Urétrite - Cervicite non compliquée

• Brûlures mictionnelles,
• +/- Écoulement du méat en dehors des mictions,
• +/- Prurit, méatite,
• Pas de signes généraux,
• Rechercher une orchi-épididymite (voir fiche) ou une prostatite (voir fiche) associée.

• Très souvent asymptomatique,
• Dysurie/pollakiurie,
• Dyspareunie,
• Brûlures/prurit vaginal ou vulvaire,
• Inflammation à l'examen gynécologique,
• Pas de signes généraux,
• Rechercher une infection génitale haute associée (voir fiche).

• Prélever avant le traitement, mais ne pas attendre les résultats du prélèvement pour traiter,
• En cas d’écoulement de pus, un examen bactériologique avec culture est possible dans certains laboratoires. Dans le cas d’un prélèvement positif à N. gonorrhoeae (gonocoque) un antibiogramme doit être réalisé,
• Prélever la gorge et/ou l'anus en cas de rapports buccaux et/ou anaux, même en l'absence de symptômes,
• Toujours dépister les autres IST (+/- VHC),
• Rechercher M. genitalium et T. vaginalis en cas d'urétrite ou de cervicite symptomatique (tableau 3), en cas de négativité des PCR C. trachomatis et N. gonorrhoeae (gonocoque),
• En l'absence d'écoulement chez l'homme : réaliser également une BU+/- ECBU,
• Toujours dépister et traiter les partenaires en cas d'infection à C. trachomatis, N. gonorrhoeae (gonocoque), M. genitalium ou T. vaginalis.

• Femme,
• Homme :
  • Avec écoulement,
  • Sans écoulement.

1^ère intention

• 1^ère intention : ceftriaxone IM dose unique + doxycycline 7 jours (ordonnance, ordonnance IDE),
• 2^ème intention : ceftriaxone IM dose unique + azithromycine 1000 mg dose unique (ordonnance, ordonnance IDE).

En cas d'allergie aux C3G

• Gentamicine 240 mg dose unique + doxycycline 7 jours (ordonnance, ordonnance IDE),
• Gentamicine 240 mg dose unique + azithromycine 1000 mg dose unique (moins efficace sur les formes pharyngées) (ordonnance, ordonnance IDE),
• En dernier recours : ciprofloxacine 500 mg dose unique (uniquement si CMI ciprofloxacine < 0.06 mg/L, ordonnance).

• Adapter secondairement le traitement au germe identifié et à son profil de résistance si connu,
• Toujours associer le traitement de N. gonorrhoeae (gonocoque) et de C. trachomatis en l'absence de documentation ou en cas d'infection à N. gonorrhoeae (gonocoque),
• En cas d'infection documentée à C. trachomatis isolée, le traitement par C3G n'est pas nécessaire,
• En cas d'infection M. genitalium : voir tableau 3,
• En cas d'infection pharyngée à N. gonorrhoeae (gonocoque), mesurer la CMI à l'azithromycine (nécessite une culture bactérienne) :
  • CMI AZT ≤ 256 mg/L :
    • Ceftriaxone IM dose unique + azithromycine 2000 mg dose unique (ordonnance),
    • Si allergie à la ceftriaxone :
      • Gentamicine 240 mg dose unique + azithromycine 2000 mg dose unique (moins efficace sur les formes pharyngées) (ordonnance),
      • En dernier recours : ciprofloxacine 500 mg dose unique (uniquement si CMI ciprofloxacine < 0.06 mg/L, ordonnance),
  • CMI AZT > 256 mg/L : ciprofloxacine 500 mg dose unique (uniquement si CMI ciprofloxacine < 0.06 mg/L, ordonnance).

• 1re intention : métronidazole 500 mg x 2/j par jour durant 7 jours (ordonnance),
• En cas d’observance thérapeutique attendue médiocre :
  • Métronidazole 2 g en dose unique (ordonnance), ou
  • Secnidazole 2 g en dose unique (ordonnance),

• En cas d'indisponibilité du métronidazole et du secnidazole : tinidazole 2 g en dose unique (ordonnance), 
• En cas d’allergie au métronidazole : consultation allergologique (risque d’allergie croisée avec les autres 5-nitroimidazolés),
• En cas d'échec :
  • 2^e ligne : Renouveler une cure de métronidazole 500 mg x 2/j par jour durant 7 jours,
  • Si nouvel échec (3^e ligne) : métronidazole (ordonnance) ou tinidazole (ordonnance): 2 g/j pendant 7 jours,
  • Si nouvel échec : test de sensibilité de T. vaginalis aux 5-nitroimidazolés et avis spécialisé,
• Surveillance neurologique et NFS si le traitement dépasse 10 jours,

• Éducation du patient (version imprimable),
• Dépistage et traitement des partenaires :
  • C. trachomatis : traitement d'emblée des partenaires réguliers,
  • N. gonorrhoeae : dépistage des partenaires +/- traitement,
• Évaluation de l'intérêt de proposer la PrEP,

• Clinique : réévaluation indispensable à J7 (ou à J3 en cas de persistance des symptômes),
• Contrôle bactériologique :
  • En l'absence de guérison,
  • En cas d'infection pharyngée à N. gonorrhoeae (gonocoque) non traitée par ceftriaxone,
  • En cas d'infection par M. genitalium (voir tableau 3),
  • En cas d'infection à C. trachomatis chez la femme : PCR 1 à 6 mois plus tard,
• En cas d'échec du traitement à J7 : avis spécialisé.

• Portage souvent asymptomatique,
• Ne pas dépister un sujet asymptomatique,
• Ne pas traiter un sujet asymptomatique en cas de découverte fortuite de portage.

• Symptômes d'urétrite ou de cervicite muco-purulente (ordonnance : femme, homme),
• Ano-rectite après exclusion d'une infection à N. gonorrhoeae (gonocoque) ou C. trachomatis,
• Partenaire d'un.e patient.e infecté.e,
• Chez l'homme : orchi-épididymite avant 50 ans,
• Chez la femme :
  • Infection génitale haute,
  • Métrorragies ou saignements post-coïtaux,
  • Dysurie sans cause identifiée,
  • Douleurs pelviennes aiguës ou chroniques,
  • +/- Avant une interruption de grossesse,
• Contrôle post-traitement (ordonnance : femme, homme).

Pas d'indication chez le sujet asymptomatique dans le cadre du dépistage des IST.

• PCR positive à M. genitalium en contexte d'infection,
• Partenaire d'une personne infectée,
• Ne pas traiter les patients asymptomatiques dépistés fortuitement.

• Résistance fréquente aux marcrolides. Une recherche de résistance par PCR doit être effectuée à chaque fois que possible si un traitement est envisagé,
• Urétrite/cervicite non compliquée et souche non résistante aux macrolides (ordonnance) :
  • J1 : azithromycine 500 mg,
  • J2-J5 : azithromycine 250 mg/j,
  • Ce protocole est également efficace sur une éventuelle co-infection à C. trachomatis,
• Autres cas : avis spécialisé.

• Contrôle systématique de la guérison microbiologique (ordonnance : femme, homme) 4 à 5 semaines après la fin du traitement,
• En cas de positivité du test de contrôle : avis spécialisé.

Les autres mycoplasmes existent à l'état commensal.

• Chez la femme : M. hominis, U. parvum et U. urealyticum ne sont pas responsables de cervicites,
• Chez l’homme : M. hominis et U. parvum ne sont pas responsables d’urétrites. La recherche d’U. urealyticum est à envisager uniquement lorsqu’aucun des agents infectieux plus communément responsables d’urétrite n’a été retrouvé pour expliquer les symptômes.