Gestes infiltratifs

• Délai d'efficacité : 2 à 10 jours,
• Sites d'injection :
  • Intra-articulaire,
  • Péri-tendineux : au contact du tendon ou dans sa gaine synoviale,
  • Péri-nerveux,
  • Épidural +/- foraminal lombaire,
• Types de produit : voir tableau 2,
• Ne pas dépasser 3 infiltrations par an sur le même site, même si la chondrotoxicité des corticoïdes est incertaine,
• Limiter l’injection intra-articulaire concomitante de produit anesthésiant (risque de chondrotoxicité théorique), et ne pas injecter de produit anesthésiant au niveau du rachis (cas de syndrome de la queue de cheval décrits),
• Délai minimal recommandé entre 2 infiltrations :
  • 3 semaines pour une articulation périphérique,
  • 1 semaine pour les infiltrations épidurales,
• En l'absence complète d'efficacité, il n'y a pas lieu de tenter une nouvelle infiltration hormis lorsque celle-ci n'était pas radio ou écho-guidée (une nouvelle infiltration sous guidage pourra être envisagée),
• La pose de matériel sur le même site (ostéosynthèse, prothèse) est à éviter dans les 3 mois suivant l'infiltration (3-6 mois pour la pose de matériel au niveau du rachis).

• Pathologies mécaniques,
• Pathologies inflammatoires rhumatismales. 

• Infiltration contre-indiquée :
  • Infection locale ou dermatose au site d’injection,
  • Infection générale en cours,
  • Proximité de matériel implanté : ne pas infiltrer près d'une prothèse articulaire ou d'un matériel d'ostéosynthèse, à moins que l'intervention ne soit faite sous contrôle d'imagerie avec une asepsie chirurgicale stricte et après concertation entre le chirurgien et le clinicien,
  • Trouble de la coagulation, thrombopénie < 50 G/L,
  • Prise d’anti-agrégant plaquettaire/anticoagulant selon le site injecté et le terrain artério-veineux du patient (voir tableau),
  • Cas particulier des infiltrations épidurales :
    • Contre-indiquées par voie interépineuse si antécédents de chirurgie du rachis avec ou sans matériel dû au risque de néo-vascularisation et d'ischémie médullaire. L'infiltration via le hiatus sacro-coccygien reste possible.
    • Fortement déconseillées au niveau cervical en raison du risque neurologique.
    • Contre-indications similaires à celles des ponctions lombaires :
      • Imagerie préalable nécessaire si :
        • Signe de focalisation neurologique récent,
        • Crise convulsive récente,
        • Score de Glasgow ≤ 11,
        • Signes d’engagement cérébral,
      • Instabilité hémodynamique...
  • Cas particulier des infiltrations zygapophysaires (interapophysaire postérieures) : ne pas réaliser d’infiltration sur un étage préalablement opéré,
  • Localisations contre-indiquées :
    • Tendon achilléen,
    • Tendon tibial postérieur,
    • Tendon fissuraire sur un membre porteur,
    • Articulation MTP 2 en cas de syndrome du 2^ème rayon,
    • +/- Tendons ischio-jambiers,
    • +/- Tendon tibial antérieur,
    • +/- Ligament patellaire,
  • Période de compétition : période de sevrage de 3-10 jours à respecter après l'infiltration (voir site de l’AMA),
• Infiltration déconseillée :
  • Tendinopathie fissuraire sur un membre non porteur,
  • Infiltrations à ne pas répéter sur le moyen glutéal ni les épicondyliens : risque de rupture,
  • Infiltration sur membre ayant eu un curage ganglionnaire : risque de lymphœdème,
  • Déséquilibre de pathologie de fond :
    • Psychiatrique : risque de virage maniaque, passage à l’acte, délire,
    • Diabète : glycémie, en particulier post-prandiale, majorée durant les 7 jours suivant l’infiltration,
    • Pression artérielle : majorée les 7 jours suivant l’infiltration.

