Épigastralgie - Dyspepsie

<p><p><table border="1" cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th>Messages clés</th></tr><tr><td><ul><li>Éliminer une cause organique :<ul><li><abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr> (voir <a href="/pathologies/rgo-pyrosis-hernie-hiatale-oesophagite" rel="noopener" target="_blank"> fiche</a>),</li><li>Ulcère-gastro-duodénal (voir <a href="/pathologies/ulcere-gastro-duodenal" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li>Cancer gastrique ou de l'œsophage,</li></ul></li><li><strong><abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> d'emblée en cas de <a href="#refer2b">drapeaux rouges</a></strong>,</li><li>Rechercher et éradiquer <em>H. pylori</em> + contrôler son éradication (voir <a href="/pathologies/h-pylori" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> de contrôle systématique après le traitement des ulcères gastriques,</li><li>Avant la <abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> : arrêt des <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr> ≥ 2 semaines.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique devant une dyspepsie</caption><tbody><tr><th colspan="2">Syndrome dyspeptique</th></tr><tr><td colspan="2"><p>Les symptômes suivants peuvent être associés :</p><ul><li>Douleurs épigastriques,</li><li>Bûlures épigastriques,</li><li>Satiété précoce,</li><li>Sensation de plénitude gastrique,</li><li>Pesanteur épigastrique postprandiale,</li><li>Ballonement,</li><li>Éructations,</li><li>Plus rarement : nausées, vomissements (symptôme possible mais atypique, doivent faire rechercher un autre diagnostic, surtout s'ils sont isolés, voir <a href="/pathologies/nausees-vomissements" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" id="refer2b" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges (indication à une <abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> d'emblée)</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Âge &gt; 45 ans,</li><li>Syndrome ulcéreux :<ul><li>Douleur :<ul><li>Épigastrique,</li><li>Rythmée par les repas (survient 1 à 3h après les repas),</li><li>Soulagée par l'alimentation et les anti-acides,</li></ul></li><li>Évolution par poussées entrecoupées de rémissions,</li></ul></li><li>Éthylisme ou tabagisme chronique,</li><li>Anémie ferriprive ou thrombocytose,</li><li>Amaigrissement,</li><li>Dysphagie ou odynophagie,</li><li>Hémorragie,</li><li>Nausées ou vomissements,</li><li>Masse épigastrique,</li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> personnels de pathologie gastro-duodénale,</li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> familiaux de cancers digestifs,</li><li>Impossibilité de suivre le patient.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Examens paracliniques</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Fibroscopie œso-gastro-duodénale (<abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr>) + biopsies</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Présence de <a href="#refer2b">drapeaux rouges</a> : <abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> d'emblée,</li><li>Absence de <a href="#refer2b">drapeaux rouges</a> :<ul><li><strong>1^ère intention</strong><ul><li>Recherche d'<em>H. pylori</em> par test non invasif et éradication si présent (voir <a href="/pathologies/h-pylori" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>), et</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr> à dose curative pendant 4 à 8 semaines (<a href="#refer4">tableau 4</a>) (<a href="/ordonnances-types/dyspepsie-adulte-ipp-traitement-depreuve" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li></ul></li><li><strong>2^ème intention :</strong> <abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> + biopsies si persistance des symptômes malgré le traitement.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/dyspepsie-nfs-glycemie-a-jeun" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> pour rechercher anémie ou thrombocytose (drapeau rouge),</li><li>Glycémie à jeun pour recherche d'un diabète avec gastroparésie,</li></ul></li><li>Sur point d'appel :<ul><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase en cas d'association à un <a href="/pathologies/syndrome-de-lintestin-irritable-colopathie-fonctionnelle" rel="noopener" target="_blank">syndrome de l'intestin irritable</a> : maladie cœliaque, </li><li>Imagerie abdominale,</li><li>Tests fonctionnels (pH-métrie).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Dyspepsie fonctionnelle</caption><tbody><tr><th colspan="2">Messages clés</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>La découverte d'une gastrite chronique histologique sur les biopsies réalisée lors en <abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> ne remet pas nécessairement en cause le diagnostic,</li><li>Association fréquente avec le syndrome de l'intestin irritable (voir <a href="/pathologies/syndrome-de-lintestin-irritable-colopathie-fonctionnelle" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li><strong>Ne pas multiplier les examens complémentaires inutiles.</strong></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>≥ 1 symptôme parmi :<ul><li>Douleur épigastrique (≥ 1/j) interférant avec les activités quotidiennes,</li><li>Brûlures épigastriques (≥ 1/j) interférant avec les activités quotidiennes,</li><li>Sensation de plénitude gastrique postprandiale (≥ 3 jours par semaine) interférant avec les activités quotidiennes,</li><li>Satiété précoce (≥ 3 jours par semaine) empêchant de terminer un repas de quantité normale,</li></ul></li><li>ET évolution des symptômes ≥ 8 semaines,</li><li>ET aucun argument pour une cause organique aux symptômes.