Diabète de type 2
.svg)
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Critères diagnostiques du diabète</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères diagnostiques du diabète</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diabète</strong></td><td><ul><li>Glycémie <strong>veineuse</strong>à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) constatée à 2 reprises, ou</li><li>Glycémie <strong>veineuse</strong> aléatoire ≥ 2 g/L (11 mmol/L)<strong> et signes cliniques d'hyperglycémie (soif et polyurie).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></strong></td><td><p>En France, l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> n'est pas un outil de diagnostic ni de dépistage du diabète. Cependant pour l'<abbr data-tooltip="Organisation mondiale de la santé">OMS</abbr> et l'Association Américaine du Diabète :</p><ul><li>une <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>≥ 6,5% à 2 reprises suffit à poser le diagnostic de diabète, <strong>MAIS</strong></li><li>une <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>< 6,5% ne suffit pas à l'exclure.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperglycémie modérée à jeun</strong></td><td><ul><li>Définition : glycémie veineuse à jeun ≥ 1,10 g/L et < 1,26 g/L (6 à 7 mmol/L),</li><li>Facteur de risque de diabète et de pathologie cardiovasculaire,</li><li>Indication potentielle à la réalisation d'une <abbr data-tooltip="Hyperglycémie provoquée par voie orale">HGPO</abbr> :<ul><li>Diagnostic positif de diabète si glycémie à 2h ≥ 2 g/L (11 mmol/L),</li><li>Intolérance au glucose : glycémie à 2h entre 1,40 g/L et 2 g/L (7,8 mmol/L à 11 mmol/L).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> = débit de filtration glomérulaire, <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> = diabète de type 2, <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = Sulfamides hypoglycémiants</td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Objectifs <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="2"><strong>Messages clés</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>L'HbA1c est un marqueur acceptable pour évaluer le risque de complications microvasculaires, mais pas pour évaluer le risque de complications macrovasculaires,</li><li>Chez certains patients, notamment en cas d'hémolyse chronique, l'HbA1c n'est pas interprétable, d'autres marqueurs peuvent se discuter pour le suivi : autosurveillance glycémique, fructosamine...(avis spécialisé, voir <a href="/pathologies/hba1c-fructosamine" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><th>Profil</th><th>Objectif <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patients < 75 ans</strong></td></tr><tr><td><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> nouvellement diagnostiqué et :<ul><li>Espérance de vie > 5 ans, ET</li><li>Sans comorbidité sévère, ET</li><li>Sans insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>≥ 30 mL/mn).</li></ul></td><td><p><strong>≤7%,<br /> voire ≤ 6,5 % </strong>à condition que cet objectif soit atteignable grâce aux modifications thérapeutiques du mode de vie et/ou à des traitements ne provoquant pas d'hypoglycémie.</p></td></tr><tr><td><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> et :<ul><li>Espérance de vie < 5 ans, et/ou</li><li>≥ 1 comorbidité sévère, et/ou,</li><li>Complication macrovasculaire évoluée, et/ou</li><li>Insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr><30 mL/mn).</li></ul><p>OU</p><ul><li>Durée d’évolution du diabète > 10 ans et cible de 7% difficile à atteindre, surtout si l’intensification thérapeutique expose au risque d’hypoglycémies sévères.</li></ul></td><td><p><strong>≤ 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7% en cas de traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patients ≥ 75 ans<br /></strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jugés en bonne santé, ET</li><li>Bien intégrés socialement, ET</li><li>Autonomes d’un point de vue décisionnel et fonctionnel, ET</li><li>Dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante.</li></ul></td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jugés fragiles, et/ou</li><li>État de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des «dépendants et/ou à la santé très altérée».</li></ul></td><td><strong>≤ 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7,5 % si traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td>Dépendants et/ou à la santé très altérée, en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social.</td><td><strong>≤ 9 % </strong>et/ou <strong>glycémies capillaires </strong><strong>préprandiales entre 1 et 2 g/L<br /></strong>sans aller en-dessous de 7,5% et/ou 1,40 g/L en préprandial si traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Insuffisance rénale chronique<br /></strong></td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique avec DFG ≥ 30 mL/min</td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique avec DFG< 30 mL/min</td><td><strong>≤ 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7% en cas de traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique avec comorbidité cardiovasculaire ou à risque hypoglycémique</td><td><strong>≤ 7,5 %</strong></td></tr><tr><td>Sujet âgé polypathologique</td><td><strong>7,5% à 8%</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Grossesse (<abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> préexistant)<br /></strong></td></tr><tr><td>Avant d’envisager la grossesse</td><td><strong>≤ 6,5%</strong></td></tr><tr><td>Durant la grossesse</td><td><strong>≤ 6,5%</strong> et glycémies capillaires <strong>< 0,95g/L à jeun et <br />< 1,20g/L en </strong><strong>postprandial à 2 h</strong></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Traitement hors anti-hyperglycémiants</caption><tbody><tr><th colspan="2">Traitement hors anti-hyperglycémiants</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Règles hygiéno-diététiques (<a href="/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>La démarche doit être centrée patient,</li><li>Les objectifs glycémiques et les traitements font l'objet d'une décision médicale partagée avec le patient, basée sur une information claire, complète et compréhensible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation<br /></strong></td><td><ul><li><a href="/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>,</li><li><a href="https://www.ordoguide.tn/liens-utiles/association-tunisienne-daide-aux-jeunes-et-enfants-diabetiques">Association de patients,</a></li><li>Programmes d'éducation thérapeutique, maisons du diabète, réseaux diabète (<a href="/liens-utiles/diabete-etp" target="_blank" rel="noopener">descriptions et annuaires</a>),</li><li>Les patients traités par insuline doivent bénéficier d'une éducation spécifique non traitée ici.