Douleur neuropathique
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Sommaire
<p><p><p><div> <table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - DN4 - Diagnostic de douleurs neuropathiques</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li><strong>Il est strictement clinique</strong> (les examens paracliniques n'ont qu'un intérêt étiologique),</li> <li>Un score <strong>DN4 ≥ 4</strong> est <strong>sensible</strong> et <strong>spécifique</strong> pour le dépistage d'une douleur neuropathique (validé chez l'adulte).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2"><strong>Score DN-4</strong></th> </tr> <tr> <th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Q1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs caractéristiques suivantes ?</strong></th> <th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Points</strong></th> </tr> <tr> <td>Brûlure</td> <td style="text-align: center;">1</td> </tr> <tr> <td>Sensation de froid douloureux</td> <td style="text-align: center;">1</td> </tr> <tr> <td>Décharges électriques</td> <td style="text-align: center;">1</td> </tr> <tr> <th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?</th> </tr> <tr> <td>Fourmillements</td> <td style="text-align: center;">1</td> </tr> <tr> <td>Picotements</td> <td style="text-align: center;">1</td> </tr> <tr> <td>Engourdissements</td> <td style="text-align: center;">1</td> </tr> <tr> <td>Démangeaisons</td> <td style="text-align: center;">1</td> </tr> <tr> <th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence une :</th> </tr> <tr> <td>Hypoesthésie au tact</td> <td style="text-align: center;">1</td> </tr> <tr> <td>Hypoesthésie à la piqûre</td> <td style="text-align: center;">1</td> </tr> <tr> <th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :</th> </tr> <tr> <td>Le frottement</td> <td style="text-align: center;">1</td> </tr> <tr> <th colspan="2">Résultat</th> </tr> <tr> <td style="text-align: left;" colspan="2">Score <strong>≥ 4 = forte </strong>probabilité de composante neuropathique à la douleur.</td> </tr> </tbody> </table> </div> <p style="text-align: center;"> </p> <table id="refer2" style="width: 100%; border-collapse: collapse;" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Principes de prise en charge</caption> <tbody> <tr> <th style="width: 100%;">Généralités sur les traitements</th> </tr> <tr> <td style="width: 100%;"> <ul> <li>Inefficacité des antalgiques de palier 1 et des <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>,</li> <li>Efficacité modérée des traitements existants,</li> <li>Utilisation d'une échelle de soulagement pour le suivi du traitement,</li> <li>Dépistage de troubles anxieux et/ou de l'humeur et/ou du sommeil associés,</li> <li>Prise en charge d'éventuelles douleurs nociceptives associées.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th style="width: 100%;">Règles de prescription</th> </tr> <tr> <td style="width: 100%;"> <ul> <li><strong>Choix initial :</strong> <strong>débuter par une monothérapie</strong> de traitement à l'efficacité démontrée (tableau <a href="#refer3">3</a> et <a href="#refer4">4</a>),</li> <li><strong>Augmentation progressive des doses </strong>de traitement en fonction de la tolérance (tableau <a href="#refer4">4</a> et <a href="#refer5">5</a>) : augmenter les doses jusqu'à la dose maximale (<a href="#refer3">tableau 3</a>) avant de conclure à l'inefficacité,</li> <li><strong>Éducation </strong>du patient (<a href="/recommandations/douleurs-neuropathiques-conseils-patients" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li> <li><strong>Efficacité obtenue après plusieurs semaines : informer le patient</strong>, pour éviter les arrêts intempestifs,</li> <li>Un traitement efficace doit être maintenu <strong>au moins 6 mois,</strong></li> <li><strong>En cas d'échec</strong> ou d'intolérance d'un traitement de 1<sup>ère</sup> ligne, utiliser un traitement d'une autre classe utilisable en 1<sup>ère</sup> ligne. <strong>Diminution progressive des doses lors de l'arrêt d'un traitement,</strong></li> <li><strong>En cas d'efficacité partielle</strong> d'un traitement de 1<sup>ère</sup> ligne, y associer une autre classe de traitement de 1<sup>ère</sup> ligne. Par exemple : antidépresseur tricyclique + gabapentine,</li> <li>Opiacés forts (palier 3) uniquement en cas d'échec de traitements de 2<sup>ème</sup> ligne en monothérapie ou en association si nécessaire,</li> <li>Traitements non pharmacologiques : <ul> <li>Peut-être utilisé en association aux traitements pharmacologiques (niveau de preuve modéré) : <ul> <li>Thérapie cognitivo-comportementale, pleine conscience (surtout si trouble anxieux associé),</li> <li>Acupuncture dans la douleur post-zostérienne,</li> </ul> </li> <li>Aucune preuve d'efficacité pour les autres formes de thérapies : auriculothérapie, art-thérapie, hypnose, aromathérapie....