Hypertension artérielle

• Associer :
  • La mesure de la pression artérielle (PA) au cabinet, ET
  • La mesure de la PA en dehors du cabinet : automesure tensionnelle (AMT, PDF) ou MAPA.
• Interprétation :
  • PA élevée sur les 2 mesures : diagnostic positif d'HTA,
  • Discordance des 2 mesures :
    • Possible HTA blouse blanche ou HTA masquée,
    • Répéter les mesures + si possible utiliser l'AMT (PDF) et la MAPA,
• L'AMT (PDF) est la méthode de choix pour le suivi des patients traités.

• En position assise ou couchée après 3-5 minutes de repos sans parler ni avoir fumé,
• Mesure aux 2 bras initialement, retenir la mesure la plus élevée (si différence entre les 2 bras ≥ 15-20 mmHg : rechercher une sténose sous-clavière par doppler, ordonnance),
• Au moins 3 mesures consécutives à 1 minute d'intervalle. La moyenne des 2 dernières mesures détermine le niveau de pression artérielle,
• Des mesures supplémentaires doivent être effectuées si les deux premières mesures diffèrent de plus 10 mmHg,
• L'évaluation de la PA en dehors du cabinet est nécessaire pour un diagnostic précis,
• En cas de fibrillation auriculaire, la mesure manuelle de la PA doit être privilégiée.

• Tensiomètre électronique huméral marqué CE, préférentiellement avec déclenchement automatique de la mesure (lien vers la liste d'appareils validés),
• Brassard adapté à la circonférence du bras.

• Diagnostic positif de l'HTA,
• Avant de débuter ou de modifier un traitement anti hypertenseur,
• Suivi des patients traités (méthode de choix).

• Éducation du patient : fiche automesure,
• Pour le diagnostic et avant chaque visite au cabinet :
  • Mesures idéalement pendant 7 jours et au moins pendant 3 jours,
  • Après 3-5 minutes de repos, en position assise, avant la prise de médicaments et avant le repas,
  • 3 mesures le matin au petit-déjeuner et 3 mesures le soir avant le coucher à 1 minute d’intervalle (ne retenir que les 2 dernières mesures de chaque série),
• Suivi à long terme du sujet traité (en plus des mesures sur 7 jours) :
  • Idéalement : 2 mesures 1-2 fois par semaine,
  • Au minimum : 2 mesures 1-2 fois par mois.

• Ne pas tenir compte du 1^er jour, calculer la moyenne de toutes les autres mesures,
• HTA si PA moyenne ≥ 135/85 mmHg,
• Faible intérêt des mesures individuelles.

• Tensiomètre électronique avec brassard (éviter les tensiomètres de poignet, peu fiables),
• Brassard adapté à la circonférence du bras,
• Exemples de tensiomètres validés (PDF).

• Diagnostic positif de l'HTA, méthode de choix mais:
  
  • Non remboursée par la CNAM,
  • Accès souvent limité en soins primaires,
• Suspicion d'hypotension artérielle ou de grande variabilité (traitement non adapté ou dysautonomie),
• Évaluation de l'équilibre tensionnel sous traitement (en particulier pendant la grossesse),
• HTA non contrôlée par au moins une trithérapie,
• Identification de l'HTA nocturne,
• Insuffisance rénale (risque d'HTA nocturne),
• Tension artérielle élevée avec une activité physique,
• Incapacité ou anxiété du patient à réaliser des auto-mesures tensionnelles,
• Enfant.

• Normes diurnes : PA ≤ 135/85 mmHg,
• Normes nocturnes : PA ≤ 120/70 mmHg,
• Norme sur 24 heures : PA ≤ 130/80 mmHg.

• Échelles SCORE2 (40-69 ans) et SCORE2-OP (70-89 ans) :
  • PDF (en anglais),
  • Calculateur (en anglais),
• Échelles SCORE2 - Diabète (si DT2) : calculateur,
• Application de l'ESC :
  • Lien de téléchargement Apple,
  • Lien de téléchargement Google Play.

À savoir : la Tunisie est un pays à très haut risque, faire attention à utiliser la table correspondante pour le calcul du SCORE2 et du SCORE2-OP (page 1 du PDF).