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation<br /></strong></td><td><ul><li><strong>Aucun aliment n'est interdit,</strong></li><li>Favoriser un régime méditerranéen,</li><li>Favoriser une alimentation riche en fibres, si possible par l'augmentation de la consommation d'aliments riches en fibres (en cas d'apports insuffisants, discuter un complément par aliments enrichis en fibres),</li><li>Réduire au maximum la consommation de boissons sucrées type sodas ou jus de fruits,</li><li>La prise d'aliments à fort index glycémique doit se faire préférentiellement au cours d'un repas mixte,</li><li>Conserver une alimentation équilibrée,</li><li>En cas de prise d'insuline ou de médicaments hypoglycémiants :<ul><li>Veiller à avoir un apport suffisant en glucides à chaque repas,</li><li>Éviter de sauter des repas,</li><li>Avoir toujours une source de sucre sur soi, notamment en cas d'activité physique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Activité physique</strong></p></td><td><ul><li>Après bilan cardio-vasculaire si nécessaire (voir <a href="/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Éventuellement dans le cadre d'une <strong>activité physique adaptée (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>, <a href="/liens-utiles/prescription-dune-activite-physique-adaptee-diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</strong></li><li><strong>≥ 30 minutes par jour, par tranches ≥ 10 minutes,</strong></li><li>Au moins 150 minutes/semaine (3 à 5 sessions),</li><li>Pas plus de 2 jours consécutifs sans activité physique,</li><li>Favoriser un mix d'exercices d'endurance (intensité modérée, durée ≥30 min) et de résistance (intensité suffisante pour engendrer une transpiration et une accélération franche de la fréquence cardiaque, séances plus courtes),</li><li>Augmentation de l'activité physique quotidienne (<strong>lutte contre la sédentarité</strong>) :<ul><li>Marche ou vélo plutôt que voiture sur les courtes distances,</li><li>Montée des escaliers plutôt que prise de l'ascenseur,</li><li>Se lever et bouger pendant 1 minute toutes les heures en cas de longue période passée assise,</li></ul></li><li>Contre-indications et précautions :<ul><li>Des explorations cardiologiques peuvent être nécessaires : voir <a href="/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></li><li>Contre-indication en cas de rétinopathie proliférante<strong> non stabilisée.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque <abbr data-tooltip="Cardiovasculaire">CV</abbr></strong></td><td><p>Voir <a href="#refer6">tableau 6</a>.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tension artérielle</strong></td><td><ul><li>Objectif <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> :<ul><li>< 140/90 mmHg chez les sujet âgés,</li><li>< 130/80 mmHg chez les sujets jeunes,</li><li>La <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> doit rester > 120/70 mmHg,</li></ul></li><li>Voir <a href="/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche Hypertension artérielle.</a></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tabac</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche Sevrage tabagique</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyslipidémie</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche Dyslipidémie</a></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Contrôle pondéral</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Prise en charge d'un éventuel surpoids (voir <a href="/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) +++</strong></li><li>Objectif : stabilisation ou perte pondérale de 10%.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Vaccinations</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Calendrier vaccinal de la population générale (voir <a href="/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li><strong>Vaccination annuelle contre la grippe et le <abbr data-tooltip="Coronavirus disease 2019">COVID</abbr>-19</strong> (<a href="/ordonnances-types/diabete-vaccination-annuelle-contre-la-grippe-et-le-covid" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Vaccination <strong>Pneumocoque Adulte</strong> (<a href="/ordonnances-types/prevenar-13-pneumocoque-13-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li aria-level="2"><ul><li aria-level="2">Personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de <a href="/ordonnances-types/prevenar-13-pneumocoque-13-valent">VPC13</a>, puis 1 dose de <a href="/ordonnances-types/pneumovax-pneumocoque-23-valent">VPP23</a> au moins 8 semaines plus tard,</li><li aria-level="2">Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPP23 : possibilité d'administrer une dose de <a href="/ordonnances-types/prevenar-13-pneumocoque-13-valent">VPC13</a> si la vaccination par <a href="/ordonnances-types/pneumovax-pneumocoque-23-valent">VPP23</a> remonte à plus de 1 an,</li><li aria-level="2">Personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de <a href="/ordonnances-types/pneumovax-pneumocoque-23-valent">VPP23</a> en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de <a href="/ordonnances-types/pneumovax-pneumocoque-23-valent">VPP23</a>.</li></ul></li></ul></li><li></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Auto-surveillance glycémique<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-de-type-2-autosurveillance-glycemique-1ere-ordonnance" target="_blank" rel="noopener">1<sup>ère</sup> ordonnance set d'autosurveillance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><strong>Recommandée pour :</strong><ul><li style="text-align: left;">Les patients traités par insuline (système de mesure Flash possible si ≥ 3 injections/j)*,</li><li style="text-align: left;">Les patients pour lesquels une introduction d'insuline est envisagée à court ou moyen terme*,</li><li style="text-align: left;">Les femmes enceintes ou envisageant de l'être,</li><li style="text-align: left;">Les patients traités par sulfamide hypoglycémiant ou glinide pour détecter les hypoglycémies*.</li></ul>Peut-être utile :<ul style="text-align: left;"><li>Pour évaluer l'effet d'une modification de style de vie ou de traitement chez des patients pour qui l'objectif glycémique n'est pas atteint*,</li><li>En cas de situation aiguë de déséquilibre (infection, corticothérapie...),</li><li>Si l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> n'est pas interprétable (hémolyse chronique...),</li></ul><strong>N'est pas recommandée :</strong><ul style="text-align: left;"><li>En l'absence d'impact thérapeutique prévu des résultats,</li><li>De manière systématique sous antidiabétiques ne donnant pas d'hypoglycémie.</li></ul><p><strong>L'éducation du patient est indispensable sur les modalités de l'autosurveillance, les objectifs glycémiques et les décisions à prendre en fonction des résultats.