Gestes infiltratifs

<p><p><table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Infiltrations de dérivés cortisonés</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Infiltrations de dérivés cortisonés</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td> <td> <ul> <li><span style="font-weight: 400;">Délai d'efficacité : 2 à 10 jours,</span></li> <li><span style="font-weight: 400;">Sites d'injection :</span> <ul> <li aria-level="2">Intra-articulaire,</li> <li aria-level="2">Péri-tendineux : au contact du tendon ou dans sa gaine synoviale,</li> <li aria-level="2">Péri-nerveux,</li> <li aria-level="2">Épidural +/- foraminal lombaire,</li> </ul> </li> <li>Types de produit : voir <a href="#refer2">tableau 2</a>,</li> <li>Ne pas dépasser 3 infiltrations par an sur le même site, même si la chondrotoxicité des corticoïdes est incertaine,</li> <li>Limiter l’injection intra-articulaire concomitante de produit anesthésiant (risque de chondrotoxicité théorique), et ne pas injecter de produit anesthésiant au niveau du rachis (cas de syndrome de la queue de cheval décrits),</li> <li>Délai minimal recommandé entre 2 infiltrations : <ul> <li aria-level="2">3 semaines pour une articulation périphérique,</li> <li aria-level="2">1 semaine pour les infiltrations épidurales,</li> </ul> </li> <li aria-level="1">En l'absence complète d'efficacité, il n'y a pas lieu de tenter une nouvelle infiltration hormis lorsque celle-ci n'était pas radio ou écho-guidée (une nouvelle infiltration sous guidage pourra être envisagée),</li> <li aria-level="1">La pose de matériel sur le même site (ostéosynthèse, prothèse) est à éviter dans les 3 mois suivant l'infiltration (3-6 mois pour la pose de matériel au niveau du rachis).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Pathologies mécaniques,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Pathologies inflammatoires rhumatismales. </span></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Contre-indications</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1">Infiltration contre-indiquée : <ul> <li aria-level="1">Infection locale ou dermatose au site d’injection,</li> <li aria-level="1">Infection générale en cours,</li> <li aria-level="1">Proximité de matériel implanté : ne pas infiltrer près d'une prothèse articulaire ou d'un matériel d'ostéosynthèse, à moins que l'intervention ne soit faite sous contrôle d'imagerie avec une asepsie chirurgicale stricte et après concertation entre le chirurgien et le clinicien,</li> <li aria-level="1">Trouble de la coagulation, thrombopénie &lt; 50 G/L,</li> <li aria-level="1">Prise d’anti-agrégant plaquettaire/anticoagulant selon le site injecté et le terrain artério-veineux du patient (voir <a href="/liens-utiles/infiltrations-aap-anticoagulants" rel="noopener" target="_blank">tableau</a>),</li> <li aria-level="1">Cas particulier des infiltrations épidurales : <ul> <li>Contre-indiquées par voie interépineuse si antécédents de chirurgie du rachis avec ou sans matériel dû au risque de néo-vascularisation et d'ischémie médullaire. L'infiltration via le hiatus sacro-coccygien reste possible.</li> <li>Fortement déconseillées au niveau cervical en raison du risque neurologique.</li> <li>Contre-indications similaires à celles des ponctions lombaires : <ul> <li>Imagerie préalable nécessaire si : <ul> <li>Signe de focalisation neurologique récent,</li> <li>Crise convulsive récente,</li> <li>Score de Glasgow ≤ 11,</li> <li>Signes d’engagement cérébral,</li> </ul> </li> <li>Instabilité hémodynamique...</li> </ul> </li> </ul> </li> <li aria-level="1">Cas particulier des infiltrations zygapophysaires (interapophysaire postérieures) : ne pas réaliser d’infiltration sur un étage préalablement opéré,</li> <li aria-level="1">Localisations contre-indiquées : <ul> <li aria-level="2"><strong>Tendon achilléen,</strong></li> <li aria-level="2"><strong>Tendon tibial postérieur,</strong></li> <li aria-level="2"><strong>Tendon fissuraire sur un membre porteur,</strong></li> <li aria-level="2"><strong>Articulation <abbr data-tooltip="Articulations métatarsophalangiennes">MTP</abbr> 2 en cas de syndrome du 2^ème rayon,</strong></li> <li aria-level="2">+/- Tendons ischio-jambiers,</li> <li aria-level="2">+/- Tendon tibial antérieur,</li> <li aria-level="3">+/- Ligament patellaire,</li> </ul> </li> <li aria-level="3">Période de compétition : période de sevrage de 3-10 jours à respecter après l'infiltration (voir <a href="/liens-utiles/glucocorticoids-and-therapeutic-use-exemptions-guidelines" rel="noopener" target="_blank">site de l’<abbr data-tooltip="Agence mondiale antidopage">AMA</abbr></a>),</li> </ul> </li> <li aria-level="3">Infiltration déconseillée : <ul> <li aria-level="1">Tendinopathie fissuraire sur un membre non porteur,</li> <li aria-level="1">Infiltrations à ne pas répéter sur le moyen glutéal ni les épicondyliens : risque de rupture,</li> <li aria-level="1">Infiltration sur membre ayant eu un curage ganglionnaire : risque de lymphœdème,</li> <li aria-level="1">Déséquilibre de pathologie de fond : <ul> <li aria-level="2">Psychiatrique : risque de virage maniaque, passage à l’acte, délire,</li> <li aria-level="2">Diabète : glycémie, en particulier post-prandiale, majorée durant les 7 jours suivant l’infiltration,</li> <li aria-level="2">Pression artérielle : majorée les 7 jours suivant l’infiltration.