Épisode dépressif caractérisé (hors sujet âgé)

• Avez-vous éprouvé peu d'intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
• Vous êtes-vous senti triste, déprimé ou désespéré ?

≥ 1 réponse positive : évocateur d'épisode dépressif caractérisé (EDC). Faire le PHQ-9 (voir tableau 3).

Au moins 4 des symptômes suivants, tous ou presque présents tous les jours, presque toute la journée : 

• Au moins 2 symptômes dépressifs principaux :
  • Humeur dépressive : tristesse et/ou sentiment de vide et/ou pleurs (presque tous les jours),
  • Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir : pour toutes ou presque toutes les activités,
  • Perte d'énergie, augmentation de la fatigabilité,
• ET au moins 2 symptômes dépressifs supplémentaires :
  • Perte d'appétit,
  • Baisse de la confiance en soi,
  • Sentiment de culpabilité, d'inutilité,
  • Perspectives négatives et pessimistes pour le futur,
  • Troubles du sommeil,
  • Diminution de la capacité d'attention et de concentration,
  • Pensées de mort récurrentes ou idées suicidaires.

Risque suicidaire élevé si

• Question 9 du PHQ9 >= 2 (score),
• Columbia-Suicide Severity Rating Scale >= 3 (score, en anglais).

• Avez-vous déjà pensé à vous faire du mal ? Si oui, de quelle façon ?
• Pensez-vous que votre vie ne vaut pas la peine d’être vécue ?
• Souhaiteriez-vous être mort ?
• Avez-vous déjà pensé à mourir ?
• Avez-vous fait des plans pour mettre fin à vos jours ?
• Avez-vous à votre disposition les moyens pour faire cela ?
• Qu’est-ce qui vous retient de mettre en œuvre ces pensées ?

Le fait de poser ces questions ne renforce pas le risque suicidaire.

Le risque suicidaire doit être réévalué régulièrement.

• Relation de confiance établie avec un praticien,
• Désir de parler et recherche de communication,
• Recherche des solutions à ses problèmes,
• Pense au suicide mais n’a pas de scénario suicidaire précis,
• Pense encore à des moyens et à des stratégies pour faire face à la crise,
• N’est pas anormalement troublé mais psychologiquement souffrant.

• Présente un équilibre émotionnel fragile,
• Envisage le suicide et dont l’intention est claire,
• A envisagé un scénario suicidaire mais dont l’exécution est reportée,
• Ne voit de recours autre que le suicide pour cesser de souffrir,
• A besoin d’aide et exprime directement ou indirectement son désarroi,
• Est isolé.

• Décidé : le passage à l’acte est planifié et prévu pour les jours qui viennent,
• Coupé de ses émotions, rationalisant sa décision ou très émotif, agité, troublé,
• Complètement immobilisé par la dépression ou dans un état de grande agitation,
• Dont la douleur et la souffrance sont omniprésentes ou complètement tues,
• Ayant un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider,
• Ayant le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé,
• Très isolé.

• Tentative de suicide récente et/ou hospitalisation en psychiatrie récente (très haut risque),
• Âge avancé (>75 ans),
• Syndrome présuicidaire de Ringel : Ces signes ne sont pas rassurants et cachent un envahissement fantasmatique par des idéations suicidaires (urgence élevée) :
  • Attitude de retrait,
  • Diminution de la réactivité émotionnelle,
  • Diminution de la réactivité affective,
  • Diminution de l'agressivité,
  • Diminution des échanges interpersonnels.

• Recherche d'une prise de toxiques ++ : alcool, cannabis, amphétamines, cocaïnes, hallucinogènes...,
• Recherche d'argument pour un autre trouble psychiatrique : trouble psychotique, trouble bipolaire, personnalité état-limite, trouble anxieux, addictions,
• Enquête médicamenteuse : corticoïdes, finastéride interféron, β-bloquants...,
• Examen neurologique : tumeur, SEP, démence, AVC,
• Recherche de signes évocateurs d'une pathologie endocrinienne : hypoglycémie, troubles ioniques, dysthyroïdie, hypercorticisme, maladie de Wilson...