</strong></p><p style="text-align: left;">*Indications ouvrant droit à une prise en charge de l'autosurveillance glycémique par l'Assurance Maladie dans le diabète de type 2.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bloqueur du système rénine-angiotensine</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Si <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> ou protéinurie :<ul><li>À la posologie maximale si bien tolérée (par ex : ramipril 10 mg/j),</li><li>Augmentation progressive des doses,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> avec le meilleur niveau de preuve : ramipril et captopril, en cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> utiliser un <abbr data-tooltip="Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II">ARA2</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Aspirine 75-100 mg</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Impératif en prévention secondaire chez les patients avec <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> cardiovasculaire avéré,</li><li>En prévention primaire les indications sont très limitées :<ul><li>le <abbr data-tooltip="Collège national des généralistes enseignants">CNGE</abbr> recommande de ne pas prescrire d'antiagrégant plaquettaire en prévention primaire,</li><li>le <abbr data-tooltip="Collège des enseignants d'endocrinologie, diabète et maladies métaboliques">CEEDMM</abbr> ne recommande les antiagrégants plaquettaire qu'en cas de risque cardio-vasculaire très élevé et de risque de saignement limité.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications à un suivi spécialisé</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Traitement par insulinothérapie avec schéma basal-bolus,</li><li>Équilibre glycémique non atteint après la prise en charge initiale en médecine générale,</li><li>Diabète très déséquilibré au diagnostic (HbA1c ≥ 10% et/ou glycémies ≥ 3 g/L répétées),</li><li>Grossesse actuelle ou envisagée.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Choix du traitement anti-hyperglycémiant</caption><tbody><tr><th id="refer4c" colspan="2">Choix du traitement anti-hyperglycémiant</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Le <a href="#refer7">tableau 7</a> peut vous aider à choisir parmi les alternatives proposées à chaque étape, en accord avec le patient, et à connaître les modalités de prescription,</li><li><strong>Introduire un iSGLT2 ou un AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*</strong><strong>quelle que soit l'HbA1c</strong> si :<ul><li>Maladie rénale chronique (DFG < 60 mL/min et/ou RAC > 30 mg/g, voir <a href="#refer4b">ci-après</a>), ou</li><li>Insuffisance cardiaque (voir <a href="#refer4e">ci-après</a>), ou</li><li>Maladie athéromateuse avérée (voir <a href="#refer4f">ci-après</a>), ou</li><li>Haut risque ou très haut risque cardiovasculaire (voir <a href="#refer6">tableau 6</a>),</li></ul></li><li>Avant toute modification thérapeutique :<strong> vérifier l'observance du traitement et l'absence d'évènement intercurrent</strong> pouvant déséquilibrer la glycémie,</li><li><strong>Arrêter les traitements inefficaces (baisse de l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c </abbr>< 0,5%) après 3 à 6 mois, sauf :</strong><br /><ul><li>Metformine : à poursuivre tant que la tolérance et la fonction rénale le permettent,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> et AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* à poursuivre, si :<ul><li>Maladie athéromateuse avérée ou insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique, et</li><li>Utilisation d'une molécule ayant fait la preuve de son efficacité dans cette indication (<a href="#refer4b">voir ci-après</a>),</li></ul></li><li>Si une titration du médicament était nécessaire (certains iSGLT2, certains AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*, glinides, SU) mais n'a pas été effectuée de manière adéquate,</li></ul></li><li><strong>Risque d'hypoglycémie (auto-surveillance glycémique recommandée) </strong>en cas de traitement par :<ul><li>Sulfamides hypoglycémiants,</li><li>Glinides,</li><li>Insuline,</li></ul></li><li>Risque d'aggravation de la rétinopathie en cas de baisse trop rapide de l'HbA1c,</li><li>Tirzépatide non inclus dans cette fiche dans l'attente de sa disponibilité en France.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>< 75 ans ET absence de maladie athéromateuse avérée, d'insuffisance</strong><br /><strong>cardiaque et/ou de maladie rénale chronique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><p style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> ligne<br /><abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> seules</strong></p></td><td style="text-align: left;"><p>Essai des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> seule pendant 3 à 6 mois, sauf si :</p><ul><li>Fort risque d'échec des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> seules : passer directement à la monothérapie de metformine (2<sup>ème </sup>ligne),</li><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c≥</abbr> 8,5 % : discuter une bithérapie d'emblée (étape 3), et/ou</li><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c </abbr>> 10% : <strong>avis spécialisé</strong> pour discuter d'une bithérapie ou d'une trithérapie d'emblée et d'une insulinothérapie transitoire.</li><li>En cas de diabète très déséquilibré :<ul><li>Rechercher des arguments pour une acido-cétose (syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement, bandelette urinaire) ou une hyperosmolarité (déshydratation, troubles de la vigilance) qui nécessiteront une hospitalisation en urgence,</li><li>Éviter les baisses brutales de la glycémie avant d'avoir éliminé une rétinopathie diabétique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>ème</sup> ligne - Monothérapie de metformine<br />(échec 1<sup>ère</sup> ligne)<br /></strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Dose progressivement croissante jusqu'à la <strong>dose maximale tolérée</strong> (idéalement 2-3 g/j mais peu de bénéfice de 3 g/j par rapport à 2 g/j),</li><li>Fractionnement en 2 ou 3 prises,</li><li><a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3<sup>ème</sup> - Bithérapie<br />(d'emblée si HbA1c ≥ 8,5%, ou si échec 2<sup>ème</sup> ligne)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Vérifier l'observance, l'absence d'évènement intercurrent expliquant l'échec, puis</li><li><strong>Passer à une bithérapie</strong> metformine + (par ordre de préférence) :<ul><li>iSGLT2, ou AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*, ou</li><li>iDPP4,</li></ul></li><li>Situations particulières :<ul><li>HbA1c dépassant l'objectif de plus de 1% : privilégier un AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*,</li><li>Surpoids : privilégier un AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* ou une iSGLT2,</li><li>Haut risque cardio-vasculaire ou maladie cardiovasculaire asymtomatique : privilégier un AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* ou une iSGLT2 (niveau de preuve faible),</li></ul></li><li>En l'absence de situation particulière, on pourra choisir un iSGLT2, un AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*, ou un iDPP4 (faible coût, bonne tolérance),</li></ul><p><em>Une bithérapie incluant un sulfamide hypoglycémiant est théoriquement possible mais non privilégiée en raison du risque d'hypoglycémie (autosurveillance glycémique recommandée) et de prise de poids, et du moindre degré de certitude sur sa sécurité cardiovasculaire.