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Bilan pré-infiltration</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Imagerie préalable systématique :</span></li> <ul> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Articulations périphériques : radiographies +/- échographie,</span></li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Rachis : <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr></span><span style="font-weight: 400;">,</span></li> </ul> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;">Bilan biologique systématique (<a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : <ul> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr>.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Gestion des anticoagulants et des <abbr data-tooltip="Antiagrégant plaquettaire">AAP</abbr></strong></td> <td><span style="font-weight: 400;">Voir <a href="/liens-utiles/infiltrations-aap-anticoagulants" rel="noopener" target="_blank">tableau</a>.</span></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Effets indésirables </strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><strong>Les plus fréquents :</strong> <ul> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><strong>Malaise vagal</strong><span style="font-weight: 400;">,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><strong>Réactions allergiques</strong><span style="font-weight: 400;"> cutanées mineures, réactions allergiques sévères plus rares,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><strong>Flushs</strong><span style="font-weight: 400;"> (bouffées vasomotrices au visage +/- associées à </span><span style="font-weight: 400;">des céphalées les jours suivant le geste), possiblement secondaires à un passage systémique du produit. Il ne s'agit pas d'une réaction allergique,</span></li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;"><strong>Majoration des douleurs</strong> dans les 48h suivant le geste,</span></li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;"><strong>Réaction aux microcristaux des corticoïdes</strong> : douleur et gonflement chaud apparaissant dans les 24h suivant l'infiltration et disparaissant en moins de 48h sous traitement anti-inflammatoire (risque plus important avec les corticoïdes particulaires et de grande taille comme l'hexacétonide de triamcinolone),</span></li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;"><strong>Poussée d'arthrite microcristalline</strong>,</span></li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;"><strong>Effets indésirables systémiques de la corticothérapie</strong> (<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, diabète, dyslipidémie, insomnie, décompensation d’un trouble psychiatrique...) : moins fréquents qu’avec les corticoïdes oraux ou intraveineux. La dose administrée dans l’articulation entraîne une très forte concentration au niveau de la zone à traiter mais une faible concentration sanguine,</span></li> </ul> </li> <li><strong>Plus rarement :</strong> <ul> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><strong>Hématome</strong><span style="font-weight: 400;"> au point d'injection,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><strong>Arthrite septique</strong><span style="font-weight: 400;"> : douleur intense et rougeur de l’articulation traitée +/- fièvre apparaissant plusieurs jours après l'infiltration,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><strong>Dysphonie</strong><span style="font-weight: 400;"> temporaire par œdème transitoire des cordes vocales,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><strong>Syndrome de Tachon</strong><span style="font-weight: 400;"> : douleur importante thoracique et rachidienne associée à un malaise avec dyspnée et sensation de mort imminente apparaissant dans les minutes suivant l'injection. Amélioration en général en moins d'une heure. </span><span style="font-weight: 400;">Il pourrait être dû à un passage des cristaux dans la circulation sanguine,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><strong>Syndrome de Nicolau</strong><span style="font-weight: 400;"> : </span><span style="font-weight: 400;">vive douleur au site d’injection associée à une coloration violacée de la peau régressant rapidement. Secondaire à l’injection intra-artérielle du produit qui engendre un spasme vasculaire,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><strong>Rupture tendineuse </strong>: risque majoré en cas d'infiltration de <span style="font-weight: 400;">tendon déjà fissuraire ou de tendon à risque (achilléen, tibial postérieur…), </span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><strong>Rupture capsulaire</strong><span style="font-weight: 400;"> (syndrome du 2^ème rayon...),</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><strong>Dépigmentation</strong><span style="font-weight: 400;"> et </span><strong>atrophie de la peau</strong><span style="font-weight: 400;"> en cas d'infiltration superficielle (ténosynovite de De Quervain, tendons