</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <div> <table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Choix du traitement</caption> <tbody> <tr> <th>Douleurs neuropathiques périphériques localisées</th> <th>Autres douleurs neuropathiques</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>ère</sup> ligne</strong></td> </tr> <tr> <td> <ul> <li>Emplâtres de lidocaïne,</li> <li><abbr data-tooltip="Transcutaneous electrical nerve stimulation">TENS (stimulation nerveuse éléctique transcutanée)</abbr>.</li> </ul> </td> <td> <p>Monothérapie de (au choix) :</p> <ul> <li>Duloxétine (<abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline">IRSNA</abbr>),</li> <li>Antidépresseur tricyclique,</li> <li>Gabapentine.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>ème</sup> ligne</strong></td> </tr> <tr> <td> <p>Avis spécialisé .</p> </td> <td> <ul> <li>Combinaison (tricyclique + gabapentine),</li> <li>Prégabaline,</li> <li>Tramadol.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> </div> <p> </p> <div> <table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Posologies des traitements</caption> <tbody> <tr> <th style="text-align: center;"> <p><strong>Classe</strong></p> </th> <th style="text-align: center;"> <p><strong>Molécules</strong></p> </th> <th style="text-align: center;"><strong>Ordonnances pour dose initiale (mg)</strong></th> <th style="text-align: center;"><strong>Paliers (mg)</strong></th> <th style="text-align: center;"> <p><strong>Durée paliers<sup>a</sup> <br /></strong><strong>(jours)</strong></p> </th> <th style="text-align: center;"><strong>Doses moy. - max.<sup>p</sup> (mg)</strong></th> <th style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" rowspan="4"> <p><strong>Antidépresseurs tricycliques</strong></p> </td> <td style="text-align: center;" rowspan="2"> <p>Amitriptyline</p> </td> <td style="text-align: center;"> <p style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-amitriptyline-introduction-10-mg-tn" target="_blank" rel="noopener">10 </a>-<a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-amitriptyline-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></p> </td> <td style="text-align: center;">25 (5*)</td> <td style="text-align: center;">3-7</td> <td style="text-align: center;">75-150</td> <td rowspan="4"> <ul> <li><strong>À éviter chez le sujet âgé,</strong></li> <li>Bilan préthérapeutique : <ul> <li><strong><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></strong>,</li> <li>+/- Créatinine, bilan hépatique (<a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-pre-antidepresseurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>+/- Bilan ophtalmologique</li> </ul> </li> <li>Efficacité sur les douleurs continues, paroxystiques, l'allodynie, et la dépression (à des posologies plus élevées),</li> <li>Efficace sur le sommeil (amitriptyline),</li> <li>Prévention des attaques de panique (clomipramine),</li> <li><strong>Coût très inférieur aux anti-épileptiques.</strong></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: left;" colspan="4">Pour améliorer la tolérance certains proposent de débuter par 3-5 mg le soir (gouttes) et d'augmenter par paliers de 1 à 3 mg.</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> <p>Imipramine</p> </td> <td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-imipramine-introduction-10-mg" target="_blank" rel="noopener">10 </a>-<a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-imipramine-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></td> <td style="text-align: center;">25 (5*)</td> <td style="text-align: center;">7</td> <td style="text-align: center;">75-150</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Clomipramine</td> <td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-clomipramine-introduction-10-mg" target="_blank" rel="noopener">10</a>-<a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-clomipramine-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></td> <td style="text-align: center;">25 (5*)</td> <td style="text-align: center;">7</td> <td style="text-align: center;">300</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Antiépileptique</strong></td> <td style="text-align: center;"> <p>Gabapentine</p> </td> <td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-gabapentine-introduction-300-mg" target="_blank" rel="noopener">300</a> (100*)</td> <td style="text-align: center;">300 (100*)</td> <td style="text-align: center;">2-3</td> <td style="text-align: center;">1200-3600</td> <td rowspan="2"> <ul> <li>Coût très supérieur aux tricycliques,</li> <li>Efficace sur la composante chronique des douleurs, et les troubles du sommeil,</li> <li>Évaluer le risque de mésusage avant la prescription puis à chaque renouvellement,</li> <li>Prégabaline : <ul> <li>Moins bon niveau de preuve que la gabapentine,</li> <li>Efficace sur l'allodynie, l'anxiété.