</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>4<sup>ème </sup>ligne<br />(échec 3<sup>ème </sup>ligne)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Vérifier l'observance, l'absence d'évènement intercurrent expliquant l'échec, et discuter l'arrêt du traitement introduit en 3<sup>ème </sup>ligne si baisse de l'HbA1c < 0,5% (voir <a href="#refer4c" target="_blank" rel="noopener">ci-avant</a>), puis</li><li>Si <strong>bithérapie metformine +iSGLT2 </strong> :<ul><li>Switcher par une bithérapie metformine + AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* (plus efficace que les iSGLT2 et iDPP4 sur l'HbA1c), ou</li><li>Passer à une trithérapie :<br /><ul><li>Metformine + iSGLT2 + iDPP4, ou</li><li>Metformine + iSGLT2 + AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*,</li></ul></li><li>Une stratégie incluant un AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* (switch de bithérapie ou trithérapie) est à privilégier si le patient est en situation d'obésité,</li></ul></li><li>Si <strong>bithérapie metformine + iDPP4</strong> :<ul><li>Switcher par une bithérapie metformine + AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* (plus efficace que les iSGLT2 et iDPP4 sur l'HbA1c, à privilégiersi IMC ≥ 30), ou</li><li>Passer à une trithérapie : metformine + iDPP4 + iSGLT2,</li></ul></li><li>Si <strong>bithérapie metformine + AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*</strong> :<ul><li>Passer à une trithérapie metformine + AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* + iSGLT2, ou</li><li>Passer à une bithérapie metformine + insuline basale +/- maintien AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*,</li></ul></li></ul><p><em>Options théoriquement possible mais non privilégiée : trithérapies incluant un sulfamide hypoglycémiant.</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>5<sup>ème </sup>ligne<br />(échec 4<sup>ème</sup> ligne)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Vérifier l'observance, l'absence d'évènement intercurrent expliquant l'échec, et évaluer l'indication du maintien du traitement introduit en 4<sup>ème </sup>ligne (voir <a href="#refer4c" target="_blank" rel="noopener">ci-avant</a>), puis :</li><li>Si <strong>trithérapie metformine + iDPP4 + iSGLT2</strong> :<ul><li>Switcher par une bithérapie metformine + AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* (plus efficace que les iSGLT2 et iDPP4 sur l'HbA1c), ou</li><li>Passer à une trithérapie metformine + iSGLT2 + AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*, ou</li><li>Introduire une insuline basale en conservant au moins la metformine,</li></ul></li><li>Si <strong>trithérapie metformine + AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* + iSGLT2</strong> : passer à une bithérapie metformine + insuline basale +/- maintien AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>6<sup>ème </sup>ligne<br />(échec 5<sup>ème</sup> ligne)<br /></strong></td><td style="text-align: left;">Si HbA1c supérieure à l'objectif malgré une bithérapie metformine (à dose maximale tolérée) + insuline basale forte doses (>0,5 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/j) +/- AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* : avis spécialisé</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Situations particulières</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Âge ≥ 75 ans</strong></td><td><ul><li>Bilan gériatrique si sujet fragile,</li><li><strong>Ne pas sous traiter les personnes âgées en bonne santé, et éviter les prises en charge trop agressives chez les sujets fragiles,</strong></li><li>Minimiser le risque d'hypoglycémie,</li><li><strong>Pas de régime restrictif</strong>,</li><li>Activité physique adaptée (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>),</li><li>Stratégie thérapeutique :<ul><li>Personne âgée en bonne santé :<ul><li>Idem stratégie pour les < 75 ans,</li><li>Éviter les sulfamides hypoglycémiants et les glinides,</li><li>Surveiller le risque de dénutrition ou de sarcopénie sous AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*,</li></ul></li><li>Personne âgée fragile :<ul><li>1<sup>ère </sup>ligne : metformine (attention au risque de troubles digestifs, de dénutrition, et de carence en vitamine B12)</li><li>Si échec : metformine + iDPP4 (à privilégier) ou iSGLT2 (si indication cardiologique ou néphrologique),</li><li>Si échec : metformine + insuline basale (+/- iSGLT2 si indication cardiologique ou néphrologique).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contre-indication ou intolérance vraie à la metformine</strong></td><td><ul><li>Monothérapie : iSGLT2, ou AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*, ou iDPP4,</li><li>Si échec sous monothérapie : essayer une bithérapie des traitements de monothérapie (à l'exception de l'association iDPP4 + AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*),</li><li>Si échec : introduire une insulinothérapie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>≥ 30 kg/m<sup>2</sup></strong></td><td><ul><li>Perte de poids +++ (≥ 5% du poids initial),</li><li>Privilégier les traitements susceptibles d'induire une perte de poids (AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* ou <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>) :<ul><li>AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* plus efficaces que les iSGLT2 pour la réduction pondérale,</li><li>AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* les plus efficaces sur la réduction pondérale : sémaglutide et dulaglutide,</li><li>Introduction lorsque la dose maximale tolérée de metformine est atteinte et sous couvert d'une surveillance rétinienne (risque de baisse rapide de l'HbA1c),</li></ul></li><li>Discuter chirurgie bariatrique (décision multidisciplinaire) si :<ul><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>≥ 35 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>Au cas par cas si IMC ≥ 30 kg/m<sup>2</sup> en cas d'échec d'un traitement bien conduit.