Diarrhée chronique

• Diarrhée chronique = évolution ≥ 4 semaines,
• Toujours rechercher une constipation (fausse diarrhée du constipé),
• Le syndrome de l'intestin irritable est la 1^ère cause de diarrhée motrice.

Diarrhée chronique :

• > 3 selles très molles ou liquides par jour, ET
• > 300 g/24h en moyenne, ET
• > 4 semaines d'évolution.

• Polyexonération :
  • Selles fréquentes mais d'abondance et de consistance normales,
  • Évoquer une dyschésie.
• Incontinence anale,
• Fausse diarrhée du constipé :
  • Coexistence de selles dures et de selles liquides,
  • Disparition avec la disparition de la constipation.

• Selles :
  • Prédominance au réveil et en postprandial,
  • Groupées en salve,
  • Présence de débris alimentaires,
  • Impérieuses (ne pouvant être retenues >15 minutes),
• Cède au jeûne,
• Absence d'AEG.

• Troubles fonctionnels intestinaux ++,
• Hyperthyroïdie,
• Diabète ancien,
• Éthylisme chronique.

• Carences,
• AEG,
• Cassure de courbe de croissance chez l'enfant.
• +/- Selles graisseuses.

• Maladie cœliaque,
• Insuffisance pancréatique exocrine,
• Diminution de sécrétion des selles biliaires, cholestase,
• Pullulation microbienne.

• Selles liquides,
• Absence d'AEG,
• Cède au jeûne ou à l'arrêt de l'ingestion de l'agent responsable.

• Prise de laxatifs,
• Déficit en lactase (intolérance au lactose),
• Intolérance aux FODMAPs,
• Prise de :
  • Magnésium,
  • Mannitol,
  • Sorbitol (bonbons, chewing gums),
  • Laxatifs osmotiques,
  • Anti-acides.

• Selles abondantes et liquides,
• Déshydratation, hypokaliémie,
• Ne cède pas au jeûne.

• Colites (MICI, infectieuses...),
• Parasitoses (immunodépression),
• Malabsorption primitive des acides biliaires,
• Adénomes villeux et adénocarcinomes coliques,
• Colites microscopiques,
• Iatrogénie (laxatifs irritants, colchicine).

Si exsudation importante :

• Hypoalbuminémie,
• Déficit en immunoglobulines,
• Hypocholestérolémie,
• Lymphopénie.

• Toutes les entéropathies,
• Tumeurs,
• Péricardites constrictives,
• Lymphangiectasie primitive (exceptionnelle).

• Très rare,
• Ressemble à une diarrhée motrice et/ou de malabsorption.

• Zollinger-Ellison,
• Mastocytose systémique.

• Interrogatoire :
  • Médicaments : pris jusqu'à 3 mois avant la diarrhée. De très nombreux médicaments peuvent être impliqués, notamment :
    • Antibiotiques,
    • IPP,
    • Colchicine,
    • AINS,
    • ISRS,
    • Veinotoniques,
    • Metformine,
    • Immunothérapie,
    • Olmésartan,
    • Mycophénolate mofétil,
  • ATCD personnels et familiaux,
  • ATCD de chirurgie digestive,
  • Consommation d'alcool,
  • Consommation de lait,
  • Voyages,
  • Etat général et signes de carence,
  • Courbes de croissance chez l'enfant,
  • Caractéristiques de la diarrhée,
  • Signes fonctionnels associés,
  • Terrain vasculaire (ischémie mésentérique),
  • Flush (syndrome carcinoïde),
• Examen physique : 
  • Examen pelvien et de la marge anale,
  • Toucher rectale.

Biologique (ordonnance sujet immunocompétent, ordonnance sujet immunodéprimé)

• Retentissement :
  • NFS
  • Ionogramme sanguin
  • Créatinine
  • Calcémie corrigée
  • Albuminémie
  • Phosphorémie
  • Magnésémie
  • Ferritinémie
  • Vitamine B9, B12
  • TP (et facteur V si abaissé : recherche d'une carence en vitamine K)
  • En cas de malabsorption d'origine biliaire (ordonnance) : vitamines A, D, E, K
• Étiologie :
  • CRP
  • Electrophorèse des protéines sériques
  • TSH
  • Glycémie à jeun
  • Examen parasitologique des selles
  • Sérologie VIH
  • IgA anti-transglutaminase (IgG en cas de déficit en IgA totales) + IgA totales.