</li> <li>Contre-indiqué durant la grossesse (sauf nécessité absolue),</li> <li>Prévoir une contraception chez la femme en âge de procréer,</li> <li><strong>Sur ordonnance sécurisée</strong></li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> <p>Prégabaline</p> </td> <td style="text-align: center;">75-150</td> <td style="text-align: center;">75 (25*)</td> <td style="text-align: center;">7</td> <td style="text-align: center;">300-600</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline">IRSNA</abbr></strong></td> <td style="text-align: center;">Duloxétine</td> <td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-duloxetine-introduction-60-mg" target="_blank" rel="noopener">30</a></td> <td style="text-align: center;">30-60</td> <td style="text-align: center;">-</td> <td style="text-align: center;">60-120</td> <td> <ul> <li>Efficacité sur la dépression et l'anxiété,</li> <li><abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr> uniquement pour la douleur neuropathique diabétique périphérique.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Emplâtres de lidocaïne</strong></td> <td style="text-align: center;">-</td> <td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-emplatres-de-lidocaine" target="_blank" rel="noopener">1-3/j </a></td> <td style="text-align: center;">-</td> <td style="text-align: center;">-</td> <td style="text-align: center;">1-3/j<br />12h/j</td> <td> <ul> <li>Nombre d'emplâtres en fonction de la surface à couvrir,</li> <li>Pas d'effet systémique,</li> <li><abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr> uniquement pour les douleurs pour zostérienne.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Transcutaneous electrical nerve stimulation">TENS</abbr></strong></td> <td style="text-align: center;">-</td> <td style="text-align: center;">-</td> <td style="text-align: center;">-</td> <td style="text-align: center;">-</td> <td style="text-align: center;">> 30 min/j</td> <td> <ul> <li>Prescription par spécialiste, puis location de 6 mois avant achat.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Tramadol</strong></td> <td style="text-align: center;">-</td> <td style="text-align: center;">50-100</td> <td style="text-align: center;">50-100</td> <td style="text-align: center;">-</td> <td style="text-align: center;">200-400 (300*)</td> <td> <ul> <li>Effet rapide,</li> <li>Efficacité sur les douleurs nociceptives/inflammatoires.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: left;" colspan="7">*Posologie chez le sujet âgé.<sup> a</sup>Parfois plus progressif chez le sujet âgé. <sup>p</sup> Posologie moyenne pour être efficace et posologie maximale</td> </tr> </tbody> </table> </div> <p> </p> <div> <table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Tolérance des traitements</caption> <tbody> <tr> <th>Classe</th> <th>Contre-indications</th> <th>Précautions</th> <th>Surveillance de la tolérance</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Antidépresseurs tricycliques</strong></td> <td> <ul> <li>Pathologie cardiaque ischémique,</li> <li>Insuffisance cardiaque décompensée,</li> <li>Trouble du rythme/conduction cardiaque,</li> <li>Association aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la monoamine oxydase">IMAO</abbr>,</li> <li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> de glaucome à angle fermé,</li> <li>Adénome de prostate,</li> <li>Allergie connue.</li> </ul> </td> <td> <ul> <li><strong>À éviter si > 75 ans,</strong></li> <li>Grossesse et allaitement,</li> <li>Épilepsie (abaissement du seuil épileptogène),</li> <li>Insuffisance hépatique ou rénale,</li> <li>Troubles cognitifs.</li> </ul> </td> <td> <ul> <li>Bilan préthérapeutique <ul> <li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr>,</li> <li>+/- Créatinine, bilan hépatique (<a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-pre-antidepresseurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>+/- Bilan ophtalmologique.