Hyperthyroïdie (hors grossesse)

• Tachycardie de repos : régulière, sinusale,
• Nervosité, agitation psychomotrice,
• Asthénie,
• Palpitations,
• Amaigrissement avec polyphagie,
• Thermophobie,
• Hypersudation,
• Tremblements fins et réguliers des extrémités,
• Dyspnée d'effort,
• Fatigabilité musculaire +/- amyotrophie,
• Polydipsie,
• Polyexonération,
• Prurit,
• Œdème des membres inférieurs,
• Fibrillation auriculaire,
• Syndrome dépressif.

• Diminution du cholestérol total et des triglycérides,
• Aggravation d'un diabète pré-existant,
• Cytolyse hépatique,
• Leuconeutropénie.

• Il n'est pas recommandé de doser la TSH chez les sujets asymptomatiques, en bonne santé ou présentant un épisode clinique aigu d’une maladie sans lien avec une pathologie thyroïdienne,
• L'âge avancé n'est pas à lui seul une indication à la recherche d'une dysthyroïdie,
• Indications de dosage :
  • Présence de symptômes de dysthyroïdie (voir ci-avant) ou d'hypothyroïdie (voir fiche),
  • Contexte à risque de dysthyroïdie, notamment :
    • Antécédents personnels ou familiaux de maladie thyroïdienne ou de maladie auto-immune,
    • Traitement à risque d'induire une dysthyroïdie (dont amiodarone et lithium),
    • Antécédent de syndrome de Down (trisomie 21) ou de Turner,
  • Femme en âge de procréer avec désir de grossesse en cas:
    • D'infertilité,
    • D'antécédent de fausse couche.

• TSH normale : STOP (sauf si forte suspicion d'hyperthyroïdie : dosage de la T4L),
• TSH entre 0,1 mUI/L et 0,4 mUI/L : nouveau dosage de la TSH après au moins 6 semaines (ordonnance). En cas de nouveau dosage < 0,4 mUI/L : dosage de la T4L, et de la T3L si la T4L est normale.
• TSH < 0,1 mUI/L : dosage de la T4L, et de la T3L si la T4L est normale.
• Contexte de traitement par amiodarone et TSH< 0,1 mUI/L: dosage T3L + T4L d'emblée (ordonnance).

• Hyperthyroïdie avérée : TSH basse (sauf cas exceptionnels) + T4L élevée et/ou T3L élevée (si dosée),
• Hyperthyroïdie fruste : TSH basse à plusieurs reprises + T4L normale + T3L normale : avis spécialisé.

• Systématique, sauf :
  • Début de thyroïdite de Quervain typique (voir ci-après), ou
  • Maladie de Basedow avec :
    
    • Forme clinique typique (voir ci-après), ET
    • Thyroïde palpable et sans nodule, ET
    • Absence d'adénopathie cervicale, ET
    • Présence d'anticorps anti-récepteurs de la TSH,
• Modalités :
  • Scintigraphie thyroïdienne (ordonnance), ET
  • Échographie thyroïdienne (ordonnance), par un radiologue expérimenté.

• Femme jeune,
• Goitre : diffus, homogène, élastique avec souffle à l'auscultation de la thyroïde,
• Orbitopathie : asynergie oculopalpébrale, rétractation +/- œdème des paupières, exophtalmie, limitation du regard +/- diplopie.

• En cas de diagnostic clinique typique (avec manifestations oculaires spécifiques), aucune confirmation paraclinique n'est théoriquement nécessaire au diagnostic, en revanche le dosage sera nécessaire pour orienter le suivi,
• En cas de doute diagnostique :
  • 1^ère intention : anticorps anti-récepteurs de la TSH : titre élevé (ordonnance),
  • 2^ème intention (si anticorps bas ou dosage non disponible) :
    • Scintigraphie thyroïdienne : hyperfixation diffuse et homogène, et
    • Échographie thyroïdienne par radiologue expérimenté : goitre homogène et hypervascularisé.

• Contexte d'infection virale, syndrome grippal,
• Goitre dur et douloureux,
• Phase d'hyperthyroïdie suivie d'une phase d'hypothyroïdie, sur une durée de 2-3 mois.