Endoscopies

Endoscopies hautes et basses avec biopsies multiples étagées souvent indiquées, notamment :

• En l'absence de diagnostic évident, ou
• En cas de diarrhée lésionnelle (diarrhée exsudative +/- sécrétoire +/- selles glairo-sanglantes), ou
• Si un syndrome de l'intestin irritable avec symptomatologie diarrhéique est évoqué (voir fiche), ou
• En présence de signes d'alarme :
  • Rectorragie,
  • AEG,
  • Modification récente ou inexpliquée du transit,
  • Âge > 50 ans.

• 2^ème intention : scanner abdomino-pelvien (sans puis avec injection) (ordonnance),
• 3^ème intention : fécalogramme,
• Selon l'orientation : 
  
  • Test au rouge carmin si suspicion de diarrhée motrice,
  • Test respiratoire au glucose (recherche de pullulation microbienne),
  • Dosages hormonaux (diarrhées sécrétoires),
  • Test respiratoire au lactose ou test d'exclusion du lactose (recherche d'intolérance au lactose).

• Lopéramide 2 mg :
  • 1 à 3 fois par jour chez l'adulte,
  • 1 à 2 fois par jour chez l'enfant,
• Contre-indications :
  • Enfant < 8 ans,
  • Diarrhée à germes invasifs,
  • Syndrome dysentérique,
  • Poussée de MICI.

• Les diarrhées néonatales relèvent d'une prise en charge d'emblée spécialisée,
• Évaluation de la courbe de croissance staturo-pondérale,
• Calendrier d'introduction des aliments,
• L'émission de selles nocturnes est un bon argument en faveur d'une étiologie organique,
• Bilan :
  • Orienté par l'âge et le contexte,
  • Évaluer le retentissement en cas de malabsorption (ordonnance).

• Très fréquente,
• Enfants âgés de 6 mois à 3 ans,
• Diarrhée :
  • Isolée,
  • Abondante,
  • Nauséabonde,
  • Avec présence de débris alimentaires,
• Croissance conservée et bon état général,
• Pas de bilan.

• Après introduction du gluten,
• Cassure d'une ou des courbes staturo-pondérales,
• Dénutrition,
• Paraclinique (bilan à réaliser avant tout régime d'exclusion du gluten) :
  • Biologie : IgA anti-transglutaminase (IgG en cas de déficit en IgA totales) + IgA totales (ordonnance)
  • Fibroscopie avec biopsies duodénales,
  • Chez l'enfant : si IgA antitransglutaminase >10 N, possibilité de rechercher une positivité des IgA anti-endomysium sur un autre prélèvement. La présence de ces 2 conditions permet de poser le diagnostic sans biopsies, sur avis spécialisé.

• +/- RGO, +/- eczéma associés,
• Retard staturo-pondéral,
• Bilan allergologique.

• Contexte familial,
• Dépistage néonatal,
• Clinique : retard staturo-pondéral, signes respiratoires associés,
• Test à la sueur et analyse génétique.

• Douleurs abdominales, ballonnements, +/- alternance diarrhée-constipation,
• Diarrhée motrice,
• Etat général préservé,
• Voir fiche. 

• À toujours évoquer devant une diarrhée chronique à cet âge,
• Signes d'organicité (inconstants) :
  • Diarrhée sanglante,
  • AEG,
  • Retard de croissance,
  • Retard pubertaire,
  • Aphtose buccale,
  • Lésions ano-périnéales (fissure, fistule, abcès),
  • Signes associés (fièvre, arthralgies...),
• Syndrome inflammatoire biologique,
• Endoscopies digestives et avis spécialisé.

• Maladie cœliaque (voir ci-avant),
• Autres : bilan spécialisé.