Rhumatisme psoriasique

• La présence de plaintes articulaires chez une personne présentant un psoriasis ne signe pas un rhumatisme psoriasique (fréquence du psoriasis dans la population générale d'environ 2 % contre 0,2-0,3 % pour le rhumatisme psoriasique),
• Association fréquente du rhumatisme psoriasique à un syndrome métabolique, notamment dans formes débutant après 40 ans.

• PDF,
• Calculateur (en anglais).

• Âge moyen de 36 ans (20-55 ans), soit un âge un peu plus tardif que les SpA classiques,
• Agrégation de cas familiaux (antécédents familiaux de spondyloarthrite, rhumatisme psoriasique, psoriasis).

Signes articulaires évocateurs

• Douleur d'horaire inflammatoire (réveils nocturnes, dérouillage matinal ≥ 30 minutes),
• Evolution par poussées,

Plusieurs phénotypes, +/- intriqués , +/- se succédant :

• Arthrite isolée de l’interphalangienne distale (IPD) des doigts et/ou des orteils, souvent associée à une psoriasis unguéal,
• Mono- ou oligoarthrites asymétriques :
  • Des grosses articulations,
  • Et/ou des doigts et des orteils,
  • Dactylite (doigt ou orteil en saucisse) associant une arthrite de l’IPP et IPD et une ténosynovite des fléchisseurs, évocatrice du diagnostic,
• Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques :
  • Parfois très destructrices,
  • Se distinguant de la polyarthrite rhumatoïde (voir fiche) par une atteinte des IPD et par une atteinte asymétrique,
  • Atteinte tripolaire (MCP, IPP, IPD) d’un ou plusieurs doigts évocatrice,
• Forme axiale ou spondyloarthrite psoriasique :
  • Rachialgies inflammatoires avec ou sans sacro-iliite,
  • Associées dans la moitié des cas à une atteinte périphérique,
• Forme sévère avec arthrites mutilantes des mains et des pieds :
  • Aspect dit en lorgnette avec rétractation du doigt ou de l’orteil avec replis cutanés,
  • Articulations disloquées et mobiles sur ostéolyse des phalanges,
• Entités particulières :
  • Onycho-pachydermo-périostite :
    • Pathognomonique,
    • Associe un psoriasis unguéal, un péri-onyxis et une ostéopériostite visible à la radiographie,
    • Prédomine sur l'hallux mais peut atteindre les autres orteils,
  • Orteil de Bauer : associe une atteinte unguéale de l'orteil avec périonyxis et une arthrite de l'IPD.

• Présent dans 90% des cas,
• Précède les signes articulaires dans 75% des cas,
• Toutes les formes sont possibles :
  • Psoriasis vulgaire en plaque des faces d’extension des membres et lombo-fessier,
  • Psoriasis en goutte,
  • Psoriasis pustuleux palmo-plantaire,
  • Psoriasis érythrodermique,
  • Psoriasis génitale (balanite),
  • Psoriasis du conduit auditif externe,
  • Psoriasis inversé des plis (ombilical, sillon interfessier, inguinal..), *
  • Psoriasis du cuir chevelu (lisière, rétro-auriculaire), *
  • Psoriasis unguéal (onycholyse distale, hyperkératose sous-unguéale, tâche saumonée, hémorragie en flammèches, voire aspect en dés à coudre, ligne de Beau et trachyonychie si atteinte de la matrice), *
  • Acrodermatite d’Hallopeau,

*Localisations les plus associées au rhumatisme psoriasique.

Biologique
(ordonnance)

• À visée diagnostique :
  • Syndrome inflammatoire non constant (présent lors de poussées polyarticulaires),
  • Anti-CCP négatifs (excepionnellement positifs),
  • FR négatif (ou taux faible dans 10-15% des cas),
  • +/- HLA-B27 (ordonnance) :
    • Présent dans 20-50% des cas,
    • À ne réaliser qu’en cas de doute diagnostique,
    • Non remboursé (≈ 35-40 euros),
    • Feuille de consentement génétique,
• À visée préthérapeutique et de bilan des comorbidités :
  • NFS,
  • Bilan hépatique,
  • Créatinine,
  • Glycémie à jeun, EAL,
  • Albumine,
  • Sérologies VIH, VHB, VHC.

Ponction articulaire
(ordonnance)

• Si présence d'un épanchement articulaire périphérique,
• Liquide inflammatoire (> 2 000 leucocytes/mL), stérile, sans cristaux.