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer4b" style="text-align: center;"><strong>Maladie rénale chronique<br />(voir <a href="/pathologies/insuffisance-renale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>Maladie rénale chronique = ≥ 1 des critères suivant depuis > 3 mois :<ul><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG</abbr>< 60 mL/min et/ou</li><li>Rapport albuminurie/créatininurie > 30 mg/g ou 3 mg/mmol,</li></ul></li><li><strong>Adaptation des posologies des anti-hyperglycémiants,</strong></li><li>Stratégie :<ul><li><strong>Suivi par un néphrologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Metformine à maintenir tant que <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG ≥</abbr> 30 ml/min (dose maximale : 2 g/j si DFG 45-59 mL/kg, 1 g/j si DFG 30-44 mL/kg),</li><li><strong>+ iSGLT2 quelle que soit l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c </abbr></strong>parmi : dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine. Si <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> impossible : AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* parmi : liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide,</li><li>Si échec de la bithérapie metformine + iSGLT 2 : passer à une trithérapie metformine + iSGLT2 + AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*,</li><li>Poursuivre l'<abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>/AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* après introduction de l'insuline basale (si celle-ci devient nécessaire).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer4e" style="text-align: center;"><strong>Insuffisance cardiaque</strong></td><td><p>Stratégie :</p><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Metformine</li><li><strong>+ iSGLT2 quelle que soit l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c </abbr></strong>parmi : dapagliflozine, empagliflozine,</li><li>Si <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> impossible, échec de la metformine en monothérapie, et <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr>> 40% : AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* parmi liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide,</li><li>Si échec de la bithérapie metformine + iSGLT 2, et <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr>> 40% : passer à une trithérapie metformine + iSGLT2 + AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*,</li><li>Poursuivre <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>/AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* après introduction de l'insuline basale (si celle-ci devient nécessaire),</li><li>En cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> et AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* : privilégier la sitagliptine.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer4f" style="text-align: center;"><strong>Maladie athéromateuse avérée<br />(voir <a href="#refer6" target="_blank" rel="noopener">tableau 6</a>)</strong></td><td><ul><li>Maladie athéromateuse avérée = <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr>, d'<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr>, de revascularisation, d'amputation, de sténose artérielle ≥ 50 %, d'angor, d'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> symptomatique,</li><li>Stratégie :<ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Metformine,</li><li><strong>+ iSGLT2 </strong>(dapagliflozine, empagliflozine ou canaglifozine)<strong> ou AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* </strong>(liraglutide, dulaglutide ou semaglutide)<strong> quelle que soit l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c :</abbr></strong><ul><li>Introduction lorsque la dose maximale tolérée de metformine est atteinte et sous couvert d'une surveillance rétinienne pour les AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1 (risque de baisse rapide de l'HbA1c),</li><li>Préférer une iSGLT2 en cas de maladie rénale ou d'insuffisance cardiaque associée,</li><li>Préférer un AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* en cas d'ATCD d'AVC,</li><li>En cas d'AOMI sévère, savoir qu'un doute existe sur une augmentation possible du risque d'amputation sous iSGLT2 (mais données restant rassurantes),</li></ul></li><li>Si échec de la bithérapie metformine + iSGLT 2 : passer à une trithérapie metformine + iSGLT2 + AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*,</li><li>Poursuivre <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>/AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* après introduction de l'insuline basale (si celle-ci devient nécessaire),</li><li>En cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> et AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* : privilégier la sitagliptine.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Grossesse actuelle ou envisagée</strong></td><td><ul><li><strong>Suivi par un gynécologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Introduction d'un schéma insulinique optimisé et arrêt des autres traitements en préconceptionnel si possible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">*AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1 : <a href="#refer4g">voir avertissement</a>.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Bilan initial et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Systématique<br /></strong></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>Consommation de tabac ou d'alcool,</li><li>Pression artérielle (par auto-mesure, voir <a href="/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>IMC,</li><li>Examen des pieds,</li><li>Auscultation des vaisseaux,</li><li>Palpation des pouls (et mesure de l'index de pression systolique si possible),</li><li>Examen neurologique,</li><li>Recherche de signes d'insuffisance cardiaque (voir <a href="#refer6a">tableau 6</a>),</li></ul></li><li>Biologique (<a href="/ordonnances-types/diabete-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Créatinine et calcul du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>,</li><li>Albuminurie/Créatininurie,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos,</li><li>Examen ophtalmologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque cardiovasculaire</strong></td><td><ul><li>Selon terrain,</li><li>Voir <a href="#refer6">tableau 6</a>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td><ul><li>Contrôle du DFG 1 mois après l'initiation (<a href="/ordonnances-types/isglt2-controle-du-dfg-1-mois-apres-linitiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), notamment si :<ul><li>DFG < 40 mL/min, ou</li><li>Sujet âgé ou fragile, ou</li><li>Signes de déshydratation, ou</li><li>Pression artérielle < 120/70 mmHg, ou</li><li>Traitement par diurétique fortes doses, ou</li><li>Introduction concomitante de traitement représentant un risque d'augmentation du