• Diagnostic clinique,
• En cas de doute diagnostique :
  • CRP : élevée,
  • Scintigraphie (absence de fixation),
  • Échographie : thyroïde hypoéchogène.

• Échographie thyroïdienne par un radiologue expérimenté,
• Scintigraphie thyroïdienne.

• Rare hyperthyroïdie à la phase initiale, précédant l'hypothyroïdie,
• Anticorps anti-récepteurs de la TSH : négatifs,
• Anticorps anti-TPO : positifs,
• À savoir : les thyroïdites de Basedow et d'Hashimoto peuvent coexister chez un même patient.

• Dans les semaines suivant l'accouchement,
• Hyperthyroïdie transitoire suivie d'une hypothyroïdie (pouvant être transitoire ou définitive),
• Anticorps anti-récepteurs de la TSH : négatifs,
• Anticorps anti-TPO : très positifs,
• Scintigraphie blanche.

• Apparaît au 1^er trimestre,
• Symptômes :
  • Tachycardie, absence de prise de poids,
  • Formes sévères : vomissements,
• Régresse en 2^ème partie de grossesse.

• Amiodarone et iode peuvent :
  • Être directement responsables de l'hyperthyroïdie, ou
  • Décompenser une autre étiologie (nodule, Basedow...)
• Immunomodulateurs (interféron),
• Immunothérapies des cancers,
• Homones thyroïdiennes (dont thyrotoxicose factice : scintigraphie blanche + thyroglobuline indétectable).

• Prise d'hormones thyroïdiennes par le patient, souvent à des fins d'amaigrissement.
• Confirmation :
  • Thyroglobuline effondrée, ET
  • Anticorps anti-thyroglobuline négatifs

• Crise aiguë thyrotoxique :
  • Fièvre, déshydratation,
  • Troubles cardiovasculaires et neuropsychiques,
• Cardiothyréose chez le sujet âgé :
  • Troubles du rythme cardiaque,
  • Insuffisance cardiaque,
  • Insuffisance coronaire,
• Orbithopathie maligne :
  • Exophtalmie importante, non réductible avec inocclusion palpébrale,
  • Paralysie d'un ou plusieurs muscles (paralysie oculaire),
  • Baisse de l'acuité visuelle,
• Forme cachexiante du vieillard,
• Complication des ATS :
  • PNN< 0,5 G/L sous anti-thyroïdiens de synthèse,
  • Vascularite,
  • Hépatite fulminante

• Avis spécialisé systématique. En cas de TSH< 0,1 mUI/L : envisager de débuter le traitement dans l'attente de la consultation spécialisée,
• Éducation (fiche imprimable),
• Repos (arrêt de travail),
• β-bloquants : propanolol (sujet âgé symptomatique et/ou tout sujet avec Fc de repos > 90-100 bpm) : 1 à 2 cp/j en plusieurs prises (ordonnance).
• Contraception chez la femme en âge de procréer,
• +/- Sédatifs si besoin (ordonnance ),
• Prévenir l'endocrinologue en cas de nécessité de réaliser un examen avec injection d'iode,
• Réalisation d'une ostéodensitométrie en cas d'hyperthyroïdie évolutive non traitée (ordonnance).

En population générale traitement non recommandé si :

• Sujet < 65 ans, ET
• Sujet asymptomatique, ET
• TSH ≥ 0,1 mUI/L.

• Propositions basées sur les recommandations pour la maladie de Basedow,
• Délai de 10-15 jours pour voir les premiers effets,
• Bilan pré-thérapeutique (ordonnance) :
  