Radiographies standards
(ordonnance)

• Systématiques,
• Clichés :
  • Mains/poignets face,
  • Pieds face, profil et ¾,
  • Rachis cervical profil, face bouche ouverte et profil en flexion et extension,
  • Rachis thoraco-lombaire face et profil,
  • Bassin de face,
  • +/- Articulations douloureuses,
  • Thorax (pré-thérapeutique),
• Signes évocateurs de rhumatisme psoriasique aux mains/pieds :
  • Coexistence de lésions destructrices (érosion, ostéolyse) et reconstructrices (appositions périostées, périostite, hyperostose, enthésophytes, ankylose) :
    • Érosion marginale,
    • Résorption de l’os sous-chondral (aspect de pseudo-élargissement des IPD) : en “pencil in the cup”, doigt en lorgnette, acro-ostéolyse en toit de pagode,
    • Périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande, aspect hérissé notamment de la dernière phalange avec ostéo-périostite,
    • Ankylose d’une interphalangienne,
  • Atteinte en rayon (tripolaire) évocatrice,
• Forme avec atteinte axiale :
  • Atteinte structurale de sacro-iliite plutôt asymétrique,
  • Syndesmophytes plus grossiers (para-syndesmophytes) que les SpA classiques.

• Manifestations possibles :
  • Arthrite/synovite,
  • Bursite,
  • Ténosynovite,
  • Tendinite/péri-tendinite,
  • Enthésite,
  • Hypersignal doppler du lit unguéal,
  • Erosion,
• Ténosynovites très fréquemment associées à des arthrites (ténosynovites sans arthrites associées également possibles),
• Très utilisée en pratique mais en attente de validation dans cette indication.

• À ne réaliser que si doute à l’échographie,
• Visualise en plus des atteintes échographiques, certaines atteintes évocatrices aux mains et pieds :
  • Ostéite (œdème osseux en hypersignal T1 et T2 avec limites floues et réhaussé par le gadolinium),
  • Périostite juxta corticale (présente dans 88 à 100% des cas) avec hypersignal T2 STIR et réhaussement par le gadolinium,
  • Atteinte des parties molles avec inflammation des tissus cellulo-graisseux sous cutanés (infiltration avec hypersignal T2 et réhaussement par le gadolinium),
• Importance de l'œdème osseux pour les enthésites périphériques, les différenciant des enthésopathies mécaniques.

• IRM rachis dorso-lombaire et des sacro-iliaques, en 2^ème intention, en l’absence de sacro-iliite sur les radiographies,
• Scanner des sacro-iliaques :
  • En cas de doute à l’IRM,
  • Recherche d'une atteinte structurale (érosion des sacro-iliaques).

• Elle est adaptée au phénotype articulaire, à la sévérité du psoriasis et à la présence d’éventuels autres signes extra-articulaires (voir fiche SpA),
• Une étroite collaboration entre dermatologue et rhumatologue est souhaitable,
• Le plus souvent un traitement de fond doit être instauré,
• Objectif de rémission ou à défaut au moins une activité faible de la maladie.

• Version imprimable,
• Éducation thérapeutique,
• Règles hygiéno-diététiques :
  
  • Régime équilibré (régime de type méditerranéen),
  • Activité physique régulière (quelle qu'elle soit), voir fiche d'aide à la prescription de l'activité physique adaptée.

• Sevrage tabagique indispensable (voir fiche) : facteur de mauvais pronostic (progression radiologique, moindre réponse au traitement), risque respiratoire et cardiovasculaire,
• Syndrome métabolique,
• Stéatopathie non alcoolique (NASH),
• Évaluation et prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires,
• Dépression, anxiété (échelle HAD),
• Dépistage de l’ostéoporose (voir fiche).

Voir fiches :

• csDMARD,
• Thérapies ciblées.

• Exercice de dérouillage matinal,
• Réduit le risque d'ankylose en mauvaise position pour les formes avec atteinte axiale,
• Ordonnances :
  • Atteinte des mains,
  • Atteinte du rachis.

• ALD hors liste lorsqu'une thérapie ciblée est utilisée ou ALD 27 : SpA sévère ou grave (chronique justifiant un traitement de fond ou avec handicap lourd si traitement de fond non possible),
• Recherche et prise en charge d'un handicap éventuel,
• Recherche et prise en charge du retentissement professionnel avec adaptation du poste de travail si nécessaire (avis médecine du travail),
• Recherche et prise en charge du retentissement psychosocial.