DFG,</li></ul></li><li>En cas d'augmentation du DFG > 30% :<ul><li>Recontrôler rapidement,</li><li>Diminuer la dose,</li><li>Adapter les autres traitements pouvant influer sur le DFG,</li><li>Traiter une éventuelle cause de déshydratation,</li><li><strong>N'arrêter l'iSGLT2 qu'en dernier recours. </strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 3 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>Consommation de tabac ou d'alcool,</li><li>Pression artérielle (par auto-mesure, voir <a href="/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>IMC,</li><li>Recherche de signes cliniques évocateurs de complications,</li></ul></li><li>Biologique : H<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">bA1c</abbr> (<a href="/ordonnances-types/diabete-bilan-trimestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, tous les 6 mois si HbA1c à l'objectif et absence de modification thérapeutique)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les ans</strong></td><td><ul><li>Clinique : idem que tous les 3 mois +<ul><li>Examen des pieds (plus fréquemment en cas de facteurs de risque, voir <a href="/pathologies/soins-pied-diabetique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Auscultation des vaisseaux,</li><li>Palpation des pouls (et mesure de l'index de pression systolique si possible),</li><li>Examen neurologique,</li><li>Recherche de signes d'insuffisance cardiaque (voir <a href="#refer6a">tableau 6</a>) : à rechercher régulièrement (rythme non codifié),</li></ul></li><li>Biologique (<a href="/ordonnances-types/diabete-bilan-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance)</a> :<ul><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique">EAL</abbr>,</li><li>Albuminurie/Créatininurie,</li><li>Créatinine + mesure du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> (avec dosage de la cystatine C chez le sujet obèse ou dénutri),</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos,</li><li>Consultation ophtalmologique,</li><li>Consultation dentaire,</li><li>Évaluation du risque cardiovasculaire (<a href="#refer6">Tableau 6</a>).</li></ul>En cas de complication ou d'évènement intercurrent, les bilans peuvent être plus fréquents.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dopplers</strong></td><td><ul><li>Doppler de l'aorte et des membres inférieurs en cas de signes d'appel (voir <a href="/pathologies/aomi" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), surtout si un geste de revascularisation est envisagé,</li><li>Doppler des troncs supra-aortiques :<ul><li>Indiqué en cas de signes d'appel d'athérome des troncs supra-aortiques (souffle vasculaire, arguments pour un AVC récent ou ancien),</li><li>Indication et fréquence non consensuelles chez le sujet asymptomatique.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Diabète de type 1">DT1</abbr> = diabète de type 1, <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> = diabète de type 2, <abbr data-tooltip="Tomographie par emission monophotonique">TEMP</abbr> = Tomographie par Emission Monophotonique.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 6 - Risque cardiovasculaire et diabète</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Risque cardiovasculaire</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"> </td></tr><tr><td id="refer6a" style="text-align: center;"><strong>Dépistage de l'insuffisance cardiaque</strong></td><td><p>Dépistage régulier de l'insuffisance cardiaque :</p><ul><li>Signes cliniques évocateurs :<ul><li>Symptômes :<ul><li>Dyspnée d'effort,</li><li>Orthopnée,</li><li>Dyspnée paroxystique nocturne,</li><li>Nycturie,</li><li>Asthénie,</li><li>Allongement du temps de récupération après un effort,</li></ul></li><li>Signes physiques :<ul><li>Prise de poids, œdèmes,</li><li>Reflux hépato-jugulaire,</li><li>Crépitants pulmonaires,</li><li>B3 à l'auscultation,</li></ul></li></ul></li><li>En présence de signes cliniques évocateurs ou d'anomalie ECG : dosage du <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr> ou du NT-proBNP,</li><li>Si NT-proBNP ≥ 125 pg/mL, ou <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr>≥ 35 pg/mL : avis cardiologique.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer6b" style="text-align: center;"><strong>SCORE2-Diabetes</strong></td><td><ul><li>Concernant le critère géographique du score : la France est une zone à faible risque,</li><li>Version web : <a href="/liens-utiles/score2-diabetes-calculateur" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>,</li><li>Application de l'ESC :<ul><li><a href="/liens-utiles/esc-cvd-risk-calculation-app-store" target="_blank" rel="noopener">Lien de téléchargement Apple</a>,</li><li><a href="/liens-utiles/esc-cvd-risk-googleplay" target="_blank" rel="noopener">Lien de téléchargement Google Play</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Niveaux de risque cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #a40001; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Très haut risque</strong></span></td><td>≥ 1 élément parmi :<ul><li><strong>Risque à 10 ans ≥ 20% en utilisant le SCORE2-Diabetes (voir <a href="#refer6b">ci-avant</a>),</strong></li><li><strong>Antécédent cardiovasculaire</strong> dont maladie athéromateuse avérée, fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque,</li><li>Atteinte rénale sévère :<ul><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>< 45 mL/min, ou</li><li>DFG < 60 mL/min et albuminurie 30-300 mg/g, ou</li><li>Albuminurie > 300 mg/g,</li></ul></li><li>≥ 3 atteintes micro-angiopathiques (p. ex : microalbuminurie + rétinopathie + néphropathie),</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> : ondes Q anormales,</li><li><abbr data-tooltip="Échocardiographie transthoracique">ETT</abbr> : anomalies du ventricule gauche (fonction/hypertrophie),</li><li>Sténose athéromateuse périphérique ≥ 50 %,</li><li><abbr data-tooltip="Lipoprotéines de basse densité">LDL</abbr>-c > 190 mg/dL malgré le traitement.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Haut risque</strong></span></td><td>≥ 2 éléments parmi :<ul><li><strong>Risque à 10 ans ≥10% et < 20% en utilisant le SCORE2-Diabetes (voir <a href="#refer6b">ci-avant</a>),</strong></li><li><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr>≥ 10 ans ou <abbr data-tooltip="Diabète de type 1">DT1</abbr>≥ 20 ans,</li><li>Maladie coronaire précoce chez un apparenté au 1<sup>er</sup> degré (homme < 50 ans, femme < 60 ans),</li><li>Facteur de risque déséquilibré (<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>, <abbr data-tooltip="Lipoprotéines de basse densité">LDL</abbr>-c, <abbr data-tooltip="Lipoprotéines de haute densité">HDL</abbr>-c, <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, tabac),</li><li>Albuminurie 30-300 mg/24h (ou équivalent) ou <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> 30-60 mL/min,</li><li>Rétinopathie sévère ou neuropathie autonome ou dysfonction érectile,</li><li>Activité physique faible (ne peut pas monter plus de 2 étages).