épicondyliens),</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><strong>Nécrose des parties molles</strong><span style="font-weight: 400;"> en cas de diffusion de certains produits en sous-cutané (hexacétonide de triamcinolone),</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><strong>Calcification post-infiltration</strong><span style="font-weight: 400;"> : apparition tardive, après 2-3 mois,</span></li> </ul> </li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Particularités des infiltrations épidurales : </span> <ul> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><strong>Syndrome post-ponction lombaire</strong><span style="font-weight: 400;"> (en cas de brèche du sac dural) </span><span style="font-weight: 400;">:</span> <ul> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Céphalées et nausées aggravées par l’orthostatisme. </span></li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Traitement :</span> <ul> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Hydratation + paracétamol +/- caféine,</span></li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Blood-patch en hospitalisation si persistance de la douleur au-delà de 48-72h,</span></li> </ul> </li> </ul> </li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><strong>Paralysie des membres</strong><span style="font-weight: 400;"> : exceptionnelle, liée à un hématome épidural ou à un infarctus de la moelle, dont le risque est limité par :</span> <ul> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Le choix des produits : pas de produit particulaire en cas d'injection foraminale, </span></li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Le choix du site d'injection : </span> <ul> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Pas d’infiltration cervicale par voie épidurale ou foraminale, </span></li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Pas d'infiltration épidurale par voie inter-épineuse en cas de rachis opéré,</span></li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Pas d’infiltration zygapophysaire (inter-apophysaire) à l’étage d’un rachis opéré.</span></li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Conseils post-infiltration</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Repos relatif pendant 48 heures après l'infiltration +/- arrêt de travail,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">La kinésithérapie peut être reprise ou initiée une semaine après l'infiltration, les activités sportives 15 jours après l'infiltration.</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Le pansement peut être retiré dès le lendemain.</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Prescription d’antalgiques et conseils d'application de glace sur la zone concernée en cas de douleurs les jours suivant le geste (articulations périphériques),</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Fiche information patient post-infiltration d'articulation périphérique (<a href="/recommandations/infiltration-cortisones-articulation-peripherique" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Fiche information patient post-infiltration épidurale non radioguidée par voie postérieure (<a href="/recommandations/infiltration-epidurale-voie-inter-epineuse" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>),</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Fiche information patient post-infiltration épidurale par voie du hiatus sacro-coccygien (<a href="/recommandations/infiltration-voie-du-hiatus-sacro-coccygien" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>).</span></li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p>  </p> <table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Corticoïdes injectables</caption> <tbody> <tr> <th colspan="4" style="text-align: center;">Corticoïdes injectables</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Produit</strong></td> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Sites</strong></td> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Durée de presistance locale</strong></td> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Remarques</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Acétate de prednisolone 2,5%<br/>(<a href="/ordonnances-types/infiltration-acetate-de-prednisolone-tn" rel="noopener" target="_blank">ordonnance <strong></strong></a>)</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Rachis : <ul> <li>Épidural,</li> <li>Interapophysaire,</li> </ul> </li> <li>Articulations périphériques : <ul> <li>Intra-articulaire,</li> <li>Péri-articulaire.