picotements,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Engourdissement,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Brûlures,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Décharges électriques,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Trouble à symptomatologie somatique touchant un autre organe (voir <a href="/pathologies/troubles-somatoformes" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Digestif : syndrome de l’intestin irritable (voir <a href="/pathologies/syndrome-de-lintestin-irritable-colopathie-fonctionnelle" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), nausées, sensation de brûlures épigastrique (voir <a href="/pathologies/epigastralgie-dyspepsie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), de dysphagie,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Neurologique : sensation vertigineuse, céphalées, paresthésies distales des membres,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Cardio-pulmonaire : dyspnée, douleur thoracique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr> : troubles visuels (vision floue et trouble de l'accommodation) ou auditifs (hypersensibilité au bruit et acouphènes), syndrome sec non objectivé, algie et dysfonctionnement de l’appareil manducateur (<abbr data-tooltip="Algie et dysfonctionnement de l’appareil manducateur ">ADAM</abbr>),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Urologique : dysurie, pollakiurie, impériosité mictionnelle,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Génital : dyspareunie,</li></ul></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Autres éléments possibles :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Description des symptômes par le patient pouvant être très minutieuse,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Crainte de souffrir d’une maladie grave,</li></ul></li><li>Co-morbidités psychologiques à rechercher systématiquement :<ul><li aria-level="2">Symptômes anxieux ou dépressifs (<a href="/liens-utiles/echelle-had" target="_blank" rel="noopener">échelle <abbr data-tooltip="Hospital Anxiety and Depression scale">HAD</abbr></a>),</li><li aria-level="2">Authentique trouble anxieux (voir <a href="/pathologies/troubles-anxieux" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : attaque de panique, trouble panique, trouble obsessionnel compulsif,</li><li>Trouble bipolaire,</li><li>Abus de substance.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Aide au diagnostic</td><td><ul><li>Dépistage : Questionnaire <abbr data-tooltip="Fibromyalgia Rapid Screening Tool">FIRST</abbr> (<a href="/liens-utiles/questionnaire-first" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Un score d’au moins 5 items sur 6 permet de détecter une fibromyalgie avec une sensibilité de 84 à 92% et une spécificité de 55 à 87%</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Utilisable en consultation ou en salle d’attente,</li></ul></li><li><a href="/liens-utiles/criteres-diagnostiques-de-fibromyalgie" target="_blank" rel="noopener">Critères diagnostiques</a> (2016)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Retentissement</td><td><ul><li>Déconditionnement physique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Perturbations dans les activités de la vie quotidienne avec qualité de vie amoindrie,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Répercussions familiales,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Repli social et isolement,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Difficultés à se maintenir dans l’emploi.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Signes de sévérité</td><td><ul><li aria-level="1">Importance et permanence de la fatigue,</li><li aria-level="1">Réveils fatigués,</li><li aria-level="1">Symptômes cognitifs (troubles de la concentration, de l’attention, de la mémoire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Examen physique</td><td><ul><li aria-level="1">Absence de gonflement articulaire,</li><li aria-level="1">Absence d’anomalie à l’examen neurologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Paraclinique</td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">La réalisation d’un bilan biologique minimal peut être justifié à la recherche d'un diagnostic différentiel (<a href="/ordonnances-types/syndrome-fibromyalgique-bilan-biologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). Bilan non consensuel :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Créatinine,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr></li><li>Calcium, phosphore, albumine,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine Aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-Glutamyl Transférase">GGT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">25-OH-vitamine D,</li><li>Ferritine,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><abbr data-tooltip="Facteur antinucléaire">FAN</abbr>,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">+/- Cortisol à 8h en cas d'asthénie importante.</li></ul></li><li style="text-align: left;">Aucun autre examen n’est nécessaire au diagnostic en l’absence de point d'appel à l’interrogatoire ou à l'examen clinique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Diagnostic différentiel</td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Rhumatisme inflammatoire chronique,</li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Connectivite (syndrome de Sjogren notamment)</li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Trouble musculo-squelettique (tendinopathies…)</li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Ostéomalacie sur carence en vitamine D ou diabète phosphaté,</li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Dysthyroïdie,</li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Hyperparathyroïdie,</li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Myopathie,</li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Insuffisance surrénalienne,</li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Pathologie neurologique centrale ou périphérique,</li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Neuropathie des petites fibres,</li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Hépatite C,</li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Iatrogénie (anti-aromatase, statines...),</li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Autres syndromes douloureux chroniques (rachialgies chroniques, syndrome myofascial…),</li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1">Autres : syndrome d'Ehlers Danlos non vasculaire, maladie de Lyme active ou symptomatologie persistante au décours du traitement, syndrome d'activation mastocytaire...</li></ul></td></tr></tbody></table> <table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;">Généralités</td><td><ul><li aria-level="1">Une prise en charge optimale nécessite un diagnostic rapide,</li><li aria-level="1">Le traitement doit tenir compte des caractéristiques de la douleur, de la fonction et du contexte psychosocial,</li><li aria-level="1">L’approche doit être graduée, globale et individualisée,</li><li aria-level="1">Elle doit tenir compte de l’ensemble hétérogène des symptômes ainsi que des comorbidités,</li><li aria-level="1">Elle associe des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques avec une stratégie d’auto-gestion,</li><li aria-level="1">Elle résulte d’une décision partagée avec le patient,</li><li aria-level="1">L'autoquestionnaire de la douleur chronique peut aider à mieux caractériser les différentes composantes de la douleur (<a href="/liens-utiles/auto-questionnaire-dune-personne-douloureuse-chronique-en-soins-primaires" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Annonce diagnostique</td><td><ul><li aria-level="1">Confirmer la réalité de la maladie malgré la négativité des examens,</li><li aria-level="1">Expliquer la composante bio-psycho-sociale,</li><li aria-level="1">Préciser si besoin qu’il ne s’agit pas d’une maladie “mentale” mais qu’il existe souvent des difficultés psychosociales préalables pouvant être associées à un événement plus récent ayant pu "déclencher" la maladie,</li><li aria-level="1">Proposer une rencontre avec un psychologue et/ou un psychiatre en fonction de la symptomatologie associée,</li><li aria-level="1">Expliquer l’importance d’une prise en charge globale de la douleur et des facteurs d’entretien de la douleur.