</li> </ul> </li> <li>Effets indésirables : <ul> <li>Bouche sèche, troubles de l'accomodation, constipation, rétention d'urine, glaucome,</li> <li>Sédation, prise de poids,</li> <li>hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque ou de la conduction,</li> <li>Hépatotoxicité,</li> <li>Agranulocytose,</li> <li>Sueurs nocturnes,</li> <li>Troubles sexuels,</li> <li>Tremblements, dysarthrie.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Anti-épileptiques</strong></td> <td> <p style="text-align: center;">Allergie.</p> </td> <td> <ul> <li>Insuffisance rénale (adaptation des doses),</li> <li>Association aux opioïdes.</li> </ul> </td> <td> <p>Effets indésirables :</p> <ul> <li>Somnolence,</li> <li>Asthénie,</li> <li>Vertiges,</li> <li>Nausée,</li> <li>Anorexie,</li> <li>Sécheresse buccale,</li> <li>Céphalées,</li> <li>Œdèmes périphériques,</li> <li>Prise de poids,</li> <li>Idées suicidaires,</li> <li>Constipation,</li> <li>Mésusage, dépendance,</li> <li>Toxidermie (Gabapentine).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline">IRSNA</abbr></strong></td> <td> <ul> <li>Association aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la monoamine oxydase">IMAO</abbr>,</li> <li>Allergie.</li> </ul> </td> <td> <ul> <li>Grossesse et allaitement,</li> <li>Insuffisance hépatique ou rénale.</li> </ul> </td> <td> <p>Effets indésirables :</p> <ul> <li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>,</li> <li>Hépatite,</li> <li>Troubles digestifs,</li> <li>Toxidermie,</li> <li>Tremblements,</li> <li>Irritabilité,</li> <li>Céphalées,</li> <li>Syndrome sérotoninergique (surdosage),</li> <li>Céphalées,</li> <li>Irritabilité.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Emplâtres de lidocaïne</strong></td> <td> <ul> <li>Allergie,</li> <li>Peau lésée.</li> </ul> </td> <td style="text-align: center;">-</td> <td> <p>Effets indésirables (locaux) :</p> <ul> <li>Prurit,</li> <li>Irritation,</li> <li>Allergie.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Transcutaneous electrical nerve stimulation">TENS</abbr></strong></td> <td style="text-align: center;">-</td> <td style="text-align: center;">-</td> <td> <p>Suivi initial par spécialiste.</p> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Tramadol</strong></td> <td> <ul> <li>Allergie,</li> <li>Intoxication aiguë par l'alcool, des psychotropes, des opioïdes,</li> <li>Association aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la monoamine oxydase">IMAO</abbr>,</li> <li>Âge < 15 ans,</li> <li>Épilepsie non contrôlée,</li> <li>Grossesse.</li> </ul> </td> <td> <ul> <li>Allaitement,</li> <li>Traitement par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>.</li> </ul> </td> <td> <p>Effets indésirables :</p> <ul> <li>Mésusage (dépendance),</li> <li>Vertiges,</li> <li>Nausées,</li> <li>Constipation,</li> <li>Somnolence,</li> <li>Céphalées,</li> <li>Sécheresse buccale,</li> <li>Dysurie,</li> <li>Abaissement du seuil épileptogène.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> </div> <div> <table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Principales étiologies de douleurs neuropathiques</caption> <tbody> <tr> <th>Périphériques</th> <th>Centrales</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Fréquentes</strong></td> </tr> <tr> <td> <ul> <li>Radiculopathies,</li> <li>Mononeuropathie (post-traumatique ou chirurgical),</li> <li>Canal carpien ou autres syndromes canalaires,</li> <li>Douleurs post-zostériennes,</li> <li>Compression ou envahissement nerveux tumoral,</li> <li>Plexopathie post-radique,</li> <li>Neuropathie du diabète,</li> <li>Polyneuropathie idiopathique des petites fibres,</li> <li>Neuropathies alcooliques,</li> <li>Neuropathies toxiques/iatrogènes.</li> </ul> </td> <td> <ul> <li><abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr>,</li> <li>Lésion médullaire traumatique,</li> <li>Sclérose en plaques.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Rares</strong></td> </tr> <tr> <td> <ul> <li>Neuropathie du <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>,</li> <li>Neuropathies des maladies de système (lupus, Gougerot, <abbr data-tooltip="Périartérite noueuse">PAN</abbr>, amylose),</li> <li>Neuropathies carentielles ou métaboliques,</li> <li>Neuropathies médicamenteuses,</li> <li>Neuropathies génétiques.</li> </ul> </td> <td> <ul> <li>Syringomyélie,</li> <li>Lésions médullaires hors traumatisme,</li> <li>Lésions cérébrales hors <abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr>.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> </div> <p>‍</p></p></p></p>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Douleurs neuropathiques - Adulte - Amitriptyline - Introduction 10 mg
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