Leucorrhées - Infections génitales hautes et basses

• Caractéristiques cliniques :
  • laiteuses ou translucides, peu abondantes, augmentant en période prémenstruelle,
  • inodores, non irritantes,
• Prélèvement vaginal (non indiqué en cas d'aspect typique) :
  • absence de polynucléaires,
  • flore dominante = bacille de Döderlein.

• En faveur d'une leucorrhée pathologique :
  • leucorrhée malodorante,
  • prurit ou brûlures,
  • inflammation vulvaire, vésicules, ulcérations,
• Rechercher des signes évocateurs d'infection génitale haute (voir tableau 2).

Prélèvement vaginal (ordonnance) :

• examen direct à l'état frais (pour recherche de Trichomonas, une PCR existe),
• analyse mycologique,
• analyse bactériologique,
• PCR Chlamydiae, gonocoque, mycoplasmes

Trichomonas

• Diagnostic :
  • Leucorrhées jaunâtres ou verdâtres, mousseuses et nauséabondes,
  • +/- Prurit, brûlures mictionnelles, dyspareunies,
  • Vagin érythémateux,
• Traitement :
  • 1re ligne : 
    • 1^ère intention : 
      • Métronidazole 500 mg x 2/j par jour durant 7 jours (ordonnance),
    • En cas d’observance thérapeutique attendue médiocre :
      • Métronidazole 2 g en dose unique (ordonnance), ou
      • Secnidazole 2 g en dose unique (ordonnance),
  • En cas d’allergie au métronidazole :
    • Consultation allergologique (risque d’allergie croisée avec les autres 5-nitroimidazolés),
    • Traitement par :
      • Ovule d’acide borique 600 mg x 2/j (hors AMM), ou 
      • Paromomycine crème intra-vaginale 2 applications/j (hors AMM),
  • En cas d'échec (2^e ligne) :
    • Renouveler une cure de métronidazole 500 mg x 2 par jour durant 7 jours,
  • Si nouvel échec (3^e ligne),
    • Métronidazole 1 g matin et soir (2 g/j) durant 7 jours (ordonnance), ou
    • Tinidazole: 2  à 3 g/j pendant 7 jours (ordonnance), ou
    • Traitement alternatif :
      • Ovule de tinidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours (non commercialisé en Tunisie), ou
      • Ovule d’acide borique 600 mg x 2/j (hors AMM), ou 
      • Paromomycine crème intra-vaginale 2 applications/j (hors AMM),
  • En cas de nouvel échec : test de sensibilité de T. vaginalis aux 5-nitroimidazolés et avis spécialisé,
  • Femme enceinte : métronidazole 500 mg x 2/j par jour durant 7 jours (ordonnance),
  • Femme allaitante : métronidazole 2 g en dose unique (ordonnance) (si l’enfant ne prend plus le sein la nuit, prendre le métronidazole juste avant la dernière tétée du soir).
• Mesures associées :
  • Contre-indication de l’alcool jusqu’à la fin du traitement (risque d’effet antabuse),
  • Surveillance neurologique et NFS si le traitement dépasse 10 jours,
  • abstinence sexuelle ou rapports protégés jusqu’à la fin du traitement et celui du partenaire,
  • dépister et traiter les partenaires sexuels même en cas de prélèvement négatif (risque de recontamination),
  • bilan d'IST (ordonnance),

Mycose

• Prurit +++,
• Leucorrhées blanches, grumeleuses,
• Traitement : voir fiche.

Vaginose bactérienne

• Leucorrhées grises peu abondantes et malodorantes,
• Score de Nugent > 6 sur le prélèvement vaginal,
• Traitement par métronidazole durant 7 jours (ordonnance),
• Traitement du partenaire inutile.

Autres

• IST (voir la fiche),
• Corps étranger intravaginal,
• Néoplasie,
• Atrophie par carence hormonale (femme ménopausée),
• Corps étranger intravaginal,
• Jeune fille :
  • Vulvovaginite à germes banals (S. pyogenes),
  • Oxyurose.