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Traitements non médicamenteux</td><td><ul><li>Mesures centrales de la prise en charge initiale, à utiliser en 1ère intention,</li><li>Éducation (<a href="/recommandations/fibromyalgie" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Activité physique :<ul><li>Progressive en durée et en intensité avec travail aérobique et renforcement musculaire (par exemple : marche nordique ou natation, mais toute activité physique peut être réalisée)</li><li>Si besoin dans le cadre d'une activité physique adaptée : voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Bénéfices :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Diminue les douleurs,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Améliore la qualité de vie et le moral,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Augmentent l'autonomie et l’endurance,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Lutte contre l’isolement, </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Meilleure image de soi,</li></ul></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Rééducation avec réentrainement à l’effort adapté et individualisé en cas de déconditionnement à l’effort,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Thérapie cognitivo-comportementale,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Thérapie multimodale,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Thérapie méditative par le mouvement : qi gong, yoga, tai-chi,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Méditation en pleine conscience (Mindfulness-Based Stress Reduction ou <abbr data-tooltip="Mindfulness-Based Stress Reduction">MBSR)</abbr>,</li><li>Acupuncture (qualité des études controversée),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Traitement d'efficacité plus débattue: hypnose.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Traitements médicamenteux</td><td><ul><li>Antidépresseurs :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Modalités de suivi et précautions d'emploi : voir <a href="/pathologies/douleurs-neuropathiques" target="_blank" rel="noopener">fiche douleurs neuropathiques</a>,</li><li aria-level="3">À préférer si symptomatologie dépressive,</li><li aria-level="3">À éviter si trouble bipolaire ou pathologie psychotique comorbide,</li><li aria-level="3">Risque de prise de poids,</li><li aria-level="3">Risque de syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal,</li><li aria-level="3">Pas de dépendance,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Amitriptyline (<a href="/ordonnances-types/syndrome-fibromyalgique-amitriptyline-tunisie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> pré-thérapeutique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Faible dose (jusqu’à 25 mg/jour) et posologies progressivement croissantes,</li></ul></li><li>Inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSNa) : <ul><li>Duloxétine (<a href="/ordonnances-types/syndrome-fibromyalgique-introduction-duloxetine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) à posologies progressivement croissantes (jusqu’à 60-120 mg/jour),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Venlafaxine (ne figurant pas dans les recommandations <abbr data-tooltip="European League Against Rheumatism">EULAR</abbr> 2016) : posologies progressivement croissantes (jusqu’à 150-225 mg/j),</li><li>Milnacipran (pas d’<abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> en France pour la fibromyalgie ni pour les douleurs neuropathique),</li></ul></li></ul></li><li>Tramadol +/- paracétamol,</li><li>Anti-épileptique (gabapentinoïdes) : <ul><li>Modalités de suivi et précautions d'emploi : voir <a href="/pathologies/douleurs-neuropathiques" target="_blank" rel="noopener">fiche douleurs neuropathiques</a>,</li><li aria-level="3">Risque de prise de poids,</li><li aria-level="3">Risque de syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal,</li><li aria-level="3">Risque de dépendance,</li><li>Gabapentine :<ul><li>Considérée plus efficace que la prégabaline dans les douleurs neuropathiques mais ne figurant pas dans les recommandations <abbr data-tooltip="European League Against Rheumatism">EULAR</abbr> 2016 (<a href="/ordonnances-types/syndrome-fibromyalgique-introduction-gabapentine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Posologie progressive (jusqu’à 1200-1600 mg/j),</li></ul></li><li>Prégabaline (recommandation faible dans le cadre de douleurs neuropathiques) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">2ème intention,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Posologie progressivement croissante (jusqu’à 150-600 mg/j),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Ordonnance sécurisée,</li></ul></li></ul></li><li>Myorelaxant : cyclobenzaprine (non commercialisée en Tunisie),</li><li>Possibilité d’associer un antidépresseur avec un gabapentinoïde en 2ème intention.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Avis en centre spécialisé douleur</td><td><ul><li><a href="https://www.ordoguide.tn/liens-utiles/formulaire-dadressage-a-un-service-de-medecine-de-la-douleur" target="_blank" rel="noopener">Formulaire d'adressage </a></li><li>Indications :<ul><li>Douleur rebelle et/ou retentissement majeur malgré de premières mesures bien conduites en ambulatoire,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Nécessité de recours à des modalités de prise en charge non disponibles en ambulatoire (prise en charge intégrative),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Conduite addictive associée, </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Sevrage difficile,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Mauvaise tolérance médicamenteuse,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Situations sociales complexes (arrêt de travail prolongé, litiges professionnels, judiciaires et/ou assurantiels en cours),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Patient vulnérable,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Ressources insuffisantes en médecine de premier ou en deuxième recours,</li></ul></li><li>Prise en charge réalisable en centre spécialisé :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Introduction d'un antalgique de palier 3,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Perfusion de kétamine, d'amitriptyline, de clomipramine,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">rTMS (stimulation magnétique trans-crânienne).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Suivi</td><td>Questionnaire concis de la douleur (<a href="/liens-utiles/questionnaire-concis-de-la-douleur" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</td></tr></tbody></table>