• Imagerie préalable systématique :
• Articulations périphériques : radiographies +/- échographie,
• Rachis : IRM,
• Bilan biologique systématique (ordonnance) :
  • NFS,
  • TP, TCA.

• Les plus fréquents :
  • Malaise vagal,
  • Réactions allergiques cutanées mineures, réactions allergiques sévères plus rares,
  • Flushs (bouffées vasomotrices au visage +/- associées à des céphalées les jours suivant le geste), possiblement secondaires à un passage systémique du produit. Il ne s'agit pas d'une réaction allergique,
  • Majoration des douleurs dans les 48h suivant le geste,
  • Réaction aux microcristaux des corticoïdes : douleur et gonflement chaud apparaissant dans les 24h suivant l'infiltration et disparaissant en moins de 48h sous traitement anti-inflammatoire (risque plus important avec les corticoïdes particulaires et de grande taille comme l'hexacétonide de triamcinolone),
  • Poussée d'arthrite microcristalline,
  • Effets indésirables systémiques de la corticothérapie (HTA, diabète, dyslipidémie, insomnie, décompensation d’un trouble psychiatrique...) : moins fréquents qu’avec les corticoïdes oraux ou intraveineux. La dose administrée dans l’articulation entraîne une très forte concentration au niveau de la zone à traiter mais une faible concentration sanguine,
• Plus rarement :
  • Hématome au point d'injection,
  • Arthrite septique : douleur intense et rougeur de l’articulation traitée +/- fièvre apparaissant plusieurs jours après l'infiltration,
  • Dysphonie temporaire par œdème transitoire des cordes vocales,
  • Syndrome de Tachon : douleur importante thoracique et rachidienne associée à un malaise avec dyspnée et sensation de mort imminente apparaissant dans les minutes suivant l'injection. Amélioration en général en moins d'une heure. Il pourrait être dû à un passage des cristaux dans la circulation sanguine,
  • Syndrome de Nicolau : vive douleur au site d’injection associée à une coloration violacée de la peau régressant rapidement. Secondaire à l’injection intra-artérielle du produit qui engendre un spasme vasculaire,
  • Rupture tendineuse : risque majoré en cas d'infiltration de tendon déjà fissuraire ou de tendon à risque (achilléen, tibial postérieur…),
  • Rupture capsulaire (syndrome du 2^ème rayon...),
  • Dépigmentation et atrophie de la peau en cas d'infiltration superficielle (ténosynovite de De Quervain, tendons épicondyliens),
  • Nécrose des parties molles en cas de diffusion de certains produits en sous-cutané (hexacétonide de triamcinolone),
  • Calcification post-infiltration : apparition tardive, après 2-3 mois,
• Particularités des infiltrations épidurales : 
  • Syndrome post-ponction lombaire (en cas de brèche du sac dural) :
    • Céphalées et nausées aggravées par l’orthostatisme.
    • Traitement :
      • Hydratation + paracétamol +/- caféine,
      • Blood-patch en hospitalisation si persistance de la douleur au-delà de 48-72h,
  • Paralysie des membres : exceptionnelle, liée à un hématome épidural ou à un infarctus de la moelle, dont le risque est limité par :
    • Le choix des produits : pas de produit particulaire en cas d'injection foraminale,
    • Le choix du site d'injection :
      • Pas d’infiltration cervicale par voie épidurale ou foraminale,
      • Pas d'infiltration épidurale par voie inter-épineuse en cas de rachis opéré,
      • Pas d’infiltration zygapophysaire (inter-apophysaire) à l’étage d’un rachis opéré.

