Insuffisance rénale

Définitions

• Augmentation de la créatinine (par rapport à la valeur initiale) :
  • > 26 μmol/L (3 mg/L) en 48h, ou
  • > 50 % en 7 jours.

ET/OU

• Diurèse < 0,5 mL/kg/h, pendant plus de 6 heures.

≥1 des signes suivants persistants ≥ 3 mois :

• DFG < 60 mL/min/1,73 m²,
• Protéinurie ou albuminurie,
• Hématurie > 10 GR /mm³ ou > 10 000 GR /mL (hors cause urologique),
• Leucocyturie > 10 GB /mm³ ou > 10 000 GB /mL (hors cause urologique),
• Anomalie morphologique ou histologique rénale (seulement si elle est cliniquement significative) :
  • Reins de petite taille et/ou de taille assymétrique,
  • Contours bosselés,
  • Kystes rénaux,
  • Néphrocalcinose,
  • Obstacle sur les voies urinaires.

Présence depuis ≥ 3 mois :

• De marqueurs d'atteinte rénale^p, et/ou
• D'une insuffisance rénale chronique (voir ci-après).

Indépendamment de la cause.

• Glomérulonéphrite rapidement progressive (↘ rapide du DFG , syndrome glomérulaire, signes extra-rénaux),
• Insuffisance rénale aiguë (adresser aux urgences).

• Enfant,
• Calcul,
• Hydronéphrose,
• Syndrome néphrotique,
• Œdèmes,
• Tumeur,
• HTA réfractaire,
• Syndrome néphrotique,
• Hématurie,
• Signes extra-rénaux,
• ...

• Doute sur :
  • Origine de la maladie rénale,
  • Bilan à réaliser,
• DFG < 45 mL/min/1,74 m²,
• Diminution du DFG > 5 mL /an,
• Présence de complications,
• MRC héréditaire,
• Albuminurie avec rapport albuminurie/créatininurie > 50 mg/mmol, ou albuminurie + hématurie.

• Score à 5 ans < 3 % : parcours de soins non spécialisés,
• Score à 5 ans > 3 % : parcours de soins spécialisés,
• Score à 2 ans > 10 % : parcours de soins multidisciplinaire.

• Interrogatoire:
  • Antécédents personnels et familiaux,
  • Facteurs de risque et ATCD cardio-vasculaires,
  • Exposition à des produits/traitements néphrotoxiques (dont phytothérapie et herbes chinoises),
• Examen physique :
  • IMC ,
  • Tension artérielle,
  • Œdèmes, poids,
  • État d'hydratation,
  • Signes extra-rénaux,
  • Signes d'insuffisance cardiaque,
  • Bandelette urinaire.

• Glycémie à jeun (HbA1c chez le diabétique),
• Uricémie,
• 25-OH-Vitamine D,
• NFS,
• Sodium, Potassium, Bicarbonates, Chlorémie,
• Anomalie lipidique,
• Albuminurie,
• Créatininurie,
• ECBU avec cytologie quantitative et qualitative.

Idem précédent +

• PTHi,
• Calcémie, albuminémie,
• Phosphorémie.

Idem précédent +

• Urée sanguine,
• Urines : urée + sodium (calcul des apports journaliers) :
  • Conversion mmol/L ↔ mmol/24h = Sodium ou Urée urinaire (en mmol/L) x volume des urines des 24h,
  • 17,2 mmol/24h de sodium urinaire = 1 g/j de sel consommé,
  • 5 mmol/24h d'urée urinaire = 1 g/j de protéines animales.

• DFG >60 mL/min/1,73 m²
• DFG 45-60 mL/min/1,73 m²
• DFG < 45 mL/min/1,73 m²

Échographie rénale (ordonnance)

• Conseils sans restriction protéique (version imprimable),
• Conseils avec restriction protéique (version imprimable).

