Pied diabétique
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Sommaire
<p><table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Stratification du risque</caption> <tbody> <tr> <th>Grade</th> <th>Caractéristique</th> <th>Fréquence de suivi</th> <th>Suivi</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>0</strong></td> <td>Pas de neuropathie sensitive, pas d'artériopathie.</td> <td style="text-align: center;">Tous les ans</td> <td> <p>Médecin généraliste</p> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>1</strong></td> <td>Neuropathie sensitive isolée.</td> <td style="text-align: center;">Tous les 6 à 12 mois</td> <td>Médecin généraliste + spécialiste</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>2</strong></td> <td> <ul> <li>Artériopathie +/- neuropathie, ou</li> <li>Neuropathie + déformation du pied.</li> </ul> </td> <td style="text-align: center;">Tous les 3 à 6 mois</td> <td>Médecin généraliste + spécialiste</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>3</strong></td> <td> <p>Neuropathie ou artériopathie et ≥ 1 facteur suivant :</p> <ul> <li>Antécédent d'ulcère du pied,</li> <li>Amputation du membre inférieur,</li> <li>Néphropathie au stade terminal.</li> </ul> </td> <td style="text-align: center;">Tous les 1 à 3 mois</td> <td>Médecin généraliste + spécialiste</td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Surveillance du pied diabétique</caption> <tbody> <tr> <th>Facteurs de risque</th> </tr> <tr> <td> <ul> <li>Antécédents d'ulcère ou d'infection,</li> <li>Antécédents de callosités, cors, durillons, macérations, phlyctènes...,</li> <li>Déformations des pieds et des orteils : pieds plats, hallux valgus,</li> <li>Diminution de la sensibilité (mono-filament),</li> <li>Troubles vasculaires,</li> <li>Diabète mal contrôlé,</li> <li>Défaillances viscérales,</li> <li>Mauvaise hygiène des pieds,</li> <li>Contexte social difficile (addictions, isolement, troubles psychiatriques).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th style="text-align: center;"><strong>Examen des pieds</strong></th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> <ul> <li style="text-align: left;">Recherche de signes de neuropathie (mono-filament),</li> <li style="text-align: left;">Recherche de lésions,</li> <li style="text-align: left;">Recherche de callosité (durillons, cors),</li> <li style="text-align: left;">Examen de la circulation : <ul> <li>Palpation des pouls,</li> <li>Recherche de signes d'insuffisance veineuse,</li> </ul> </li> <li style="text-align: left;">Examen des chaussures et de leur adéquation.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th style="text-align: center;">Éducation<br />(<a href="/recommandations/pieds-diabetique" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</th> </tr> <tr> <td> <ul> <li>Chaussage,</li> <li>Hygiène des pieds,</li> <li>Surveillance des pieds.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th style="text-align: center;">Suivi podologique</th> </tr> <tr> <td> <p>Délai de suivi:</p> <ul> <li>Atteinte de grade 0 ou 1 : 1 bilan annuel (<a href="/ordonnances-types/prevention-et-soins-podologiques-du-pied-diabetique-grade-0-ou-1" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>Atteinte de grade 2 (<a href="/ordonnances-types/prevention-et-soins-podologiques-du-pied-diabetique-grade-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : 5 séances annuelles,</li> <li>Atteinte de grade 3 : <ul> <li>Avec plaie du pied diabétique en cours de cicatrisation : 8 séances annuelles (<a href="/ordonnances-types/prevention-et-soins-podologiques-du-pied-diabetique-grade-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>Sans plaie du pied diabétique en cours de cicatrisation : 6 séances annuelles (<a href="/ordonnances-types/soins-podologiques-pied-diabetique-grade-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Plaie du pied diabétique</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Prise en charge d'une plaie du pied diabétique</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td> </tr> <tr> <td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Message clé</strong></td> <td style="text-align: left;">La rapidité d'adressage du patient présentant une plaie du pied diabétique vers une structure spécialisée a un impact pronostic sur la plaie.</td> </tr> <tr> <td id="refer3a" style="text-align: center;"><strong>Recherche de signes d'infection</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Au moins 2 signes parmi : <ul> <li>Œdème ou induration localisée,</li> <li>Érythème > 5 mm autour des limites de la plaie,</li> <li>Douleur locale,</li> <li>Augmentation de la chaleur locale,</li> <li>Pus,</li> </ul> </li> <li>Signes devant faire évoquer une ostéomyélite : <ul> <li>Plaie chronique (> 2 cm<sup>2</sup> et/ou profondeur > 3 mm) s'aggravant depuis au moins 1 mois malgré la décharge et en l'absence d'ischémie,</li> <li>Orteil gonflé (en saucisse),</li> <li>Contact osseux,</li> <li>Exposition de l'os à travers la plaie.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Orientation du patient<br /></strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Plaie non compliquée</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Critères : <ul> <li>Pouls perçus,</li> <li>Absence de signes d'infection (voir <a href="#refer3a">ci-avant</a>),</li> <li>Absence de nécrose,</li> <li>Absence de mise à nue des os, muscles oiu tendons,</li> <li>Score SINBAD 0-2 (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>),</li> </ul> </li> <li>Prise en charge : <ul> <li><strong>Décharge</strong> la plus précoce possible et soins locaux,</li> <li>Contact avec une structure spécialisée.