• Repos relatif pendant 48 heures après l'infiltration +/- arrêt de travail,
• La kinésithérapie peut être reprise ou initiée une semaine après l'infiltration, les activités sportives 15 jours après l'infiltration.
• Le pansement peut être retiré dès le lendemain.
• Prescription d’antalgiques et conseils d'application de glace sur la zone concernée en cas de douleurs les jours suivant le geste (articulations périphériques),
• Fiche information patient post-infiltration d'articulation périphérique (version imprimable),
• Fiche information patient post-infiltration épidurale non radioguidée par voie postérieure (version imprimable),
• Fiche information patient post-infiltration épidurale par voie du hiatus sacro-coccygien (version imprimable).

• Rachis :
  • Épidural,
  • Interapophysaire,
• Articulations périphériques :
  • Intra-articulaire,
  • Péri-articulaire.

• Rachis :
  • Épidural (hors AMM),
  • Interapophysaire (hors AMM),
  • Foraminale (hors AMM),
• Articulations périphériques :
  • Intra-articulaire (hors AMM),
  • Péri-articulaire.

Articulations périphériques :

• Intra-articulaire,
• Péri-articulaire.

Articulations périphériques :

• Intra-articulaire,
• Péri-articulaire.

• Injection intra-articulaire stricte (risque de nécrose cutanée),
• Plus à risque de réaction à microcristaux,
• À privilégier dans les rhumatismes inflammatoires chroniques.

• Aucune indication n’est validée,
• Aucun produit n’est remboursé (coût entre 40€ et 180€ par injection),
• Délai d'efficacité : 4 - 8 semaines,
• Possible amélioration de la qualité de vie dans les situations suivantes :
  • Gonarthrose fémoro-tibiale modérée en l'absence d'obésité associée, 
  • Rhizarthrose,
  • Arthrose tibio-talienne,
  • Omarthrose centrée sans rupture de coiffe,
  • +/- Hallux rigidus,
  • +/- Atteinte articulaire des coudes, ATM…
• La pose de matériel sur le même site (ostéosynthèse, prothèse) est à éviter dans les 3 mois suivant le geste.

• Infection locale ou dermatose au site d’injection,
• Proximité de matériel implanté : ne pas infiltrer près d'une prothèse articulaire ou d'un matériel d'ostéosynthèse, à moins que l'intervention ne soit faite sous contrôle d'imagerie avec une asepsie chirurgicale stricte et après concertation entre le chirurgien et le clinicien,
• Trouble de la coagulation,
• Thrombopénie < 50 G/L,
• Prise d’anti-agrégant plaquettaire/anticoagulant selon le site injecté et le terrain artério-veineux du patient (voir tableau).

• Afin d’optimiser son efficacité, il est recommandé de ne pas réaliser de viscosupplémentation sur une articulation présentant un épanchement intra-articulaire (perte d’efficacité par dilution du produit),
• Certaines équipes recommandent également d'éviter d'associer la viscosupplémentation et l'injection d'un produit anesthésiant ou d'un produit de contraste iodé (perte d’efficacité par dilution et possible dénaturation de l’acide hyaluronique).

• Imagerie préalable systématique : radiographies +/- échographie,
• Bilan biologique (ordonnance) :
  • NFS,
  • TP, TCA.

• Produits utilisés :
  • Produits linéaires,
  • Produits réticulés (plus onéreux mais dont l’efficacité serait meilleure du fait d’une demi-vie intra-articulaire plus longue, cette supériorité n'est cependant pas démontrée),
• Schéma :
  • Formulation en mono-injection (à privilégier en cas d’articulation profonde et de guidage irradiant),
  • Formulation en triple injection (chaque injection étant espacée d’une semaine),
• En l'absence complète d'efficacité, il n'y a pas lieu de tenter une nouvelle viscosupplémentation.

• Majoration des douleurs dans les 48h suivant le geste,
• Poussée d'arthrite microcristalline,
• Malaise vagal,
• Réactions allergiques (exceptionnelles),
• Hématome au site d'injection,
• Arthrite septique : douleur intense et rougeur de l’articulation traitée +/- fièvre apparaissant plusieurs jours après la viscosupplémentation.