  • NFS,
  • ASAT, ALAT, PAL, GGT
• Traitement d'attaque, jusqu'à normalisation de la T4L (4 à 6 semaines) :
  • 1^ère intention :
    • Carbimazole :
      • 40 mg/j si T4L>3-4 fois la normale (ordonnance ),
      • 20-30mg/j si T4L plus basse,
    • ou Thiamazole :
      • 30 mg/j si T4L>3-4 fois la normale (ordonnance ),
      • 15-30 mg/j  si T4L plus basse.
  • 2^ème intention :
    • Propylthio-uracile (PTU) : 200-400 mg/j (contre-indication aux autres ATS ou grossesse),
    • Benzylthio-uracile.
  • Dosage de la T4L : 3-4 semaines après le début du traitement puis mensuel jusqu'à normalisation de la T4L,
• Après normalisation de la T4L : traitement d'entretien pour une durée totale de traitement de 12 à 18 mois. 2 protocoles possibles:
  • Protocole 1 : diminution progressive  des doses (jusqu'à 10-15 mg/j, ou dose minimale pour, maintenir l'euthyroïdie),
  • Protocole 2 : poursuite à dose forte (30 mg/j de carbimazole ou 20 mg/j de thiamazole) et ajout de L-thyroxine (en général 1.6-1.7 µg/kg/j).
• Surveillance :
  
  • Tolérance (3 principales complications graves) :
    • Agranulocytose : NFS (ordonnance)
      • En préthérapeutique,
      • Tous les 10 jours les 2 premiers mois,
      • En urgence en cas de fièvre,
      • Interprétation :
        • Baisse modérée des PNN fréquente,
        • Arrêt des ATS si PNN< 1000/mm³ (soit < 1,0 G/L),
        • Hospitalisation urgente si PNN< 500/mm³ (soit < 0,5 G/L),
    • Hépatites fulminantes (rares et principalement sous PTU) :
      • Principalement dans les 3 mois suivant l'initiation du traitement,
      • Surveillance du bilan hépatique possible mais non consensuel,
      • Arrêt du traitement si transaminases > 3N
    • Vascularites (rare) :
      • Arthralgies, fièvre, éruption cutanée voir défaillance multiviscérale,
      • Pas de surveillance biologique systématique,
  • Efficacité :
    • T4L (+T3L si anormale initialement) (ordonnance) toutes les 4 semaines jusqu'à normalisation de la T4L (la TSH peut rester basse longtemps, l'euthyroïdie est jugée sur la T4L initialement),
    • Après normalisation de la T4L+/-T3L : TSH + T4L +/- T3Là un rythme dépendant du protocole de traitement d'entretien :
      • Si protocole 1 : tous les 2 mois (ordonnance) ,
      • Si protocole 2 : tous les 4 mois (ordonnance) .
  • Maladie de Basedow : dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH en fin de traitement (évaluation du risque de rechute) (ordonnance),
  • Suivi clinique et biologique en cas de signe d'appel pendant 2-3 ans après la fin du traitement.

• Destruction de la thyroïde,
• Délai d'action de 1 à 3 mois,
• Risque d'exacerbation de l'orbithopathie en cas de maladie de Basedow,
• Contre-indiqué chez la femme enceinte : contraception obligatoire de 6 mois au décours chez la femme en âge de procréer.

• Après préparation par ATS,
• Nécessite une équipe médicale entraînée,
• Hypothyroïdie définitive en cas de thyroïdectomie totale,
• Possible hypoparathyroïdie post-opératoire par ablation accidentelle des parathyroïdes.

ATS jusqu'à restauration de l'euthyroïdie, puis :

• Poursuite des ATS, ou
• Iode 131, ou
• Chirurgie.

• Iode 131, ou
• Chirurgie

• Traitement symptomatique si peu sévère,
• AINS ou corticoïdes si fortement symptomatique.

• Traitement à envisager en cas de :
  • Patient < 65 ans :
    • Pathologie cardiaque ou facteurs de risque cardio-vasculaire,
    • Symptômes évocateurs d'hyperthyroïdie,
    • Ostéoporose,
    • Femme en péri-ménopause ne prenant ni THM, ni bisphosphonates
  • Patient ≥ 65 ans :
    • TSH ≥ 0,1 mUI/L, notamment en cas de comorbidités associées,
    • TSH< 0,1 mUI/L
• Suivi en l'absence de traitement : TSH tous les 6 à 12 mois ou lors de l'apparition de nouveaux symptômes (ordonnance).