• Insuffisance cardiaque,
• Insuffisance coronaire,
• AVC ou AIT,
• Atteinte visuelle,
• AOMI, anévrisme de l'aorte abdominale, sténose carotidienne,
• Troubles cognitifs (démence vasculaire).

• Histoire familiale de polykystose ou de polyendocrinopathie,
• Maladie rénale, hématurie,
• Argument pour une coarctation de l'aorte (sujet jeune, différence de PAS > 20 mmHg entre les membres supérieurs et les membres inférieurs, souffle précordial, abolition des pouls fémoraux),
• PA ≥ 160/100 mmHg avant 40 ans,
• Femme en cours de modifications hormonales : grossesse en cours, ménopause, contraception hormonale ou traitement hormonal de la ménopause,
• Antécédent d'infections urinaires à répétition,
• Antécédent d'hypokaliémie spontanée ou sous diurétique,
• Antécédent de faiblesse musculaire ou de tétanie,
• Consommation de réglisse, ou de boissons anisées,
• Prise de médicaments ou de drogues, notamment : contraception orale, carbénoxolone, cocaïne, gouttes nasales vasoconstrictrices, amphétamines, AINS, EPO, corticoïdes, ciclosporine, dérivés de l'ergot de seigle,
• Contexte de neurofibromatose et/ou triade de Ménard : céphalées, sueurs, palpitations (évoquer un phéochromocytome),
• Souffle aortique abdominal (évoquer une HTA réno-vasculaire),
• Gros reins palpables (polykystose),
• Symptômes évocateurs d'hyperthyroïdie (voir fiche),
• Syndrome de Cushing.

• Biologie au diagnostic (ordonnance) :
  • NFS,
  • Sodium et potassium plasmatiques,
  • Créatinine plasmatique avec estimation du DFG,
  • Glycémie à jeun et HbA1c,
  • Exploration d'une anomalie lipidique,
  • Acide urique,
  • Calcémie,
  • Non consensuel (proposés pour l'ensemble des patients au diagnostic par l'ESC mais pas par l'ESH) :
    • TSH,
    • Dosage rénine-aldostérone (voir fiche hypokaliémie pour les conditions de réalisations),
• BU pour recherche de protéinurie et d'hématurie et quantification en cas de bandelette positive,
• ECG de repos.

• Pendant les 3 premiers mois (mise en place et équilibration du traitement) : suivi clinique au moins mensuel (plus fréquemment en cas de haut risque cardiovasculaire, de terrain fragile, d'HTA sévère ou de difficultés rencontrées dans l'initiation du traitement),
• Les fréquences proposées ci-après concernent les patients traités et équilibrés.

• Sodium et potassium plasmatiques,
• Créatinine plasmatique avec estimation du DFG,
• Recherche d'une protéinurie (BU ou en laboratoire).

• Sodium et potassium plasmatiques,
• Créatinine plasmatique avec estimation du DFG,
• Recherche d'une protéinurie (BU ou en laboratoire),
• Glycémie à jeun,
• Exploration d'une anomalie lipidique.

Sodium, potassium et créatinine plasmatiques, glycémie à jeun, uricémie.

Sodium, potassium et créatinine plasmatiques :

• 15 jours après l'introduction du traitement ou un changement de dose, puis
• 1 mois après l'introduction du traitement ou un changement de dose, puis
• Tous les 6 mois à 1 an,
• Et en cas d'évènement intercurrent.

Sodium, potassium et créatinine plasmatiques.

Sodium, potassium et créatinine plasmatiques :

• 1 à 4 semaines après l'initiation du traitement et/ou à chaque changement de dose,
• Et en cas d'évènement intercurrent.

• Un ECG peut être réalisé avant la prescription,
• Ne jamais interrompre brutalement le traitement en cas de pathologie coronaire connue ou suspectée (risque d'infarctus et/ou de troubles du rythme cardiaque).

