Syndrome de l'intestin irritable (colopathie fonctionnelle)

• Colopathie fonctionnelle = Syndrome de l'intestin irritable.
• 3 critères diagnostiques principaux :
  • Troubles digestifs chroniques (> 6 mois) : douleur, troubles du transit +/- ballonnement,
  • Absence d'amaigrissement,
  • Normalité de l'examen clinique,
• Ne pas multiplier les explorations inutilement (aucune exploration réalisée ne doit être répétée en l'absence de modification des symptômes),
• L'objectif du traitement est de soulager les symptômes et d'améliorer la qualité de vie,
• Une bonne relation médecin-malade, une prise en charge psychologique et l'éducation du/de la patient(e) sont indispensables,
• 1^ère intention : antispasmodiques + traitement des troubles du transit + conseils alimentaires :
  • Proposition de 1^ère ordonnance en cas de constipation,
  • Proposition de 1^ère ordonnance en cas de diarrhée,
• Les troubles psychologiques n'expliquent pas à eux seuls la pathologie (existence de troubles documentés de la motricité et de la sensibilité digestive), mais des facteurs psychologiques peuvent aggraver les symptômes.

• Évolution ≥ 6 mois, ET
• Douleur abdominale en ≥ 1 jour/semaine en moyenne durant les 3 derniers mois, ET
• ≥ 2 critères parmi :
  • Douleurs en relation avec la défécation (souvent la défécation soulage les douleurs),
  • Modification de la fréquence des selles,
  • Modification de l'aspect (apparence) des selles.

• Débute souvent entre 30 et 40 ans,
• Fait suite à une pathologie digestive dans 50% des cas :
  • 5-20% après une gastro-entérite aiguë,
  • 30% après une maladie chronique inflammatoire de l'intestin (MICI) considérée en rémission.

• Absence d'amaigrissement ou d'altération de l'état général,
• Normalité de l'examen clinique,
• Caractéristiques de la douleur :
  • Localisations fréquentes : fosse iliaque gauche ++ et/ou droite et/ou hypogastre (mais tout l'abdomen peut être concerné),
  • Absente la nuit,
  • Souvent matinale ou post-prandiale,
  • Souvent soulagée par l'émission de selles/gaz,
  • Souvent à type de spasmes,
  • Majorée en période d'anxiété et réduite durant les vacances et les périodes de repos,
  • Pouvant être majorée par l'alimentation.
• Troubles du transit :
  • Modification de la consistance des selles :
    • Diarrhée motrice uniquement diurne, ou
    • Constipation, ou
    • Alternance diarrhée constipation,
  • Modification de la fréquence des selles,
  • Douleurs associées à la défécation (souvent la défécation soulage les douleurs).
  • +/- Ballonnement
• +/- Incontinence anale : à rechercher systématiquement et à traiter,
• Association possible à d'autres signes fonctionnels digestifs (syndrome dyspeptique, RGO...) ou extra-digestifs (céphalées, asthénie...),
• Association possible à d'autres pathologies (fibromyalgies, cystite interstitielle...).

Le bilan doit être normal :

• NFS,
• CRP,
• Si diarrhée :
  • TSH,
  • IgA anti-transglutaminase,
  • +/- Calprotectine fécale : aide à faire la différence avec une MICI :
    • Dosage non remboursé en ville : environ 62 €,
    • Dosage < 50 µg/g très évocateur d'une cause fonctionnelle,
    • Dosage > 50 µg/g : avis spécialisé,
  • Examen parasitologique des selles pour recherche de giardiose,
• Ordonnance sans diarrhée,
• Ordonnance avec diarrhée.

• Antécédent familial de cancer, d'adénomes colorectaux,
• Âge > 50 ans en l'absence de coloscopie complète depuis le début des symptômes,
• Symptômes récents ou récemment modifiés,
• Symptômes sévères ou résistants au traitement symptomatique,
• Symptomatologie diarrhéique (réaliser des biopsies étagées),
• Signes d'alarme :
  • Hémorragie digestive,
  • Anémie,
  • Carence martiale,
  • Anomalie de l'examen clinique
  • Anomalie du bilan biologique (anémie, inflammation),
  • Amaigrissement,
  • Symptômes nocturnes.

• Symptômes dyspeptiques,
• Symptomatologie diarrhéique (réalisation de biopsies duodénales),
• Anémie.

• En cas de forme typique il n’y a pas d'intérêt à la réalisation d’une coproculture, d’examens de coprologie fonctionnelle ou d’une exploration du microbiote intestinal,
• Examen parasitologique des selles (incluant une recherche de giardiose) et coproculture en cas de séjour en zone endémique, patient migrant ou hydratation avec une eau de mauvaise qualité,
• Ne pas attribuer les troubles à une lithiase asymptomatique ou une diverticulose colique éventuellement découverte au cours des explorations,
• +/- Traitement d’épreuve par chélateur colestyramine en cas de diarrhée (voir tableau 3) pour recherche d’un syndrome de malabsorption des acides biliaires.

• Bonne relation médecin-malade indispensable,
• Écoute attentive et bienveillante,
• Réassurance sur l'absence de gravité de la maladie,
• Recherche de facteurs déclenchant ou aggravant les symptômes :
  • Stress,
  • Modification du mode de vie,
  • Alimentation.