</li> </ul> </li> </ul> </td> <td style="text-align: center;">8 jours</td> <td>Posologie théorique maximale par injection : 2 mL</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Dexaméthasone<br/>(<a href="/ordonnances-types/infiltration-dexamethasone" rel="noopener" spellcheck="false" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td> <td style="text-align: center;"> <ul> <li style="text-align: left;">Rachis : <ul> <li style="text-align: left;">Épidural (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" rel="noopener" target="_blank">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>),</li> <li style="text-align: left;">Interapophysaire (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" rel="noopener" target="_blank">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>),</li> <li style="text-align: left;">Foraminale (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" rel="noopener" target="_blank">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>),</li> </ul> </li> <li style="text-align: left;">Articulations périphériques : <ul> <li style="text-align: left;">Intra-articulaire (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" rel="noopener" target="_blank">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>),</li> <li style="text-align: left;">Péri-articulaire.</li> </ul> </li> </ul> </td> <td style="text-align: center;">Quelques jours</td> <td style="text-align: center;">-</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Dipropionate de β-méthasone, phosphate disodique de β-méthasone<br/>(<a href="/ordonnances-types/infiltration-betamethasone" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td> <td style="text-align: center;"> <p style="text-align: left;">Articulations périphériques :</p> <ul> <li style="text-align: left;">Intra-articulaire,</li> <li style="text-align: left;">Péri-articulaire.</li> </ul> </td> <td style="text-align: center;">8 jours</td> <td>Sites superficiels à éviter (risque d’atrophie cutanée et de dépigmentation).</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>β-méthasone 4 mg/1 mL</strong></td> <td style="text-align: center;"> <p style="text-align: left;">Articulations périphériques :</p> <ul> <li style="text-align: left;">Intra-articulaire,</li> <li style="text-align: left;">Péri-articulaire.</li> </ul> </td> <td style="text-align: center;">Quelques jours</td> <td style="text-align: center;">-</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Triamcinolone acétonique 40mg/1 mL<br/>(<a href="/ordonnances-types/infiltration-triamcinolone" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td> <td style="text-align: center;">Intra-articulaire sur articulation périphérique</td> <td style="text-align: center;">10 jours</td> <td style="text-align: left;"> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Héxacétonide de triamcinolone 2%<br/>(<a href="/ordonnances-types/infiltration-hexacetonide" rel="noopener" target="_blank"> ordonnance <strong></strong></a>)</strong></td> <td style="text-align: center;">Intra-articulaire sur articulations périphériques</td> <td style="text-align: center;">30 jours</td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Injection <strong>intra-articulaire stricte</strong> (risque de nécrose cutanée),</li> <li>Plus à risque de réaction à microcristaux,</li> <li>À privilégier dans les rhumatismes inflammatoires chroniques.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Viscosupplémentation (par acide hyaluronique)</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Viscosupplémentation</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;"><strong>Aucune indication n’est validée</strong>,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;"><strong>Aucun produit n’est remboursé</strong> (coût entre 40€ et 180€ par injection),</span></li> <li>Délai d'efficacité : 4 - 8 semaines,</li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Possible amélioration de la qualité de vie dans les situations suivantes : </span> <ul> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Gonarthrose fémoro-tibiale modérée en l'absence d'obésité associée,</span><span style="font-weight: 400;"> </span></li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Rhizarthrose</span>,</li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Arthrose tibio-talienne</span><strong>,</strong></li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Omarthrose centrée sans rupture de coiffe,</span></li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">+/- Hallux rigidus,</span></li> <li aria-level="2" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">+/- Atteinte articulaire des coudes, <abbr data-tooltip="Articulation temporo-mandibulaire">ATM</abbr>…</span></li> </ul> </li> <li aria-level="1">La pose de matériel sur le même site (ostéosynthèse, prothèse) est à éviter dans les 3 mois suivant le geste.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Contre-indications</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1">Infection locale ou dermatose au site d’injection,</li> <li aria-level="1">Proximité de matériel implanté : ne pas infiltrer près d'une prothèse articulaire ou d'un matériel d'ostéosynthèse, à moins que l'intervention ne soit faite sous contrôle d'imagerie avec une asepsie chirurgicale stricte et après concertation entre le chirurgien et le clinicien,</li> <li aria-level="1">Trouble de la coagulation,</li> <li aria-level="1">Thrombopénie &lt; 50 G/L,</li> <li aria-level="1">Prise d’anti-agrégant plaquettaire/anticoagulant selon le site injecté et le terrain artério-veineux du patient (voir <a href="/liens-utiles/infiltrations-aap-anticoagulants" rel="noopener" target="_blank">tableau</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Optimisation</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Afin d’optimiser son efficacité, il est recommandé de <strong>ne pas réaliser de viscosupplémentation sur une </strong></span><strong>a</strong><span style="font-weight: 400;"><strong>rticulation présentant un épanchement intra-articulaire</strong> (perte d’efficacité </span><span style="font-weight: 400;">par dilution du produit</span><span style="font-weight: 400;">),</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Certaines équipes recommandent également d'éviter d'associer la viscosupplémentation et l'injection d'un produit anesthésiant ou d'un produit de contraste iodé (perte d’efficacité par dilution et possible dénaturation de l’acide hyaluronique).