• Pas d'auto-médication,
• Éviter les traitements néphrotoxiques,
• Adaptation de la posologie des traitements : voir RCP des médicaments ou site du GPR (lien).

• Arrêt du tabac (voir fiche),
• Prise en charge d'une éventuelle dyslipidémie (voir fiche),
• Lutte contre le surpoids (voir fiche),
• Équilibre d'un diabète (voir fiche) :
  • HbA1c< 7 % si MRC ,
  • HbA1c< 7,5 % si MRC avec comorbidité cardiovasculaire ou à risque hypoglycémique,
  • HbA1c entre 7,5 % et 8,5 % chez les patients âgés polypathologiques.

• Objectifs PA :
  • [120-129]/[70-79] mmHg mesurée au cabinet, si :
    • Bonne tolérance du traitement, et
    • Sujet < 80 ans et sans fragilité importante,
  • Ne pas viser un objectif < 120/70 mmHg et aintenir la PAS > 110 mmHg,
• Bithérapie initiale devant inclure un bloqueur du SRAA (IEC/ARA2),
• Si traitement par diurétique thiazidique, discuter un switch par un diurétique de l'anse lorsque DFG < 45 mL/min,
• Augmenter progressivement les posologies des antihypertenseurs jusqu'à la dose maximale en cas de bonne tolérance,
• Rechercher une HTA nocturne par MAPA ou auto-mesure à domicile,
• Avis néphrologique si résistance à une trithérapie.

• Albuminurie avec :
  • A/C> 3 mg/mmol chez le patient diabétique ou hypertendu,
  • A/C > 30 mg/mmol chez le patient non diabétique et non hypertendu,
• En cas de contre-indication aux IEC , utiliser un ARA2.

• Augmentation progressive des doses jusqu'à atteindre la dose maximale tolérée : doubler les doses par paliers de 2 à 4 semaines (sans dépasser la posologie maximale de l'AMM),
• Maintenir une PAS > 110 mmHg,
• En cas d'échec ou de mauvaise tolérance : avis spécialisé.

• Modalités :
  • Albuminurie/créatininurie,
  • Créatinine : suspendre le traitement uniquement si ↗ creatinine>30% et recherche d'une sténose des artères rénale avant réintroduction progressive,
  • Kaliémie : arrêt si K⁺>6 mmol/L. En dessous réduire les apports alimentaires (fiche conseil) +/- diurétique hypokaliémiant (anse ou thiazidique)+/- kayexalate,
  • Tension artérielle : doit rester PAS > 110 mmHg,
• Rythme :
  • Avant le traitement,
  • 7 à 15 jours après l'introduction du traitement et chaque changement de dose,
• Éduquer sur la nécessité de suspendre le traitement en situation de déshydratation aiguë (gastro-entérite p.ex.).

• Indications néphrologiques :
  • Néphropathie diabétique (traitement de 1^ère ligne),
  • Maladie rénale chronique non diabétique présentant toutes les caractéristiques suivantes :
    • Traitée par IEC ou ARA2, et
    • Avec un rapport A/C> 200 mg/g (~20 mg/mmol), et
    • DFG compris entre 20 et 75 mL/min/1,73 m² (en cas de baisse du DFG en dessous de 20 mL/min, le maintien d'une iSGLT2 débutée avant peut se discuter),
• À savoir :
  • Interrompre transitoirement le traitement en cas d'insuffisance rénale aiguë, de situations à risque d'hypovolémie (diarrhée aiguë, vomissements...), de sepsis sévère ou de jeûne prolongé,
  • Diminution fréquente du DFG en début de traitement, ne devant pas remettre en question l'effet du traitement. En cas de baisse du DFG de plus de 30% un avis spécialisé pourra être sollicité pour adaptation des posologies des autres traitements,
  • Effets secondaires principaux :
    • Infections urinaires (risque théorique) et mycoses génitales (risque établi),
    • Gangrène de Fournier (rarissime et lien incertain),
    • Hypoglycémie (risque uniquement en cas de traitement concomitant par insuline, sulfamide hypoglycémiant ou répaglinide),
    • Acidocétose euglycémique :
      • Rare mais grave (exceptionnelle chez les patients non diabétiques),
      • Plus fréquent chez les patients traités par insuline et semblant favorisé par : les situations de stress, le jeûne, les pathologies aiguës,
      • Symptomatologie devant faire évoquer le diagnostic : vomissements et douleurs abdominales aiguës.