• Population générale :  PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg,
• Sujet > 80-85 ans et/ou fragiles : 
  • PAS ≥ 160 mmHg,
  • À discuter si PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg, surtout en cas de bon état général,
• Antécédent de pathologie cardiovasculaire (prévention secondaire) : 
  • PAS ≥ 130 mmHg, et/ou PAD ≥ 80 mmHg, sauf si :
    • Âge ≥ 80-85 ans, ou
    • Hypotension orthostatique symptomatique avant l'introduction du traitement, ou
    • Fragilité modérée à sévère,
    • Durée de vie prévisible < 3 ans,
  • Les recommandations de l'ESC 2024 proposent d'étendre l'indication d'initiation d'un traitement en cas de PA ≥ 130/80 mmHg aux patients présentant un très haut risque cardiovasculaire, en prévention primaire (notamment en cas de risque cardiovasculaire à 10 ans > 10%, d'insuffisance rénale, d'hypercholestérolémie familiale, de diabète du sujet > 60 ans). Cette proposition n'est pas consensuelle.

• ≤ 5 g/j,
• Expliquer que toute modification de l’alimentation visant à réduire les apports en sel est bénéfique.
• Contrôle de l'adhésion par mesure de la natriurèse des 24 h (doit être comprise entre 100 et 150 mmol/L),
• Faire attention à la composition des eaux en bouteille.

• Objectifs : atteindre des apports en potassium ≥ 3,5 g/j et en fibres > 25 à 30 g/
• Augmenter la consommation de :
  • Fruits et légumes,
  • Noix,
  • Poissons,
  • Acides gras insaturés (huile d'olive),
  • légumes secs,
  • céréales complètes,
  • fruits à coque.
• Réduire la consommation de viande rouge,
• Préférer les produits laitiers écrémés ou demi-écrémés,
• Limiter la consommation de café et thé à 3-4 tasses/jour.
• En l'absence d’insuffisance rénale avancée : aliments riches en potassium (haricots blancs, épinard, avocat, bananes). En cas de régime riche en sodium, le NaCl peut être remplacé par un substitut KCl.

• Objectifs :
  • Exercices d'aérobie :
    • 150 à 300 minutes d'activité physique d'intensité modérée (réparties sur 5 à 7 jours), ou
    • 75 à 150 minutes d'activité physique d'intensité élevée par semaine (réparties sur 3 jours),
  • Exercices de résistance dynamique ou isométrique d'intensité faible à modérée, 2 à 3 fois par semaine,
• Si besoin dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir fiche d'aide à la prescription),
• Réduction des activités sédentaires,
• Bilan avant reprise de l'activité physique si besoin (voir fiche).

• Quantité suffisante de sommeil,
• Prise en charge d'un éventuel trouble anxieux (voir fiche),
• Si le patient le souhaite : techniques de relaxation, méditation pleine conscience, yoga ou Tai-chi.

• Idéalement : aucune consommation.
• Hommes et femmes : ne pas dépasser 2 verres d'alcool par jour (1 verre si faible corpulence) et 10 verres par semaine, ne pas boire d’alcool tous les jours, éviter le binge drinking.
• Ne pas recommander la consommation de vin en prévention du risque cardiovasculaire.

• Au diagnostic, à renouveler en cas de symptômes évocateurs.
• Voir fiche.

À chaque étape

• Évaluer le contrôle tensionnel tous les mois jusqu'à atteindre l'objectif, par automesure tensionnelle à chaque fois que possible (voir tableau 1),
• Évaluer la tolérance et l'observance,
• Réduire au maximum le nombre de comprimés et de prises par jour pour favoriser l'observance.

• Monothérapie (voir tableaux 4 et 5) à discuter uniquement si :
  • PA < 150/95 mmHg et faible risque cardiovasculaire au diagnostic (voir tableau 2), ou
  • Sujet âgé (> 85 ans) ou fragile,
• Dans tous les autres cas, passer directement à l'étape 2 (bithérapie).

• Bithérapie incluant préférentiellement un bloqueur du SRAA (IEC ou ARA2) et un :
  • Inhibiteur calcique, ou
  • Diurétique thiazidique,
• Privilégier les traitements en 1 comprimé par jour pour favoriser l'observance (voir tableau 5),
• Si bonne tolérance de la bithérapie et objectif non atteint : augmentation progressive des posologies jusqu'à atteindre la pleine dose (voir tableau 4).