• AINS (ordonnance ),
  • Pas d’effet sur la dermatose,
  • Utilisation prudente chez les patients à haut risque cardio-vasculaire,
  • Ne doivent pas être prescrits au long cours dans le rhumatisme psoriasique,
  • +/- IPP (voir fiche),
• Corticoïde par voie orale à éviter,
  • Risque d’aggravation du syndrome métabolique,
  • Risque d'aggravation de l'atteinte cutanée lors de la décroissance.
• Antalgiques simples : en complément des AINS

• Infiltration de corticoïdes :
  • Indications : atteinte mono ou oligo-articulaire (arthrite, enthésite, ténosynovite, +/- sacro-iliite),
  • Préparation de la peau en cas de dermatose localisée,
  • Privilégier les formes retards, par exemple :
    • Hexacétonide de triamcinolone pour les articulations (ordonnance ),
    • β-méthasone pour les enthèses ou les gaines ténosynoviales (ordonnance),
    • Ordonnance bilan pré-infiltration,
• +/- Physiothérapie, ergothérapie, podologie, technique d'appareillage, voir chirurgie réparatrice :
  • Afin d’améliorer la douleur et la fonction pour les formes déjà évoluées et déformées,
  • En complément d'un bon contrôle d’activité de la maladie par les traitements systémiques.

• À instaurer précocement (fenêtre d’opportunité), notamment en cas de :
  • Forme polyarticulaire, ou
  • Forme mono articulaire/oligo articulaire avec facteurs de mauvais pronostic (atteinte structurale radiographique, élévation des marqueurs inflammatoires, dactylite ou atteinte unguéale),
    
• Aucun de ces traitements n’a démontré d’efficacité sur l'atteinte axiale.

• Biologie :
  • Méthotrexate (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, albumine, sérologies VHB, VHC, +/- VIH, β-HCG si femme en âge de procréer,
  • Léflunomide (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, sérologies VHB, VHC, +/- VIH, β-HCG si femme en âge de procréer,
  • Sulfasalazine (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, dosage de la G6PD,
• Radiographie du thorax (ordonnance).

• À privilégier, notamment si atteinte cutanée,
• Aux doses habituellement prescrites dans la polyarthrite rhumatoïde :
  
  • Par voie orale sauf en cas de mauvaise tolérance digestive,
  • En cas d’insuffisance d’effet au-delà de 15 à 20 mg/sem de méthotrexate per os, ou d'intolérance digestive, possibilité d’optimiser le traitement en passant par voie SC,
  • Délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,
  • Posologie :
    • Débutée à une dose au moins égale à 10 mg/semaine,
    • Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,
    • Posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 12 semaines,
  • Ordonnances :
    
    • Méthotrexate PO (ordonnance pour poids minimum ~50 kg),
    • Méthotrexate SC (ordonnance pour poids minimum ~ 65 kg),
    • IDE pour injection SC (ordonnance),
  • Contre-indications et précautions d'emploi : voir fiche,
  • Mesures associées (voir fiche) :
    • Éducation du patient (version imprimable),
    • Lettre information au médecin traitant (version imprimable),
    • Acide folique 5 - 10 mg/semaine à prendre 24 à 48h après le méthotrexate,
    • Contraception efficace y compris pour les patients masculins.

• Léflunomide :
  • 20 mg/j (ordonnance),
  • Délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,
  • Contre-indications et précautions d'emploi : voir fiche,
  • Mesures associées (voir fiche) :
    • Contraception efficace y compris pour les patients masculins (fiche d'information),
    • Surveillance tensionnelle,
    • Éducation du patient (version imprimable),
    • Lettre information au médecin traitant (version imprimable),
• Ou sulfasalazine (voir fiche, hors AMM) :
  • Délai d’efficacité de 12 semaines,
  • Contre-indications et précautions d'emploi : voir fiche,
  • Posologie initiale de 500 mg/j, puis augmentation par palier hebdomadaire de 500 mg jusqu'à 2 à 3 g/j (ordonnance, hors AMM au-delà de 2 g/j),
  • Lettre information au médecin traitant (version imprimable).

• Atteinte articulaire périphérique : en 2^ème intention, après échec d'un traitement de fond synthétique conventionnel (par méthotrexate) en association ou non à ce csDMARD*,
• Atteinte enthésitique périphérique et/ou dactylite :
  • En 2^ème intention, après échec d'un traitement de fond synthétique conventionnel (par méthotrexate) en association ou non à ce csDMARD (GRAPPA), ou
  • En 1^ère intention (EULAR 2019 et SFR 2022),
• Atteinte axiale : en cas d'échec des AINS,
• Atteinte cutanée sévère associée : privilégier anti-IL17, anti-IL-12/23, anti-IL-23 aux anti-TNFα.