• dTcaP : idem population générale (tous les 10 ans en cas de traitement par immunosuppresseur). Si pas d'historique vaccinal connu : faire 1 dose + titrage Ac anti-tétanique 1 mois après 1 dose de vaccin :
  • Si Ac>1 = protection,
  • Si Ac entre 0,1 et 1 = refaire 1 dose à 6 mois,
  • Si Ac<0,1 = faire schéma complet à 3 doses M0,M2, puis entre M8 et M1,
• Grippe tous les ans,
• SARS-CoV2 selon recommandations en vigueur (1 ou 2 doses par an selon le terrain,
• VHB :
  • Sérologie VHB systématique (ordonnance),
  • Vaccination si Ac anti-HBs < 10,
  • Schéma complet hors dialyse et immunodépression (2 possibilités) :
    • Possibilité 1 (3 doses) :
      • Dose 1 (M0)
      • Dose 2 : 1-2 mois après la dose 1 (M1 ou M2)
      • Dose 3 : 6 mois après la dose 2 (M7 ou M8)
    • Possibilité 2 (1 dose puis contrôle) :
      • Dose 1 : M0
      • Sérologie de contrôle 4 à 8 semaines après la dose 1 :
        • Ac anti-HBs > 100 UI /L : stop
        • Ac < 100 UI /L :
          • Faire la dose 2, 1 mois plus tard,
          • Faire la dose 3, 6 mois après la dose 2,
  • Schéma complet en cas de dialyse ou d'immunodépression : 4 injections (M0, M1, M2 et M6) avec 40 µg par injection (soit 2 doses d'ENGERIX B 20 µg^® par injection),
• Pneumocoque  Adulte (ordonnance) :
  • • Personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de VPC13, puis 1 dose de VPP23 au moins 8 semaines plus tard,
    • Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPP23 : possibilité d'administrer une dose de VPC13 si la vaccination par VPP23 remonte à plus de 1 an,
    • Personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de VPP23  en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23.
  • Pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure,
• VRS (voir fiche) : 1 dose après 60 ans,
• Varicelle (voir fiche) : 2 doses (M0-M1) recommandées en pré greffe sauf en cas d'immunodépression,
• Zona (voir fiche) : 2 doses SHINGRIX^® (M0-M2, non disponible en Tunisie) à partir de 65 ans ou 18 ans si immunodépression,
• HPV :
  
  • Rattrapage jusqu'à 26 ans pour les HSH, et jusqu'à 19 ans dans le reste de la population,
  • Schéma M0, M2, M6 avec le vaccin nonavalent (Gardasil 9^®, ordonnance ),
• Fièvre jaune : recommandé chez tous les patients en attente de greffe (sauf immunodépression),
• ROR (si absence de preuve de vaccination antérieure) : pour les personnes susceptibles de voyager en zones endémiques, les migrants venant de zones endémiques ou pour les professionnels de santé :
  • 2 doses (M0-M1) pour les personnes nées après 1980,
  • 1 dose pour les personnes nées avant 1980.

• +/- Recours à un(e) diététicien(ne) ,
• Apports caloriques : 25-35 kcal/kg/j,
• Sel < 5 g/j,
• Eau adaptée à la soif (environ 1,5L/j), sans forcer,
• Adaptation des apports en protéines uniquement si DFG <60 mL/min/1,73 m².
• Privilégier une alimentation saine et diversifiée comportant davantage de produits d'origine végétale que de produits d'origine animale, et limiter la consommation de produits ultra-transformés.

