Troubles fonctionnels

• Les troubles fonctionnels peuvent co-exister avec une pathologie organique identifiée, mais doivent faire l'objet d'une recherche et d'une prise en charge spécifique,
• Les troubles fonctionnels ne sont pas un diagnostic d’exclusion.

• Absence de lésions organiques identifiées ou symptômes ne répondant pas au traitement de la pathologie organique identifiée (surtout en cas de normalisation de tous les paramètres biologiques ou d’imagerie),
• Focalisation excessive sur les sensations corporelles (souvent gastro-intestinales, cardiovasculaires, génito-urinaires et/ou sexuelles, neurologiques, douloureuses),
• Attribution d'une signification menaçante aux symptômes,
• Crainte de développer une maladie physique grave,
• Prédominance de la dimension non psychiatrique incitant le patient à consulter, en premier lieu, un médecin non psychiatre,
• Association fréquente mais non systématique à un trouble anxieux ou dépressif,
• Présence de facteurs prédisposants :
  • Traits psychologiques : perfectionnisme avec un fort niveau d’exigence envers soi-même, faible confiance dans ses propres capacités physiques, besoin de réassurance, propension aux affects négatifs et aux pensées catastrophistes, alexithymie (difficulté à avoir accès à ses propres émotions),
  • Traumatismes passés,
• Présence d’un facteur déclenchant psychologique ou physique (épisode médical aigu comme une infection virale par exemple),
• Présence de facteurs d’entretien cognitifs (focalisation attentionnelle et catastrophisme) et comportementaux (conduites d'évitement).

Trouble à symptomatologie somatique en présence des 3 critères suivants : 

• A : Un ou plusieurs symptômes invalidants, 
• B : Préoccupations excessives, cortège affectif important ou comportements semblant disproportionnés en rapport avec les symptômes
• C : Évolution chronique

• L’alliance thérapeutique est essentielle,
• L’essentiel de la prise en charge thérapeutique est non médicamenteux.

• Écoute active, prévoir une consultation longue si besoin,
• Création d’une relation de confiance,
• Ne pas dire au patient que ses symptômes sont "psychologiques", "inventés", ou "dans sa tête", reconnaître que les symptômes sont véritables et pénibles,
• Nommer le trouble(ne pas se contenter d'éliminer les autres maladies) et l'expliquer (altération du fonctionnement des centres de contrôle de la fatigue/de la douleur, hypervigilance envers les stimuli corporels, dysfonctionnement du système nerveux autonome),
• Évoquer les facteurs déclenchants,
• Expliquer l'impact des facteurs d'entretien sur la pérennisation du trouble :
  • Conduites d'évitement :
    • Évitement des symptômes : évitement des activités ou des circonstances déclenchant ou aggravant les symptômes (activité physique notamment),
    • Évitement de l'incertitude : avis médicaux multiples, multiplication des examens complémentaires, forum internet...,
  • Cercles vicieux (hypervigilance aux symptômes, déconditionnement musculaire),
• Fixer des objectifs thérapeutiques raisonnables : viser l'amélioration de la qualité de vie et éviter de promettre une guérison.

• Lutter contre le repos prolongé qui favorise la survenue d'un déconditionnement musculaire et cardiorespiratoire,
• Réadaptation à l'effort avec reprise progressive de l'activité physique :
  • Privilégier des activités physiques qui plaisent au patient,
  • Les activités considérées “douces” type Yoga, Tai-Chi, ont montré un meilleur taux d’adhérence, 
  • L’activité physique doit être graduelle : séances d’exercices aérobies pluri-hebdomadaires, ne devant pas dépasser un certain seuil d’activité physique, mais la séance ne doit pas être interrompue quand les symptômes s’aggravent,
  • Équilibre à trouver entre les objectifs de l’activité physique graduelle et l’attitude d’évitement du patient si l’objectif lui semble trop haut,
  • En cas de difficulté, possibilité de proposer la réadaptation dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir fiche), d'une prise en charge kinésithérapeutique (ordonnance) ou dans un centre de rééducation.

Objectif : remplacer des réactions cognitives et comportementales problématiques (qui aggravent et/ou pérennisent les symptômes), par des conduites souhaitées en utilisant différentes stratégies (ordonnance).

• Maintien d’un suivi médical régulier en parallèle de la prise en charge par activité physique et TCC,
• Traitement médicamenteux symptomatique (douleur, troubles digestifs…) : essai possible, en évitant l’escalade thérapeutique, les anxiolytiques et les opiacés,
• Prise en charge des comorbidités psychiatriques associées (trouble anxieux, épisode dépressif...), en réservant la prescription de psychotropes aux troubles anxieux (voir fiche) ou dépressifs (voir fiche) caractérisés,
• Thérapies de troisième génération (méditation pleine conscience, thérapie d’acceptation et d’engagement) : efficacité prouvée (niveau de preuve plus faible que pour la TCC),
• Approches complémentaires à respecter si un effet bénéfique est constaté par le patient, en complément des thérapeutiques validées :
  • Hypnose,
  • Méthodes de relaxation,
  • Acupuncture,
  • Ostéopathie…
• Limiter le recours aux arrêts de travail prolongés, encourager la reprise du travail, si besoin à temps partiel,
• Une prise en charge spécialisée peut être utile.