*certains proposent de poursuivre le méthotrexate avec la classe des anti-TNF (hormis l’étanercept)

• Efficaces sur l'atteinte :
  • Cutanée,
  • Articulaire : axiale et périphérique (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites),
• Ralentissent la progression des lésions radiologiques,
• Utiliser de préférence des biosimilaires pour des raisons médico-économiques.

• Très efficace sur l'atteinte cutanée,
• Efficace sur l'atteinte articulaire : axiale et périphérique (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites),
• À ne pas utiliser si MICI non parfaitement contrôlée.

Anti-IL-12/23
(ustekinumab)

• Très efficace sur l'atteinte cutanée,
• Efficace uniquement sur les atteintes articulaires périphériques (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites).

• Très efficace sur l'atteinte cutanée,
• Efficace uniquement sur les atteintes articulaires périphériques (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites).

• Per os,
• Rarement utilisé en pratique (efficacité que très modérée sur l'atteinte cutanée et articulaire),
• Pas d’efficacité structurale.

JAKi
(tofacitinib, upadacitinib)

• Per os,
• Efficace sur l'atteinte cutanée,
• Efficace sur l'atteinte articulaire : axiale et périphérique (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites),
• En l’absence de facteur de risque cardio-vasculaire (plutôt en 2^ème intention sur ce terrain),
• Contre-indiqué en cas de grossesse et d'allaitement.

• Traitement à vie,
• En cas de stabilité prolongée de la maladie, un allègement thérapeutique peut s'envisager (espacement des prises de traitement).

• Tous les 3 à 6 mois selon l'activité de la maladie,
• Observance du traitement,
• Activité de la maladie à chaque consultation :
  • CRP si élevée au diagnostic,
  • DAPSA :
    • Calculateur (attention CRP en mg/dL, en anglais),
    • Interprétation :
      • Rémission si ≤ 4,
      • Activité significative si ≥ 15,
  • Surface corporelle atteinte par le psoriasis : score PASI (calculateur),
  • Patient Reported Outcomes (PRO) : douleur, fatigue,
  • Retentissement fonctionnel annuellement : score HAQ (score),
  • Retentissement social, psychologique et professionnel,

• Rythme :
  • Tous les 6 mois la première année, puis
  • Tous les ans pendant 3 ans, puis
  • Rythme à adapter à l'activité
• Clichés :
  • Mains et poignets de face,
  • Pieds de face, profil et 3/4,
  • Articulations douloureuses, de face et profil.

• Voir fiche,
• Clinique :
  • Fièvre, signes respiratoires (arrêt du traitement à ne pas reprendre le traitement avant élimination d'une pneumopathie immuno-allergique, radiographie de thorax en urgence),
  • Troubles digestifs et asthénie rythmés par la prise de méthotrexate (diminuant généralement avec le temps),
  • Alopécie, ulcérations buccales ou cutanées,
  • Troubles de la libido,
• Biologique (ordonnance) au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 à 3 mois : NFS, bilan hépatique, créatinine (pas de risque prouvé d'insuffisance rénale induite par le méthotrexate à ces posologies, mais risque de surdosage du méthotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance rénale),
• Surveillance de la survenue d'éventuelles interactions médicamenteuses,
• Pour plus d'informations, voir les fiches pratiques du Club Rhuatisme et Inflammations.

• Voir fiche,
• Clinique : surveillance tensionnelle,
• Biologique : NFS, ASAT, ALAT, toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines (ordonnance).

• Affections mycosiques (onycholyse distale sur dermatophytie…),
• Dyshidroses palmo-plantaire,
• Dermite séborrhéique (voir fiche), dermatite atopique (voir fiche),
• Pityriasis rosé de Gibert (voir fiche), lymphome cutané, eczéma nummulaire (voir fiche)…

• Sarcoïdose,
• Goutte,
• Drépanocytose,
• Infection des gaines.

Atteinte articulaire des mains

• Arthrose digitale érosive (radiographies mettant en évidence une érosion centrale sans érosion marginale, donnant un aspect en “ailes de mouette” avec 2 cupules de la phalange,+/- rhizarthrose),
• Goutte (atteinte radiographique non prédominante sur IPP et IPD, tophus…),
• PR (atteinte radiographique des IPD extrêmement rare, pas de signe reconstructeur).