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td><ul><li>Aucun des critères ci-dessus, et</li><li>Risque à 10 ans ≥ 5% et < 10% en utilisant le SCORE2-Diabetes (voir <a href="#refer6b">ci-avant</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bas risque</strong></td><td>Risque à 10 ans < 5% en utilisant le SCORE2-Diabetes (voir <a href="#refer6b">ci-avant</a>).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Explorations cardiologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Très haut risque</strong></td><td>Recherche de cardiopathie ischémique (test d'effort, <abbr data-tooltip="Tomographie par emission monophotonique">TEMP</abbr>...) sur avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td><ul><li>Évaluation du score calcique (<a href="/ordonnances-types/diabete-score-calcique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) pour reclassification éventuelle :<ul><li>Très haut risque : recherche de cardiopathie ischémique (avis spécialisé),</li><li>Haut risque confirmé : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a> + réévaluation du score calcique à 3-5 ans,</li><li>Risque modéré : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>,</li></ul></li><li>Et/ou avis spécialisé.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td>Suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer7" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="5"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> = antécédents, <abbr data-tooltip="Contre-indication">CI</abbr> = contre-indications, <abbr data-tooltip="Effets indésirables">EI</abbr> = effets indésirables, AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1 = agonistes du récepteur du <em>glucagon-like peptide-1</em>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr> = inhibiteur de l'alpha-glucosidase, <abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr> = infarctus du myocarde, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDPP4</abbr> =i nhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> = inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2, <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = sulfamide hypoglycémiant. 1. Bénéfices démontrés pour la liraglutide, la dulaglutide et la semaglutide. 2. Bénéfices démontrés pour l'emplagliflozine, la canagliflozine et la dapagliflozine (sauf effet sur l'insuffisance cardiaque pour la dapagliflozine). 3. Effets à surveiller mais imputabilité du traitement non certaine. *Hors terrain à risque.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 7 - Liste des médicaments anti-hyperglycémiants</caption><tbody><tr><th colspan="5">Familles</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Molécules</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Modalités d'administration</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principaux effets indésirables</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td>Metformine</td><td style="text-align: left;">Comprimés 2 à 3 prises par jour</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Troubles digestifs fréquents : nausées, diarrhée (peuvent être atténués par une augmentation progressive des doses et une administration pendant ou après les repas),</li><li>Possible déficit en vitamine B12,</li><li>Rares cas d'acidose lactique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td><td><ul><li>Sitagliptine,</li><li>Vildagliptine,</li><li>Saxagliptine.</li></ul></td><td style="text-align: left;">Comprimés 1 à 2 prises par jour</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Rares pancréatites aiguës,</li><li>Douleurs articulaires,</li><li>Infections <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td><ul><li>Dapagliflozine,</li><li>Empagliflozine,</li><li>Canagliflozine.</li></ul></td><td style="text-align: left;">Comprimés 1 prise par jour</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><strong>Mycoses génitales ++,</strong></li><li>Risque d’hypotension,</li><li><strong>Risque rare d’acido-cétose (souvent à glycémie normale)</strong>,</li><li>Risque rare d’amputation<sup>3 </sup>(canagliflozine),</li><li>Risque rare de fracture<sup>3 </sup> (canagliflozine),</li><li>Risque exceptionnel de gangrène de Fournier<sup>3</sup></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1</strong></td><td><ul><li>Liraglutide,</li><li>Dulaglutide,</li><li>Sémaglutide,</li><li>Exénatide.</li></ul></td><td style="text-align: left;">2 injections <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> par jour à 1 injection <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> par semaine</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Fréquent : effets digestifs (nausées, diarrhée, lithiase biliaire),</li><li>Rare : pancréatite aiguë<sup>3</sup>, insuffisance rénale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">/</td><td style="text-align: left;">1 injection <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> par jour</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> et glinides</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> :<ul><li>Glimépiride,</li><li>Glibenclamide,</li><li>Glipizide,</li><li>Gliclazide,</li></ul></li><li>Glinides : répaglinide.</li></ul></td><td style="text-align: left;">Comprimés 1 à 4 prises par jour</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr></strong></td><td>Acarbose</td><td style="text-align: left;">Comprimés 3 à 4 prises par jour</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><strong>Troubles digestifs fréquents : flatulences, diarrhée.</strong></td></tr><tr><th style="text-align: center;"><strong>Famille</strong></th><th><strong>Efficacité sur la baisse de l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></strong></th><th><strong>Risque d'hypoglycémie</strong></th><th><strong>Effet sur le poids</strong></th><th><strong>Commentaires</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td style="text-align: center;">↘↘</td><td style="text-align: center;">Non</td><td style="text-align: center;">↔</td><td>À maintenir aussi longtemps que possible</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td><td style="text-align: center;">↘↘</td><td style="text-align: center;">Non</td><td style="text-align: center;">↔</td><td style="text-align: left;"><ul><li>Efficacité modérée,</li><li>Bonne tolérance,</li><li>Coût faible</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">↘↘</td><td style="text-align: center;">Non</td><td style="text-align: center;">↘↘</td><td><ul><li>Efficacité anti-hyperglycémiante modérée,</li><li>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque et la fonction rénale<sup>2</sup></li><li>Surveillance du DFG 1 mois après l'introduction.