Épigastralgie - Dyspepsie

• Éliminer une cause organique :
  • RGO (voir fiche),
  • Ulcère-gastro-duodénal (voir fiche),
  • Cancer gastrique ou de l'œsophage,
• FOGD d'emblée en cas de drapeaux rouges,
• Rechercher et éradiquer H. pylori + contrôler son éradication (voir fiche),
• FOGD de contrôle systématique après le traitement des ulcères gastriques,
• Avant la FOGD : arrêt des IPP ≥ 2 semaines.

Les symptômes suivants peuvent être associés :

• Douleurs épigastriques,
• Bûlures épigastriques,
• Satiété précoce,
• Sensation de plénitude gastrique,
• Pesanteur épigastrique postprandiale,
• Ballonement,
• Éructations,
• Plus rarement : nausées, vomissements (symptôme possible mais atypique, doivent faire rechercher un autre diagnostic, surtout s'ils sont isolés, voir fiche).

• Âge > 45 ans,
• Syndrome ulcéreux :
  • Douleur :
    • Épigastrique,
    • Rythmée par les repas (survient 1 à 3h après les repas),
    • Soulagée par l'alimentation et les anti-acides,
  • Évolution par poussées entrecoupées de rémissions,
• Éthylisme ou tabagisme chronique,
• Anémie ferriprive ou thrombocytose,
• Amaigrissement,
• Dysphagie ou odynophagie,
• Hémorragie,
• Nausées ou vomissements,
• Masse épigastrique,
• ATCD personnels de pathologie gastro-duodénale,
• ATCD familiaux de cancers digestifs,
• Impossibilité de suivre le patient.

• Présence de drapeaux rouges : FOGD d'emblée,
• Absence de drapeaux rouges :
  • 1^ère intention
    • Recherche d'H. pylori par test non invasif et éradication si présent (voir fiche), et
    • IPP à dose curative pendant 4 à 8 semaines (tableau 4) (ordonnance),
  • 2^ème intention : FOGD + biopsies si persistance des symptômes malgré le traitement.

• Biologie (ordonnance) :
  • NFS pour rechercher anémie ou thrombocytose (drapeau rouge),
  • Glycémie à jeun pour recherche d'un diabète avec gastroparésie,
• Sur point d'appel :
  • IgA anti-transglutaminase en cas d'association à un syndrome de l'intestin irritable : maladie cœliaque, 
  • Imagerie abdominale,
  • Tests fonctionnels (pH-métrie).

• La découverte d'une gastrite chronique histologique sur les biopsies réalisée lors en FOGD ne remet pas nécessairement en cause le diagnostic,
• Association fréquente avec le syndrome de l'intestin irritable (voir fiche),
• Ne pas multiplier les examens complémentaires inutiles.

• ≥ 1 symptôme parmi :
  • Douleur épigastrique (≥ 1/j) interférant avec les activités quotidiennes,
  • Brûlures épigastriques (≥ 1/j) interférant avec les activités quotidiennes,
  • Sensation de plénitude gastrique postprandiale (≥ 3 jours par semaine) interférant avec les activités quotidiennes,
  • Satiété précoce (≥ 3 jours par semaine) empêchant de terminer un repas de quantité normale,
• ET évolution des symptômes ≥ 8 semaines,
• ET aucun argument pour une cause organique aux symptômes.

• Forte relation médecin-malade :
  
  • Reconnaître l'existence des symptômes,
  • Ne pas dire aux patients que ses symptômes sont d'origine psychologiques,
  • Écoute empathique,
• Rassurer le patient sur l'absence de gravité,
• Éducation :
  • Troubles de la motricité et de la sensibilité de l'estomac,
  • Aggravation par des facteurs psychologiques,
• Recherche de médicaments favorisants (tableau 5),
• Recherche non invasive d'H. pylori (voir fiche), si positive : discuter la réalisation d'une FOGD ou d'un traitement d'emblée.

• Pratiquer régulièrement une activité physique,
• Réduire un éventuel excès pondéral,
• Limiter la consommation de :
  • Caféine,
  • Chocolat,
  • Plats épicés,
  • Aliments gras,
  • Boissons gazeuses,
  • Chewing-gum,
  • Jus d'orange, de pamplemousse ou de citron,
  • Alcool et tabac,
• Éviter les repas copieux,
• Boire 1,5 L d'eau par jour,
• Éviter la prise d'anti-inflammatoires en auto-médication.

Douleurs

• IPP en 1ère intention :
  • Uniquement pendant les phases douloureuses,
  • Pas d'indication à une administration en continu,
  • À la posologie la plus faible permettant un contrôle des symptômes,
  • Bonne tolérance des IPP au long cours.
• Antidépresseur tricyclique (hors AMM) en 2^ème intention :
  • Amitriptyline à posologie initiale de 10 mg avec augmentation progressive des doses par paliers de 1-2 semaines en cas de bonne tolérance (ordonnance ), sans dépasser 30-50 mg par jour,
  • ECG à la recherche d'un QT long,
  • Prévenir de la nécessité d'attendre 2 semaines avant de juger de l'efficacité du traitement,
  • Efficacité spécifique sur les douleurs, même en l'absence de dépression sous-jacente,
  • Expliquer que l'amitriptyline est prescrite à visée antalgique et non comme antidépresseur afin de favoriser l'observance.

Symptômes postprandiaux

Prokinétiques :

• Dompéridone,
• Métoclopramide,

Rapport bénéfice/risque discuté (risque de troubles du rythme cardiaque, rare). AMM retirée dans cette indication.

• Avis spécialisé et prise en charge multidisciplinaire en cas de symptômes sévères ou d'échec du traitement,
• Prise en charge d'un éventuel trouble anxieux associé (voir fiche),
• +/- Psychothérapie cognitive et comportementale (annuaire),
• +/- Hypnose,
• +/- Méditation.