Principaux germes

• Infection le plus souvent polymicrobienne,
• Germes des IST(Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium),
• Germes opportunistes issus de la flore vaginale(streptocoques, staphylocoques, entérobactéries et autres BGN),
• Exceptionnellement : tuberculose ou bilharziose.

Clinique

• Possibles formes asymptomatique ou paucisymptomatiques ou symptômes aspécifiques,
• Douleurs pelviennes spontanées depuis ≥ 4 jours,
• +/- dyspareunies,
• Leucorrhées pathologiques,
• Douleurs à la mobilisation utérine au toucher vaginal,
• +/- Métrorragies,
• +/- Douleurs dans les culs-de-sac vaginaux,
• + /- Signes fonctionnels urinaires,troubles du transit,
• Absence de signes généraux ou d'irritation péritonéales, dans les formes non compliquées,
• Absence de défense ou de contracture (doivent faire évoquer une complication).

Paraclinique

• Biologique (ordonnance) :
  • NFS, CRP : normaux en cas de forme non compliquée,
  • β-HCG,
  • ECBU,
  • sérologies VIH, VHB, VHC,
  • sérologie syphilis,
  • prélèvement endocervical (auto-prélèvement vaginal en 2^ème choix, si prélèvement guidé par spéculum impossible),
  • mise en culture d'un éventuel stérilet.
• Échographie pelvienne (ordonnance),
• En cas de doute avec un diagnostic différentiel : TDM, IRM voir cœlioscopie.

Complications

• Aigues (hospitalisation pour prélèvements chirurgicaux ou échoguidés) :
  • pelvi-péritonites,
  • abcès pelvien,
  • péri-hépatite (rare),
  • sepsis (rare).
• À long terme :
  • infertilité,
  • GEU,
  • douleurs pelviennes chroniques.

Mesures communes

Débuter sans attendre les résultats des examens.

• Seules les formes non compliquées peuvent être prises en charge en ambulatoire, les autres doivent être hospitalisées en urgence, 
• En cas d'IST :
  • Traitement de la patiente et du partenaire et protection des rapports de façon préventive,
  • Dépistage des autres IST et éducation (voir fiche),
• Retrait d'un DIU non systématique mais à discuter (avis spécialisé),
• Traitement symptomatique,
• Réévaluation systématique à 3-6 mois pour vérifier l'absence de récidive.

• Traitement ambulatoire possible,
• Hospitalisation si forme non compliquée intermédiaire :
  • doute diagnostique,
  • symptômes très intenses,
  • difficulté de prise des antibiotiques oraux,
  • grossesse en cours,
  • échec d'un traitement antérieur,
  • détresse psychosociale,
• Antibiothérapie (ordonnance) :
  • ceftriaxone dose unique IM (ordonnance injection par IDE), ET
  • doxycycline 10 jours, ET
  • métronidazole 10 jours.
• En cas d’allergie aux C3G et absence de facteur de risque d’IST* (ordonnance) :
  • ofloxacine ou lévofloxacine 10 jours, ET
  • métronidazole 10 jours,
• En cas d’allergie aux C3G et facteurs de risque d’IST*, ou en cas d’infection à M. genitalium : avis spécialisé,
• Revoir obligatoirement entre 3 et 5 jours pour juger de l'évolution, vérifier l'observance et réévaluer le traitement selon les résultats microbiologiques,
• Retrait d'un DIU non systématique mais à discuter (avis spécialisé).

* âge ≤ 25 ans, antécédent d’IST, ≥ 2 partenaires dans l’année, changement de partenaire récent, partenaire ayant une IST

• Hospitalisation en urgence
• Drainage chirurgical ou radioguidé des abcès > 3-4 cm
• Antibiothérapie :
  • Ceftriaxone 1-2 g/j IV (2 g si signes de gravté ou poids > 80kg), jusqu'à amélioration, ET
  • Doxycycline 14 jours, ET
  • Métronidazole 14 jours
• Retrait d'un DIU.