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Principes généraux de la prise en charge</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Forte relation médecin-malade :<br/><ul><li>Reconnaître l'existence des symptômes,</li><li>Ne pas dire aux patients que ses symptômes sont d'origine psychologiques,</li><li>Écoute empathique,</li></ul></li><li>Rassurer le patient sur l'absence de gravité,</li><li>Éducation :<ul><li>Troubles de la motricité et de la sensibilité de l'estomac,</li><li>Aggravation par des facteurs psychologiques,</li></ul></li><li>Recherche de <strong>médicaments favorisants</strong> (<a href="#refer5">tableau 5</a>),</li><li><strong>Recherche non invasive d'</strong><em><strong>H. pylori</strong> </em>(voir <a href="/pathologies/h-pylori" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>), si positive : discuter la réalisation d'une <abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> ou d'un traitement d'emblée.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Règles hygiéno-diététiques (<a href="/recommandations/dyspepsie-fonctionnelle" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Pratiquer régulièrement une activité physique,</li><li>Réduire un éventuel excès pondéral,</li><li>Limiter la consommation de :<ul><li>Caféine,</li><li>Chocolat,</li><li>Plats épicés,</li><li>Aliments gras,</li><li>Boissons gazeuses,</li><li>Chewing-gum,</li><li>Jus d'orange, de pamplemousse ou de citron,</li><li>Alcool et tabac,</li></ul></li><li>Éviter les repas copieux,</li><li>Boire 1,5 L d'eau par jour,</li><li>Éviter la prise d'anti-inflammatoires en auto-médication.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Médicaments</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td>En dehors des <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr> en cures courtes, le niveau de preuve et/ou l'efficacité des traitements est faible.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Douleurs</strong></p></td><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr> en 1ère intention</strong> :<ul><li>Uniquement pendant les phases douloureuses,</li><li><strong>Pas d'indication à une administration en continu,</strong></li><li>À la posologie la plus faible permettant un contrôle des symptômes,</li><li>Bonne tolérance des <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr> au long cours.</li></ul></li><li><strong>Antidépresseur tricyclique (hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr>) en 2^ème intention :</strong><ul><li>Amitriptyline à posologie initiale de 10 mg avec augmentation progressive des doses par paliers de 1-2 semaines en cas de bonne tolérance (<a href="/ordonnances-types/dyspepsie-fonctionnelle-adulte-amitriptyline-tn" rel="noopener" target="_blank">ordonnance <strong></strong></a>), sans dépasser 30-50 mg par jour,</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> à la recherche d'un <abbr data-tooltip="Intervalle qt">QT</abbr> long,</li><li>Prévenir de la nécessité d'attendre 2 semaines avant de juger de l'efficacité du traitement,</li><li>Efficacité spécifique sur les douleurs, même en l'absence de dépression sous-jacente,</li><li>Expliquer que l'amitriptyline est prescrite à visée antalgique et non comme antidépresseur afin de favoriser l'observance.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Symptômes postprandiaux</strong></p></td><td><p><strong>Prokinétiques</strong> :</p><ul><li>Dompéridone,</li><li>Métoclopramide,</li></ul><p>Rapport bénéfice/risque discuté (risque de troubles du rythme cardiaque, rare). <strong><abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr> retirée dans cette indication</strong>.</p></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Mesures associées</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis spécialisé et prise en charge multidisciplinaire en cas de symptômes sévères ou d'échec du traitement,</li><li>Prise en charge d'un éventuel trouble anxieux associé (voir <a href="/pathologies/troubles-anxieux" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li>+/- Psychothérapie cognitive et comportementale (<a href="/recommandations/annuaire-des-tcc" rel="noopener" target="_blank">annuaire</a>),</li><li>+/- Hypnose,</li><li>+/- Méditation.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><div><table border="1" cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Posologie des <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr></caption><tbody><tr><th><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr></strong></th><th><strong>Curatif</strong></th><th><strong>Préventif</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lansoprazole</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-lansoprazole" rel="noopener" target="_blank">30 mg</a></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-lansoprazol" rel="noopener" target="_blank">15 mg</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ésoméprazole</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-esomeprazole" rel="noopener" target="_blank">40 mg</a></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-esomeprazole" rel="noopener" target="_blank">20 mg</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Oméprazole</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-omeprazole" rel="noopener" target="_blank">20 mg</a></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-omeprazole" rel="noopener" target="_blank">20 mg</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pantoprazole</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-pantoprazole" rel="noopener" target="_blank">40 mg</a></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-pantoprazole" rel="noopener" target="_blank">20 mg</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rabéprazole</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-rabeprazole" rel="noopener" target="_blank">20 mg <strong></strong></a></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-rabeprazole" rel="noopener" target="_blank"> 10 mg <strong></strong></a></td></tr></tbody></table><p> </p></div><div><table border="1" cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Médicaments favorisant la dyspepsie</caption><tbody><tr><th><strong>Médicaments favorisant la dyspepsie</strong></th></tr><tr><td><ul><li>Aspirine</li><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr></li><li>Erythromycine</li><li>Tétracyclines</li><li>Anticholinergiques</li><li>Biphosphonates oraux</li><li>Corticoïdes</li><li>Fer</li><li>Potassium</li><li>Quinidine </li><li>Sildénafil</li><li>Tadalafil</li></ul></td></tr></tbody></table></div>‍</p></p>