• Éducation succincte sur la physiopathologie :
  • Trouble de la motricité et de la sensibilité du tube digestif,
  • Trouble d'origine non psychologique, mais des facteurs psychologiques peuvent aggraver les symptômes,
  • Maladie toujours bénigne.
• Effets attendus du traitement :
  • Diminuer les symptômes et non guérir,
  • Effets progressifs et rarement spectaculaires.
• Évolution fluctuante avec périodes d'accalmies et périodes d'aggravation,
• Une disparition est possible avec le temps, mais non systématique,
• Inutilité de multiplier les explorations ou les recours aux spécialistes qui exposent au risque de découverte d'incidentalomes et qui ne permettront pas de trouver un problème dont le traitement ferait disparaître tous les symptômes,
• Conseils alimentaires (voir ci-après),
• Indiquer la présence de ressources délivrées par des associations de patients (site),
• L'effet placebo des traitements est recherché et joue un rôle à part entière dans la prise en charge thérapeutique.

• Recherche et traitement d'un trouble anxieux ou dépressif sous-jacent ou associé,
• +/- Thérapies cognitives et comportementales
• +/- Groupes de parole (site),
• Hypnose.

• Les traitements peuvent être pris à la demande lors des poussées symptomatiques et ne doivent être systématiquement pris au long cours,
• Un traitement qui n'a pas d'efficacité initiale ne doit pas être poursuivi.

• Antispasmodiques + traitement des troubles du transit + conseils alimentaires :
• Proposition de 1^ère ordonnance en cas de constipation,
• Proposition de 1^ère ordonnance en cas de diarrhée.

Antispasmodiques 

• En cas d'échec de l'un, en essayer un autre,
• Possibilité :
  • Siméticone + citrate d’alvérine (ordonnance),
  • Bromure de pinavérium (ordonnance),
  • Trimébutine (ordonnance),
• À réévaluer au bout de 2 semaines, en cas d'échec, augmenter la dose ou essayer un autre antispasmodique (en cas d'échec lors du 1^er essai d'un traitement ne pas le reproposer par la suite).

Antidépresseur tricyclique

• Amitriptyline (25 à 75 mg/j) (ordonnance) à doses progressivement croissantes, seule ou en association à un antispasmodique,
• ECG à la recherche d'un QT long,
• Recherche d'antécédents de trouble de l’humeur personnels et familiaux (surveillance du risque de virage maniaque),
• Chez le sujet > 65 ans ou aux antécédents cardiovasculaires peut se discuter une posologie initiale de 10 mg (ordonnance ) à augmenter toutes les semaines en cas de bonne tolérance,
• Prévenir de la nécessité d'attendre 2 semaines avant de juger de l'efficacité du traitement,
• Efficacité spécifique sur les douleurs, même en l'absence de dépression sous jacente.

• Voir fiche,
• Laxatifs osmotiques :
  • PEG : Macrogol (ordonnance),
  • Sucres (risque d'aggravation du ballonnement) :
    • Lactulose (ordonnance),
    • Lactitol (ordonnance ),
  • Mucilagineux (risque d'aggravation du ballonnement) : ispaghul (ordonnance).

• Voir fiche
• Lopéramide (ordonnance) : risque d'aggravation des douleurs abdominales,
• Sur avis spécialisé :
  • Colestyramine : en cas de malabsorption des acides biliaires (4 à 12 g/j selon les symptômes),
  • Rifaximine, ondansetron (hors AMM).

• Faire 3 repas par jour, si possible à heure fixe, en évitant d'avoir faim ou de se sentir "trop plein",
• Limiter la caféine et les boissons gazeuses ou alcoolisées,
• Éviter les aliments trop gras ou épicés,
• Réduire la consommation d'oignons, de choux et de haricots,
• Éviter les chewing-gums,
• Éviter le tabac,
• Boire environ 1,5 L d'eau par jour,
• Répartir l'apport de fibre de façon homogène entre les 3 repas,
• Éviter les édulcorants finissant en "-ol",
• Régime le plus large possible : un enrichissement du régime en fibre solubles peut être tenté en cas de constipation, mais il ne modifie en général pas la douleur et risque d'aggraver le ballonnement. 

Éviction des aliments identifiés comme facteurs aggravants :

• En veillant à la préservation d'un régime diversifié et équilibré,
• En luttant contre les régimes d'exclusion restrictifs, suivis de manière obsessionnels, qui peuvent conduire à une restriction progressive de la diversité alimentaire et à des carences.

Régime FODMAP :

• En cas d’échec des autres traitements,
• Nécessite d'être encadrée par un diététicien formé, ou le patient doit bénéficier d'un matériel pédagogique adéquat,
• Régime strict pendant 4-6 semaines puis réintroduction progressive des aliments jusqu’au seuil toléré par le patient,
• Difficile à suivre,
• Efficacité et sécurité à long terme mal connues. 

Régime sans gluten :

• Indispensable dans la maladie cœliaque,
• Non recommandé dans les autres cas,
• Débattu chez certains patients présentant une "sensibilité au gluten non cœliaque", entité décrite récemment et ne faisant pas consensus,
• Réalisé en collaboration avec un diététicien pour éviter les carences.

• Menthe poivrée (ordonnance), 
• Activité physique,
• Hypnose (a montré une efficacité dans quelques études),
• Méditation pleine conscience,
• Certains probiotiques :
  • Intérêt limité et très faible niveau de preuve,
  • Seuls certains ont été étudiés (Bifidobacterium infantis 35624, lactis UABIa-12 et bifidum MIMBb75/lactobacilus DDS1/Clostridium butirycum),
  • Les préparations vendues en vente libres ne contiennent parfois pas les souches validées ou à des dosages non testés,
  • Non remboursés.