• Indication : surtout en cas de début aigu ou de point d'appel clinique,
• Biologique sanguin (ordonnance) :
  • Glycémie,
  • Ionogramme,
  • Calcémie,
  • Créatinine,
  • NFS,
  • CRP,
  • TSH,
  • Bilan hépatique,
• Toxiques urinaires : 
  • Cannabis,
  • Cocaïne,
  • Opiacés,
  • Amphétamines,
• Autres : IRM, EEG.

• Classification des symptômes en :
  • Légers (score 10-13),
  • Légers à modérés (score 14-17),
  • Modérés à sévères (score ≥ 18).

• 0-4 : Pas de dépression ou très modérée,
• 5-9 : Dépression légère,
• 10-14 : Dépression modérée,
• 15- 19 : Dépression modérément sévère,
• 20-27 : Dépression sévère.

• Éducation,
• Psychothérapie structurée (voir ci-après) +/- psychothérapie de soutien,
• Pas d'antidépresseur,
• +/- Avis spécialisé d'emblée ou en cas d'aggravation.

• Éducation,
• Psychothérapie structurée (voir ci-après) +/- psychothérapie de soutien +/- psychothérapie structurée,
• Antidépresseur à discuter,
• +/- Avis spécialisé d'emblée ou en cas d'aggravation.

• Antidépresseur d'emblée,
• Avis spécialisé rapide.

• Grossesse, post-partum, présence de caractéristiques mélancoliques, psychotiques ou catatoniques, suspicion de trouble bipolaire (voir tableau 5),
• Avis spécialisé rapide.

• Respecter le rythme nycthéméral,
• Éviter la consommation d’alcool et autres substances toxiques,
• Encourager une activité sociale régulière,
• Poursuivre les activités habituellement intéressantes ou plaisantes,
• Pratiquer une activité physique régulière : pour une dépression légère à modérée, un programme d’AP adaptée (voir fiche d'aide à la prescription) sur 3 mois est aussi efficace sur la symptomatologie dépressive et le taux de rémission qu’un traitement médicamenteux ou qu'une psychothérapie.

• Délai d'efficacité de 2 à 4 semaines et efficacité maximale en 6 à 8 semaines, à expliquer au patient,
• Durée : poursuivre le traitement 6 mois à 1 an après la rémission,
• Arrêt progressif,
• Ajout d'une benzodiazépine dans les 2 premières semaines en cas d’anxiété, d’agitation ou d’insomnies invalidantes,
• Augmentation progressive des doses d’anti-dépresseur : débuter à ⅓ ou ½ dose et augmenter en 1 ou 2 paliers pour atteindre la posologie minimale de la fourchette recommandée en 1 ou 2 semaines (l’intérêt des posologies plus élevées est incertain),
• Information du patient :
  • Nécessité de ne pas arrêter seul le traitement,
  • Possibilité d’apparition d’idées suicidaires en début de traitement (surtout patients jeunes),
• Choix de la molécule :
  • Efficacité similaire mais tolérance variable,
• Chez le sujet âgé, éviter les molécules avec effet anticholinergique important (paroxetine, tricycliques).

• +/- Biologique (ordonnance) : NFS, ionogramme, glycémie, bilan lipidique, créatinine, bilan hépatique, β-HCG, TSH,
• ECG si antécédent ou suspicion de maladie cardiovasculaire (avec mesure du QT).

• ISRS (ordonnance de sertraline. En cas de réponse insuffisante la posologie peut être augmentée par paliers de 50 mg d'au moins 7 jours, sans dépasser 200 mg/j),
• La sertraline et l’escitalopram sont les deux antidépresseurs ayant la meilleure efficacité et tolérance. Les autres traitements les mieux tolérés sont : le citalopram, la fluoxétine, la vortioxetine.

• IRSNa, ou
• Miansérine, ou
• Mirtazapine, ou
• Vortioxetine.