• Repos relatif pendant 48 heures après la viscosupplémentation +/- arrêt de travail,
• La kinésithérapie peut être reprise ou initiée une semaine après la viscosupplémentation, les activités sportives 15 jours après la viscosupplémentation.
• Le pansement peut être retiré dès le lendemain.
• Prescription d’antalgiques et conseils d'application de glace sur la zone concernée en cas de douleurs les jours suivant le geste (articulations périphériques),
• L'effet de la viscosupplémentation peut durer plusieurs mois, voire années, et le traitement peut être répété au besoin s'il a été efficace.

• Aucune indication n’est validée,
• Aucun produit n’est remboursé (coût entre 100€ et 400€ par injection),
• Délai d'efficacité : 3 mois,
• L’effet serait plus prolongé que lors d’une visco-supplémentation,
• Possible amélioration de la qualité de vie dans les situations suivantes :
  • Injection intra-articulaire :
    • Gonarthrose fémoro-tibiale modérée chez un patient n'étant pas en situation d'obésité et peu âgé,
    • +/- Coxarthrose, rhizarthrose
  • Injection à la surface tendineuse voire en intra-tendineux en cas de tendinopathie chronique fissuraire en échec du traitement conventionnel :
    • Aponévrose plantaire,
    • Ligament patellaire proximal,
    • Tendon achilléen,
    • +/ - Tendons épicondyliens latéraux,
    • +/- Tendon moyen fessier,
    • +/- Tendon tibial postérieur fissuraire…

• Infection locale ou dermatose au site d’injection,
• Infection générale en cours,
• Proximité de matériel implanté : ne pas infiltrer près d'une prothèse articulaire ou d'un matériel d'ostéosynthèse, à moins que l'intervention ne soit faite sous contrôle d'imagerie avec une asepsie chirurgicale stricte et après concertation entre le chirurgien et le clinicien.
• Trouble de la coagulation,
• Thrombopénie < 50 G/L,
• Prise d’anticoagulant (risque de saignement avec le needling),
• Processus tumoral néoplasique ou non (risque théorique de dissémination),
• Grossesse.

Afin d’optimiser l’efficacité du PRP, il est recommandé :

• De ne pas réaliser le geste sur une articulation présentant un épanchement intra-articulaire,
• D'éviter d'associer l'injection de PRP avec celle d'un anesthésiant (préférer l'utilisation de MEOPA si nécessaire), d'un produit de contraste iodé, ou un corticoïde.

• Imagerie préalable systématique : radiographies +/- échographie,
• Bilan biologique (ordonnance) :
  • NFS,
  • TP, TCA.

• Information (version imprimable) et consentement (version imprimable ),
• Arrêt d’AINS 48h avant le geste (effet négatif des AINS sur les plaquettes du PRP),
• Pas de nécessité d’arrêt de l’anti-agrégant plaquettaire (dépend du site injecté et le terrain artério-veineux du patient),
• Alcool à éviter et bonne hydratation recommandée les jours précédant le geste, 
• Produits utilisés :
  • PRP pauvre en leucocytes (articulaire),
  • PRP riche en leucocytes (tendineux),
• Certaines équipes proposent de réaliser le prélèvement en post-prandial tardif si possible,
• Geste réalisé en général sous échographie,
• Certains réalisent une série de 2-3 injections espacées de 1 à 2 semaines, notamment dans le genou. En dehors de ce protocole, il n’y a pas lieu de refaire un PRP avant 4 mois,
• En l'absence complète d'efficacité, il n'y a pas lieu de tenter un nouveau PRP.

• Majoration des douleurs au cours des 2 semaines suivant le geste,
• Poussée d'arthrite microcristalline,
• Arthrite septique.

• Repos strict les 48 heures suivant le geste +/- arrêt de travail,
• Éviter la prise d’AINS au cours des 2 semaines suivant le geste,
• Repos relatif durant 2 semaines,
• Kinésithérapie à débuter au bout de 3 semaines.