Pied diabétique

Médecin généraliste

• Artériopathie +/- neuropathie, ou
• Neuropathie + déformation du pied.

Neuropathie ou artériopathie et ≥ 1 facteur suivant :

• Antécédent d'ulcère du pied,
• Amputation du membre inférieur,
• Néphropathie au stade terminal.

• Antécédents d'ulcère ou d'infection,
• Antécédents de callosités, cors, durillons, macérations, phlyctènes...,
• Déformations des pieds et des orteils : pieds plats, hallux valgus,
• Diminution de la sensibilité (mono-filament),
• Troubles vasculaires,
• Diabète mal contrôlé,
• Défaillances viscérales,
• Mauvaise hygiène des pieds,
• Contexte social difficile (addictions, isolement, troubles psychiatriques).

• Recherche de signes de neuropathie (mono-filament),
• Recherche de lésions,
• Recherche de callosité (durillons, cors),
• Examen de la circulation :
  • Palpation des pouls,
  • Recherche de signes d'insuffisance veineuse,
• Examen des chaussures et de leur adéquation.

• Chaussage,
• Hygiène des pieds,
• Surveillance des pieds.

Délai de suivi:

• Atteinte de grade 0 ou 1 : 1 bilan annuel (ordonnance),
• Atteinte de grade 2 (ordonnance) : 5 séances annuelles,
• Atteinte de grade 3 :
  • Avec plaie du pied diabétique en cours de cicatrisation : 8 séances annuelles (ordonnance),
  • Sans plaie du pied diabétique en cours de cicatrisation : 6 séances annuelles (ordonnance).

• Au moins 2 signes parmi :
  • Œdème ou induration localisée,
  • Érythème > 5 mm autour des limites de la plaie,
  • Douleur locale,
  • Augmentation de la chaleur locale,
  • Pus,
• Signes devant faire évoquer une ostéomyélite :
  • Plaie chronique (> 2 cm² et/ou profondeur > 3 mm) s'aggravant depuis au moins 1 mois malgré la décharge et en l'absence d'ischémie,
  • Orteil gonflé (en saucisse),
  • Contact osseux,
  • Exposition de l'os à travers la plaie.

• Critères :
  • Pouls perçus,
  • Absence de signes d'infection (voir ci-avant),
  • Absence de nécrose,
  • Absence de mise à nue des os, muscles oiu tendons,
  • Score SINBAD 0-2 (voir tableau 4),
• Prise en charge :
  • Décharge la plus précoce possible et soins locaux,
  • Contact avec une structure spécialisée.

• Critères (au moins 1) :
  • Pouls périphériques abolis,
  • Signes d'infection (voir ci-avant),
  • Nécrose sèche,
  • Mise à nu des os, muscles ou tendons,
  • Score SINBAD 3-6 (voir tableau 4),
  • Terrain à risque :
    • Insuffisance cardiaque,
    • Insuffisance rénale terminale,
    • Précarité sociale,
    • Trouble psychiatrique
• Prise en charge :
  • Décharge la plus précoce possible et soins locaux,
  • Adressage vers une structure spécialisée dans les 48 heures .

• Critères (au moins 1) :
  • Abcès,
  • Gangrène humide ou extensive (signe de dermo-hypodermite nécrosante, urgence absolue),
  • Fièvre ou autres signes de sepsis,
• Prise en charge : hospitalisation en urgence dans une unité de pied diabétique spécialisée, adresser aux urgences si la structure n'est pas joignable, si besoin par SAMU notamment en cas de dermo-hypodermite nécrosante ou de sepsis).

• NFS,
• CRP,
• ASAT, ALAT, PAL, GGT,
• HbA1c,
• Uricémie,
• Bilan lipidique,
• Ionogramme sanguin,
• Créatinine,
• TP, TCA,
• Albumine, préalbumine,
• +/- Hémocultures (en cas d'infection clinique).

• Radiographies du pied (ordonnance) :
  • Dès que possible,
  • Clichés :
    • Bilatéraux et comparatifs,
    • Centrés sur la zone atteinte,
  • Recherche de signes d'ostéite (bonne valeur prédictive positive de l'association : radio typique + contact osseux),
• Écho-doppler artériel (ordonnance).

• Élément central de la prise en charge,
• Limiter la marche au strict nécessaire,
• Dans l'urgence et dans l'attente d'un avis spécialisé : utiliser le moyen de décharge le plus facilement accessible,
• Type de décharge selon la localisation,
• Botte inamovible en 1^ère intention :
  • Contre-indications :
    • Artériopathie sévère des membres inférieurs,
    • Pathologie psychiatrique sévère,
    • Nécessité absolue de marche prolongée et de montée et descente des escaliers,
  • Anticoagulation préventive,
  • Surveillance tous les 8-10 jours de l'état cutané et de la plaie.

• Détersion manuelle de l'hyperkératose,
• Nettoyage au sérum physiologique et surveillance de la plaie,
• Pansement selon l'état de la plaie et le stade de cicatrisation,
• Vérification du respect de la décharge.

• Avant-pied = 0 point
• Médio-pied et arrière -pied = 1 point

• Flux sanguin du pied intact : au moins un pouls perçu (tibial postérieur ou pédieux) = 0 point
• Signes cliniques d’altération du flux sanguin au niveau du pied (nécrose sèche, peau fine et dépilée, pied froid, apparition d’une pâleur rapide et prononcée à la surélévation du pied) = 1 point

• Sensibilité de protection (test au mono-filament) intacte = 0 point
• Perte de la sensibilité de protection = 1 point

• Absence = 0 point
• Présence = 1 point

• Ulcère < 1 cm² = 0 point
• Ulcère ≥ 1 cm² = 1 point

• Plaie superficielle ne dépassant pas le tissu sous-cutané = 0 point
• Plaie atteignant le muscle, le tendon ou plus profonde = 1 point