Les thérapies ayant les niveaux de preuve les plus élevés sont les TCC et les thérapies interpersonnelles :

• Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) dont l’objectif est d’identifier et d’interrompre les pensées et comportements négatifs,
• Thérapies interpersonnelles dont l’objectif est d’augmenter le soutien social,
• Psychothérapies psychodynamiques ou d’inspiration analytique,
• Activation comportementale dont l’objectif est la planification d'activités positives,
• Thérapie de résolution de problèmes dont l’objectif est d’avancer par petites étapes spécifiques,
• Thérapies basées sur la pleine conscience.

• Suivre de manière rapprochée initialement pour juger de la tolérance du traitement et créer une relation thérapeutique fréquence proposée à 2 semaines puis toutes les 4-6 semaines jusqu’à rémission,,
• Réévaluer régulièrement le risque suicidaire avec vigilance particulière au cours des premières semaines d’introduction/majoration de dose de l’antidépresseur(voir tableau 2),
• En l’absence d’efficacité :
  • Ajouter une  psychothérapie structurée, ou
  • Changer de molécule (dans la même classe d'antidépresseur ou une autre) : introduire le nouveau médicament en augmentant la posologie sur 2-3 semaines puis arrêter progressivement l’ancien antidépresseur en 4 à 6 semaines; ou 
  • Ajouter un 2ème antidépresseur (mirtazapine) ou un autre médicament (neuroleptique),
• Poursuivre l'antidépresseur 6 mois à 1 an après la guérison (ou plus longtemps si dépression chronique ou sévère) et l'arrêter progressivement (sur 2-3 mois),
• Choisir une période de stabilité sociale et affective pour initier la décroissance,
• Prévoir une réévaluation quelques mois après l’arrêt du traitement.

• Risque suicidaire (voir tableau 2),
• Risque immédiat d'automutilation,
• Potentiel de violence,
• Symptômes psychotiques ou somatiques sévères associés,
• Présence d’une forte agitation anxieuse avec manque de contrôle émotionnel ou impulsivité,
• Sevrage de substance psychoactive,

Essayer d'obtenir le consentement autant que possible. Si nécessaire recourir à une hospitalisation sous contrainte (à la demande d’un tiers ou à la demande du procureur de la république si la personne présente un danger pour elle-même ou pour autrui,sont réputés “tiers”au sens de la loi Art 15 un des ascendants ou des descendants, le conjoint, les collatéraux ou le tuteur légal du malade).

• Souffrance morale profonde, et
• Agitation ou ralentissement psychomoteur majeur, et
• Anhédonie et/ou anesthésie affective, et
• Plusieurs des symptômes suivants :
  • Sentiment de désespoir voire d'incurabilité,
  • Troubles du sommeil avec réveils matinaux précoces,
  • Symptômes plus marqués le matin,
  • Perte d'appétit ou de poids significative,
  • Culpabilité excessive ou inappropriée.

≥ 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques présents pendant la majorité des jours de l'épisode de l'EDC :

• Augmentation de l'estime de soi ou idées de grandeur,
• Réduction du besoin de sommeil,
• Plus grande communicabilité que d'habitude ou désir constant de parler,
• Fuite des idées ou sensations subjectives de pensées qui défilent,
• Distractibilité (attention trop facilement attirée par des stimuli mineurs),
• Augmentation de l'activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice (augmentation de l'activité sans but précis),
• Engagement excessif dans des activités potentiellement dommageables (achats inconsidérés, rapports sexuels inconsidérés...).

Ensemble de symptômes pouvant inclure :

• Catalepsie (flexibilité cireuse),
• Négativisme (refus permanent des consignes, suggestions et communications avec autrui),
• Stéréotypies (phrases, attitudes, gestes, tics sans signification apparente, inlassablement reproduits),
• Impulsions,
• Écholalie (imitation involontaire répétée, quasi automatique et dénuée de sens, des derniers mots entendus),
• Échopraxie (tic qui consiste, pour une personne, à reproduire de façon automatique et involontaire des gestes ou des actes exécutés devant elle par autrui).