</span></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Bilan pré-infiltration</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1">Imagerie préalable systématique : radiographies +/- échographie,</li> <li aria-level="2">Bilan biologique (<a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : <ul> <li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li> <li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr>.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td> <td> <ul> <li>Produits utilisés : <ul> <li aria-level="1">Produits linéaires,</li> <li aria-level="1">Produits réticulés (plus onéreux mais dont l’efficacité serait meilleure du fait d’une demi-vie intra-articulaire plus longue, cette supériorité n'est cependant pas démontrée),</li> </ul> </li> <li>Schéma : <ul> <li aria-level="2">Formulation en mono-injection (à privilégier en cas d’articulation profonde et de guidage irradiant),</li> <li aria-level="2">Formulation en triple injection (chaque injection étant espacée d’une semaine),</li> </ul> </li> <li aria-level="1">En l'absence complète d'efficacité, il n'y a pas lieu de tenter une nouvelle viscosupplémentation.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Effets indésirables</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Majoration des douleurs dans les 48h suivant le geste,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Poussée d'arthrite microcristalline,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Malaise vagal,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Réactions allergiques (exceptionnelles),</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Hématome au site d'injection,</span></li> <li>Arthrite septique : douleur intense et rougeur de l’articulation traitée +/- fièvre apparaissant plusieurs jours après la viscosupplémentation.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Conseils post-viscosupplémentation<br/>(<a href="/recommandations/visco-supplementation-guide-patient" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)<br/></strong></td> <td> <ul> <li>Repos relatif pendant 48 heures après la viscosupplémentation +/- arrêt de travail,</li> <li aria-level="1">La kinésithérapie peut être reprise ou initiée une semaine après la viscosupplémentation, les activités sportives 15 jours après la viscosupplémentation.</li> <li aria-level="1">Le pansement peut être retiré dès le lendemain.</li> <li>Prescription d’antalgiques et conseils d'application de glace sur la zone concernée en cas de douleurs les jours suivant le geste (articulations périphériques),</li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">L'effet de la viscosupplémentation peut durer plusieurs mois, voire années, et le traitement peut être répété au besoin s'il a été efficace.</span></li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Injection de Plasma Riche en Plaquettes (<abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr>)</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Injection de <abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr></th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1"><strong>Aucune indication n’est validée</strong>,</li> <li aria-level="1"><strong>Aucun produit n’est remboursé</strong> (coût entre 100€ et 400€ par injection),</li> <li>Délai d'efficacité : 3 mois,</li> <li>L’effet serait plus prolongé que lors d’une visco-supplémentation,</li> <li aria-level="1">Possible amélioration de la qualité de vie dans les situations suivantes : <ul> <li aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Injection intra-articulaire : </span> <ul> <li aria-level="3" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Gonarthrose fémoro-tibiale modérée chez un patient n'étant pas en situation d'obésité et peu âgé,</span></li> <li aria-level="3" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">+/- Coxarthrose, rhizarthrose</span></li> </ul> </li> <li aria-level="3" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Injection à la surface tendineuse voire en intra-tendineux en cas de <strong>tendinopathie chronique fissuraire en échec du traitement conventionnel :</strong></span> <ul> <li aria-level="3" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Aponévrose plantaire,</span></li> <li aria-level="3" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Ligament patellaire proximal,</span></li> <li aria-level="3" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Tendon achilléen,</span></li> <li aria-level="3" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">+/ - Tendons épicondyliens latéraux,</span></li> <li aria-level="3" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">+/- Tendon moyen fessier,</span></li> <li aria-level="3" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">+/- Tendon tibial postérieur fissuraire…</span></li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Contre-indications</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1">Infection locale ou dermatose au site d’injection,</li> <li aria-level="1">Infection générale en cours,</li> <li aria-level="1">Proximité de matériel implanté : ne pas infiltrer près d'une prothèse articulaire ou d'un matériel d'ostéosynthèse, à moins que l'intervention ne soit faite sous contrôle d'imagerie avec une asepsie chirurgicale stricte et après concertation entre le chirurgien et le clinicien.</li> <li aria-level="1">Trouble de la coagulation,</li> <li aria-level="1">Thrombopénie &lt; 50 G/L,</li> <li aria-level="1"><strong>Prise d’anticoagulant</strong> (risque de saignement avec le needling),</li> <li aria-level="1">Processus tumoral néoplasique ou non (risque théorique de dissémination),</li> <li aria-level="1">Grossesse.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Optimisation</strong></td> <td> <p><span style="font-weight: 400;">Afin d’optimiser l’efficacité du <abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr>, il est recommandé :</span></p> <ul> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">De <strong>ne pas réaliser le geste sur une articulation présentant un épanchement intra-articulaire</strong>,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">D'éviter d'associer l'injection de <abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr> avec celle d'un anesthésiant (préférer l'utilisation de <abbr data-tooltip="Mélange Équimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'Azote">MEOPA</abbr> si nécessaire), d'un produit de contraste iodé, ou un corticoïde.</span></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Bilan pré-infiltration</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1">Imagerie préalable systématique : radiographies +/- échographie,</li> <li aria-level="2">Bilan biologique (<a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : <ul> <li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li> <li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr>.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1"><strong>Information (<a href="/recommandations/prp-information" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>) et consentement (<a href="/liens-utiles/consentement-prp" rel="noopener" target="_blank">version imprimable <strong></strong></a>),</strong></li> <li aria-level="1"><strong>Arrêt d’<abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> 48h avant le geste </strong>(effet négatif des <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> sur les plaquettes du <abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr>),</li> <li aria-level="1">Pas de nécessité d’arrêt de l’anti-agrégant plaquettaire (dépend du site injecté et le terrain artério-veineux du patient),</li> <li aria-level="1">Alcool à éviter et bonne hydratation recommandée les jours précédant le geste, </li> <li>Produits utilisés : <ul> <li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr> pauvre en leucocytes (articulaire),</li> <li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr> riche en leucocytes (tendineux),</li> </ul> </li> <li aria-level="1">Certaines équipes proposent de réaliser le prélèvement en post-prandial tardif si possible,</li> <li>Geste réalisé en général sous échographie,</li> <li>Certains réalisent une série de 2-3 injections espacées de 1 à 2 semaines, notamment dans le genou. En dehors de ce protocole, il n’y a pas lieu de refaire un <abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr> avant 4 mois,</li> <li aria-level="1">En l'absence complète d'efficacité, il n'y a pas lieu de tenter un nouveau <abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Effets indésirables</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Majoration des douleurs au cours des 2 semaines suivant le geste,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Poussée d'arthrite microcristalline,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Arthrite septique.</span></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Conseils post-<abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr><br/>(<a href="/recommandations/prp-information" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)<br/></strong></td> <td> <ul> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Repos strict les 48 heures suivant le geste +/- arrêt de travail,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Éviter la prise d’<abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> au cours des 2 semaines suivant le geste,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Repos relatif durant 2 semaines,</span></li> <li aria-level="1" style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Kinésithérapie à débuter au bout de 3 semaines.</span></li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> ‍</p></p>