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Plaie compliquée</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Critères (au moins 1) : <ul> <li>Pouls périphériques abolis,</li> <li>Signes d'infection (voir <a href="#refer3a">ci-avant</a>),</li> <li>Nécrose sèche,</li> <li>Mise à nu des os, muscles ou tendons,</li> <li>Score SINBAD 3-6 (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>),</li> <li>Terrain à risque : <ul> <li>Insuffisance cardiaque,</li> <li>Insuffisance rénale terminale,</li> <li>Précarité sociale,</li> <li>Trouble psychiatrique</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Prise en charge : <ul> <li><strong>Décharge</strong> la plus précoce possible et soins locaux,</li> <li>Adressage vers une structure spécialisée <strong>dans les 48 heures</strong> .</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Plaie en urgence absolue</strong></span></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Critères (au moins 1) : <ul> <li>Abcès,</li> <li>Gangrène humide ou extensive (signe de dermo-hypodermite nécrosante, <strong>urgence absolue</strong>),</li> <li>Fièvre ou autres signes de sepsis,</li> </ul> </li> <li>Prise en charge : <strong>hospitalisation en urgence dans une unité de pied diabétique spécialisée</strong>, adresser aux urgences si la structure n'est pas joignable, si besoin par <abbr data-tooltip="Service d'Aide Médicale Urgente">SAMU</abbr> notamment en cas de dermo-hypodermite nécrosante ou de sepsis).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th id="refer3b" style="text-align: center;" colspan="2">Mesures associées</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td> <td>Certaines peuvent être effectuées dans l'attente de la prise en charge en structure spécialisée.</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Vérification du statut vaccinal pour le tétanos</strong></td> <td>Voir <a href="/pathologies/tetanos-sat-vat" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Bilan biologique<br />(<a href="/ordonnances-types/plaie-pied-diabetique-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td> <td> <ul> <li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li> <li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li> <li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr>,</li> <li>HbA1c,</li> <li>Uricémie,</li> <li>Bilan lipidique,</li> <li>Ionogramme sanguin,</li> <li>Créatinine,</li> <li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr>,</li> <li>Albumine, préalbumine,</li> <li>+/- Hémocultures (en cas d'infection clinique).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Imagerie<br /><br /></strong></td> <td> <ul> <li>Radiographies du pied (<a href="/ordonnances-types/pied-diabetique-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <ul> <li>Dès que possible,</li> <li>Clichés : <ul> <li>Bilatéraux et comparatifs,</li> <li>Centrés sur la zone atteinte,</li> </ul> </li> <li>Recherche de signes d'ostéite (bonne valeur prédictive positive de l'association : radio typique + contact osseux),</li> </ul> </li> <li>Écho-doppler artériel (<a href="/ordonnances-types/plaie-du-pied-diabetique-doppler-arteriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Décharge</strong></td> <td> <ul> <li><strong>Élément central de la prise en charge,</strong></li> <li>Limiter la marche au strict nécessaire,</li> <li>Dans l'urgence et dans l'attente d'un avis spécialisé : utiliser le moyen de décharge le plus facilement accessible,</li> <li>Type de décharge selon la localisation,</li> <li>Botte inamovible en 1<sup>ère</sup> intention : <ul> <li>Contre-indications : <ul> <li>Artériopathie sévère des membres inférieurs,</li> <li>Pathologie psychiatrique sévère,</li> <li>Nécessité absolue de marche prolongée et de montée et descente des escaliers,</li> </ul> </li> <li>Anticoagulation préventive,</li> <li>Surveillance tous les 8-10 jours de l'état cutané et de la plaie.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Soins infirmiers</strong></td> <td> <ul> <li>Détersion manuelle de l'hyperkératose,</li> <li>Nettoyage au sérum physiologique et surveillance de la plaie,</li> <li>Pansement selon l'état de la plaie et le stade de cicatrisation,</li> <li>Vérification du respect de la décharge.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Lutte contre la dénutrition</strong></td> <td>Voir <a href="/pathologies/denutrition-de-ladulte" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Classification SINBAD</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Classification SINBAD</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Localisation</strong></td> <td> <ul> <li>Avant-pied = 0 point</li> <li>Médio-pied et arrière -pied = 1 point</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Ischémie</strong></td> <td> <ul> <li>Flux sanguin du pied intact : au moins un pouls perçu (tibial postérieur ou pédieux) = 0 point</li> <li>Signes cliniques d’altération du flux sanguin au niveau du pied (nécrose sèche, peau fine et dépilée, pied froid, apparition d’une pâleur rapide et prononcée à la surélévation du pied) = 1 point</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Neuropathie</strong></td> <td> <ul> <li>Sensibilité de protection (test au mono-filament) intacte = 0 point</li> <li>Perte de la sensibilité de protection = 1 point</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Infection bactérienne<br />(voir <a href="#refer3a">tableau 3</a>)</strong></td> <td> <ul> <li>Absence = 0 point</li> <li>Présence = 1 point</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Surface</strong></td> <td> <ul> <li>Ulcère < 1 cm<sup>2 </sup>= 0 point</li> <li>Ulcère ≥ 1 cm<sup>2 </sup>= 1 point</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Profondeur</strong></td> <td> <ul> <li>Plaie superficielle ne dépassant pas le tissu sous-cutané = 0 point</li> <li>Plaie atteignant le muscle, le tendon ou plus profonde = 1 point</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table></p>
Sources et recommandations
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