• Si échec de la bithérapie à pleine dose : trithérapie, par association des 3 classes :
  • Bloqueurs du SRAA (IEC ou ARA2),
  • Inhibiteur calcique,
  • Diurétique thiazidique.
• Privilégier les traitements en 1 comprimé par jour pour favoriser l'observance (voir tableau 5)

Si échec de la trithérapie :

• Avis spécialisé,
• Rechercher :
  • Défaut d'observance du traitement et des RHD,
  • Interaction médicamenteuse,
  • SAHOS.

1^ère ligne au choix (par ordre de probabilité du maintien d'une observance au long cours) :

• Bloqueurs du SRAA (IEC/ARA2), ou
• Inhibiteur calcique, ou
• Diurétique thiazidique.

En cas de bithérapie d'emblée (voir ci-avant) : utiliser préférentiellement un bloqueur du SRAA en association avec l'une des 2 autres classes.

[120-129]/[70-79] mmHg si la tolérance est bonne.

• Débuter par une monothérapie,
• En monothérapie privilégier un inhibiteur calcique ou un IEC/ARA2, suivi si nécessaire par un diurétique thiazidique à faible dose,
• Pas plus de 3 traitements dont un diurétique,
• Éviter les diurétiques de l'anse et les α-bloquants,
• Débuter les traitements à la dose la plus faible possible,
• MMSE (si ≥75 ans), à répéter dans le suivi,
• Un régime hyposodé n'est pas recommandé,
• Ne pas interrompre un traitement anti hypertenseur si celui-ci a été introduit auparavant et est bien toléré.

• PAS < 150 mmHg sans hypotension orthostatique,
• [130-139]/[70-79] mmHg si la tolérance est bonne.

• En monothérapie privilégier :
  • Inhibiteurs calciques, ou
  • Diurétiques thiazidiques,
• Bithérapie = idem cas général,
• Moindre efficacité des bloqueurs du SRAA (IEC/ARA2) en monothérapie, mais fonctionnent en bithérapie,
• Grande importance du contrôle des apports en sel,
• Angiœdèmes bradykiniques aux IEC plus fréquents. Il pourrait être intéressant de leur préférer les ARA2.

[120-129]/[70-79] mmHg si la tolérance est bonne.

Bithérapie bloqueur : du SRAA (IEC/ARA2) +

• Inhibiteur calcique, ou
• Diurétique thiazidique.

[120-129]/[70-79] mmHg si la tolérance est bonne.

• Bithérapie initiale devant inclure un bloqueur du SRAA (IEC/ARA2),
• Si traitement par diurétique thiazidique, discuter un switch par un diurétique de l'anse lorsque DFG < 45 mL/min,
• Augmenter progressivement les posologies des antihypertenseurs jusqu'à la dose maximale en cas de bonne tolérance,
• Rechercher une HTA nocturne par MAPA ou automesure à domicile,
• Avis néphrologique si résistance à une trithérapie.

• [120-129]/[70-79] mmHg mesurée au cabinet, si :
  • Bonne tolérance du traitement, et
  • Sujet < 80 ans et sans fragilité importante,
• Ne pas viser un objectif < 120/70 mmHg et maintenir la PAS > 110 mmHg.

Traitement devant inclure un β-bloquant et un bloqueur du SRAA (IEC/ARA2).

[120-129]/[70-79] mmHg si la tolérance est bonne.

Bithérapie : bloqueur du SRAA (IEC/ARA2) +

• Inhibiteur calcique, ou
• Diurétique thiazidique.

[120-129]/[70-79] mmHg si la tolérance est bonne.

• Suspicion d'HTA secondaire :
  • HTA sévère (PAS ≥ 180 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg) d'emblée,
  • HTA avant l'âge de 30 ans,
  • PAS≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 100 mmHg avant l'âge de 40 ans,
  • HTA avec hypokaliémie (y compris sous traitement diurétique),
    HTA avec atteinte disproportionnée des organes cibles,
  • HTA durant la grossesse
  • HTA devenant brutalement sévère, urgences hypertensives,
  • Signes cliniques évocateurs (voir ci-avant),
• PAS < 120 mmHg sous traitement mais PAD > 79 mmHg, pour discuter d'une intensification du traitement,
• Échec d'une trithérapie à dose optimale,
• HTA masquée : absence d'HTA au cabinet mais présence d'une HTA en automesure tensionnelle ou MAPA.