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1</strong></td><td style="text-align: center;">↘↘↘</td><td style="text-align: center;">Non</td><td style="text-align: center;">↘↘</td><td><ul><li>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire et la réduction de l'albuminurie<sup>1</sup></li><li>Molécules les plus efficaces sur le poids et l'HbA1c : sémaglutide et dulaglutide,</li><li>Bénéfice sur l'albuminurie pour</li><li>sémaglutide, dulaglutide, et liraglutide,</li><li>Doute sur la sécurité si <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr>≤ 40%.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">↘↘↘↘</td><td style="text-align: center;">Oui+++</td><td style="text-align: center;">↗</td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> et glinides</strong></td><td style="text-align: center;">↘↘</td><td style="text-align: center;">Oui<br />(glibenclamide +++)</td><td style="text-align: center;">↗</td><td><ul><li>Bien évaluer le rapport bénéfice-risque,</li><li>Auto-surveillance glycémique recommandée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">↘</td><td style="text-align: center;">Non</td><td style="text-align: center;">↔</td><td>Efficacité modeste</td></tr><tr><th style="text-align: center;"><abbr data-tooltip="Dénomination commune internationale">DCI</abbr></th><th style="text-align: center;">Posologie initiale</th><th style="text-align: center;" colspan="2">Paliers</th><th style="text-align: center;">Posologie maximale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Biguanides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Metformine</strong></td><td><p>500 mg (ou 850 mg) 2 ou 3 fois /j<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td colspan="2">Augmentation selon la tolérance tous les 10-15 jours, si possible jusqu'à la dose maximale.</td><td>3 g/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Sitagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 1 prise<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-sitagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/</td><td>100 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Vildagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-vildagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/</td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Saxagliptine</strong></p></td><td>5 mg/j en 1 prise<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-saxagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/</td><td>5 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sémaglutide</strong></td><td>0,25 mg en 1 injection/semaine<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-semaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a> + <a href="/ordonnances-types/diabete-ide-semaglutide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2"><p>Majoration à 0,5 mg/semaine après 4 semaines.</p><p>Si contrôle glycémique insuffisant sous 0,5 mg, augmentation possible à 1 mg/ semaine</p></td><td>1 mg/semaine en 1 injection</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dulaglutide</strong></p></td><td><p>0,75 mg en 1 injection/semaine si prescrit en monothérapie ou sujet vulnérable</p><p>1,5 mg en 1 injection/semaine si prescrit en association<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a> + <a href="/ordonnances-types/diabete-ide-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</p></td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,5 mg majoration par palier de 1,5 mg / semaine toutes les 4 semaines</td><td>4,5 mg en 1 injection/semaine</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Liraglutide</strong></p></td><td>0,6 mg/jour en 1 prise<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-liraglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/ordonnances-types/diabete-ide-liraglutide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2"><p>Si bonne tolérance digestive après 1 semaine majoration de la dose à 1,2 mg/j.</p><p>Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,2 mg majoration possible à 1,8 mg/j.</p><p> </p></td><td>1,8 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Exénatide</strong></p></td><td>10 µg/jour en 2 prises<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-exenatide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a> + <a href="/ordonnances-types/diabete-ide-exenatide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 10 µg/j, augmentation possible à 20 µg/j en 2 prises après 1 mois.</td><td>20 µg/j en 2 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dapagliflozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dapaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/</td><td>10 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Empagliflozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-empaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: left;" colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant</td><td>25 mg/j en 1 prise (10 mg/j chez l'insuffisant cardiaque)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Sulfamides hypoglycémiants (<abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Glimépiride</strong></td><td>1 mg/j en 1 prise</td><td colspan="2"><p>Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1 mg, toutes les 1 à 2 semaines.</p></td><td>4 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Glibenclamide<br /></strong></p></td><td colspan="4"><strong>Fort risque d'hypoglycémie, à éviter.</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Glipizide</strong></p></td><td>5 mg/j en 2 prises (1,25 mg/ jour si sujet à risque d'hypoglycémie)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 2,5 mg tous les quelques jours (7 jours chez les sujets à risque d'hypoglycémie).</td><td>20 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Gliclazide</strong></p></td><td>30 mg/j en 1 prise</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 30 mg tous les mois</td><td>120 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Glinides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Répaglinide</strong></p></td><td>0,5 mg/j</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 0,5 mg toutes les 1-2 semaines</td><td>4 mg/j en 3 prises (dose max recommandée, ne pas excéder 16 mg/j)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Inhibiteurs de l'α</strong>-<strong>glucosidase</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Acarbose</strong></td><td>150 mg/j en 3 prises</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : doubler la dose</td><td>300 mg/j en 3 prises</td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Vaccination contre le pneumocoque - Adulte - Prevenar 20
Vaccination contre le pneumocoque - Adulte - Prevenar 20
Vaccination contre le pneumocoque - Adulte - Prevenar 20
.svg){kind=icon}