• Pratique régulière d'une activité physique (au moins 150 minutes d'activité physique d'intensité modérée par semaine),
• +/- Activité physique adaptée (voir fiche),
• Réduction de la sédentarité.

ALD n^o19, ≥ 1 critère parmi :

• DFG <60 mL/min/1,73 m²à deux reprises à plus de 3 mois d'intervalle
• Protéinurie >1 g/24 h/1,73 m ² de surface corporelle et qui peut justifier un traitement continu
• HTA nécessitant un traitement médicamenteux au long cours
• Troubles métaboliques phosphocalciques, acidobasiques, électrolytiques ou anémie nécessitant un traitement et une surveillance biologique ;
• Uropathie nécessitant des soins et une surveillance continus

• Surtout en cas d'exposition à des toxiques,
• En cas de doute : avis néphrologique ou médecine du travail.

• Consommation entre 0,6 et 0,8 g/kg/j (un apport plus important peut se discuter chez les sujets âgés à risque de sarcopénie),
• Suivi diététique si non déjà initié.

• Anémie,
• Troubles phosphocalciques,
• Troubles ioniques,
• Dénutrition.

Bilan annuel
(1/an)

• Consultation MG ,
• Biologique (ordonnance) :
  • Créatinine,
  • Albuminurie,
  • EAL ,
  • Glycémie à jeun,
  • 25-OH-vitD*,

• Consultation MG ,
• Biologique (ordonnance):
  • Sérologie VHB (/3 ans),
  • 25-OH-vitD*,
  • EAL ,
  • Glycémie à jeun,
  • Créatinine,
  • Albuminurie,
  • Ionogramme complet,
  • Calcium, phosphore,
  • NFS + réticulocytes,
  • Ferritine,
  • Albumine,
  • PTHi selon dosage initial.

• Consultation MG ,
• Biologique (ordonnance) :
  • Sérologie VHB ,
  • 25-OH-vitD*,
  • Urée,
  • EAL ,
  • Glycémie à jeun,
  • Créatinine,
  • Albuminurie,
  • Ionogramme complet,
  • NFS + réticulocytes,
  • Ferritine,
  • Albumine,
  • Calcium, phosphore,
  • PAL ,
  • PTHi,

• Consultation MG
• Biologique (ordonnance) :
  • Sérologie VHB ,
  • EAL
  • 25-OH-vitD*
  • Glycémie à jeun
  • Créatinine
  • Ionogramme complet
  • Calcium, phosphore
  • PTHi
  • PAL
  • NFS + réticulocytes
  • Ferritine
  • Albumine
  • Urée

Bilan semestriel
(/3-6 mois)

• Consultation MG
• Biologique (ordonnance) :
  • Créatinine,
  • Albuminurie,
  • Ionogramme complet

• Consultation MG
• Biologique (ordonnance) :
  • Créatinine,
  • Urée,
  • Albuminurie,
  • Ionogramme complet,
  • Calcium, phosphore
  • PAL ,
  • NFS + réticulocytes,
  • Ferritine
  • Albumine,
  • PTHi.

• Consultation MG
• Biologique (ordonnance) :
  • Créatinine,
  • Ionogramme complet,
  • Calcium, phosphore,
  • PTHi,
  • PAL ,
  • NFS + réticulocytes
  • Ferritine,
  • Albumine,
  • Urée.

Bilan trimestriel
(/1-3 mois)

• Consultation MG
• Biologique (ordonnance) :
  • Créatinine,
  • Urée,
  • Ionogramme complet,
  • Calcium, phosphore

• Consultation MG (/mois)
• Biologique (ordonnance) :
  • Créatinine(1/mois),
  • Ionogramme complet (1/mois),
  • Calcium, phosphore (1/mois),
  • PAL ,
  • NFS + réticulocytes,
  • Ferritine,
  • Urée.