Polyarthrite rhumatoïde

• Arthralgie des mains et/ou des pieds,
• Atteinte bilatérale et globalement symétrique,
• Douleur articulaire d'horaire inflammatoire avec réveils nocturnes et dérouillage matinal ≥ 30 minutes,
• Gonflement articulaire de 2-3 articulations avec synovite palpable,
• Douleur à la pression transverse des mains ou des avant-pieds (squeeze test),
• Atteintes préférentielles :
  • Métacarpophalangiennes,
  • Métatarsophalangiennes,
  • Interphalangiennes des doigts,
  • Poignets,
• Articulations interphalangiennes distales non touchées.

Ces atteintes cliniques sont réversibles sous traitement

• Atteinte rhizomélique (sujet âgé) :
  • Épaules, hanches,
  • Diagnostic différentiel : pseudo-polyarthrite rhizomélique (voir fiche),
• Atteinte monoarticulaire,
• Forme palindromique : poussées inflammatoires de périodicité variable régressives en 2-3 jours sans séquelles,
• Forme polyarticulaire aiguë fébrile,
• Forme arthralgique sans arthrite (stade "pré-PR"). Facteurs de risque d'évolution vers une authentique PR :
  • Antécédents de PR chez un apparenté au 1^er degré,
  • Raideur matinale > 60 minutes,
  • Symptômes plus importants le matin,
  • Difficulté à fermer et/ou serrer le poing,
  • Squeeze test positif au niveau des métacarpophalangiennes,
  • Installation des douleurs depuis moins d'un an.

• Bilan minimal (ordonnance) :
  • CRP,
  • NFS,
  • ASAT, ALAT,
  • Créatinine,
  • Bandelette urinaire (recherche d'une hématurie et d'une protéinurie),
  • Facteur rhumatoïde (FR),
  • Anticorps anti-peptides citrullinés (anticorps anti-CCP),
  • Anticorps anti-nucléaires,
  • Préthérapeutique du méthotrexate :
    • Sérologie VHB, VHC +/-VIH (bilan pré-thérapeutique),
    • Bilirubine,
    • Albumine,
• Éléments évocateurs du diagnostic de PR :
  • CRP élevée,
  • Facteur rhumatoïde positif,
  • Anticorps anti-peptides citrullinés positifs
• Éléments non évocateurs du diagnostic de PR et devant faire rechercher un diagnostic différentiel :
  • Anomalie de la NFS,
  • Insuffisance rénale ou anomalie de la bandelette urinaire (hématurie, protéinurie, leucocyturie),
  • Cytolyse hépatique,
  • Positivité des anticorps anti-nucléaires.

• À effectuer chaque fois que possible au diagnostic,
• Caractéristiques du liquide articulaire :
  • Inflammatoire ( > 2000 leucocytes/mL).
  • Majorité de PNN,
  • Stérile et sans cristaux.

• Systématiques,
• Clichés :
  • Mains et poignets de face,
  • Pieds de face et de 3/4,
  • Clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,
  • Thorax (recherche de diagnostic différentiel, dépistage d'une éventuelle atteinte interstitielle, bilan pré-méthotrexate/thérapie ciblée),
• Signes évocateurs de PR (leur absence n'élimine pas le diagnostic) : érosions osseuses et/ou pincements articulaires.

Échographie articulaire
(ordonnance)

Indications :

• Doute sur l'existence d'une synovite ou d'une ténosynovite (notamment au niveau des métatarso-phalangiennes, des épaules et des poignets où les signes cliniques sont d'interprétation difficile),
• Évaluation de l'activité et de la progression de la maladie.

• Systématique en présence de signes fonctionnels respiratoires (toux, dyspnée) ou de signes physiques (velcro auscultatoire, hippocratisme digital..),
• Proposée par certains de manière systématique, y compris chez les sujets asymptomatiques, mais cette proposition n'est actuellement pas consensuelle et non recommandée,
• Scanner à haute résolution et en coupes fines (l'utilisation de scanner low dose n'est pas consensuelle).

Absence d'argument pour un autre diagnostic sur le bilan clinique et paraclinique (voir ci-avant) ET

• ≥ 1 articulation gonflée sans autre explication + érosion typique de PR à la radiographie, ET/OU
• Score clinico-biologique ≥ 6/10 sans autre explication (voir ci-après).

• 1 grosse articulation = 0
• 2-10 grosses articulations = 1
• 1-3 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 2
• 4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 3
• > 10 articulations (dont au moins 1 petite) = 5

• FR négatif ET anticorps anti-CCP négatif = 0
• FR faiblement positif (1 à 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP faiblement positif (1 à 3 fois la normale) = 2
• FR fortement positif (> 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP fortement positif (> 3 fois la normale) = 3

• < 6 semaines = 0,
• ≥ 6 semaines = 1

• CRP et VS normales = 0
• CRP ou VS anormales = 1

• Maladie active définie par un score DAS28 > 3,2 de façon persistante (PDF, Calculateur),
• Syndrome inflammatoire biologique intense,
• Positivité du FR et/ou des ACPA,
• Présence d'érosions sur les radiographies standards,
• Handicap fonctionnel défini par un score HAQ ≥ 0,5 (lien),
• Présence de manifestations extra-articulaires ou systémiques,
• Présence de comorbidités cardiovasculaires, tumorales ou infectieuses.

• Éducation du patient (version imprimable),
• RHD :
  • Régime équilibré (régime méditerranéen),
  • Activité physique régulière ou activité physique adaptée (voir fiche) : efficace sur la douleur et la fatigue,
  • Sevrage tabagique,
• ALD 22 : PR d'évolution chronique justifiant d'un traitement de fond,
• Recherche et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire,
• Recherche et prise en charge d'une ostéoporose (voir fiche),
• Recherche et prise en charge d'un handicap éventuel,
• Recherche et prise en charge du retentissement professionnel,
• Recherche et prise en charge du retentissement psychologique (échelle HAD),
• Recherche et prise en charge du retentissement social,
• +/- Réadaptation fonctionnelle :
  • Ordonnance kinésithérapie,
  • Ordonnance orthèse main/poignet,
  • Ordonnance semelles orthopédiques (si métatarsalgie avec fonte du capiton plantaire).

Voir fiches :

• csDMARD,
• Thérapies ciblées.

Possibilités :

• Corticothérapie orale (ordonnance) :
  • Associée au traitement de fond dans l'attente de son efficacité,
  • Effet structural dans la PR récente avec diminution de la progression des lésions radiographiques,
  • Dose initiale ~ 10 mg/j (~0.1mg/kg) d'équivalent prednisone,
  • Décroissance rapide jusqu'à 5 mg/j,
  • Durée totale la plus courte possible et < 6 mois (si possible < 3 mois),
  • Mesures associées : voir fiche.
• AINS :
  • Dose la plus faible possible et durée la plus courte possible,
  • +/- IPP (voir fiche),
• +/- Infiltration intra-articulaire de corticoïdes :
  • Forme mono ou oligo-articulaire,
  • Moins d'effets secondaires que la corticothérapie systémique,
  • Privilégier les formes retard (par exemple l'hexacétonide de triamcinolone).

• Biologie :
  • Méthotrexate (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, albumine, sérologies VHB, VHC, +/- VIH, β-HCG si femme en âge de procréer,
  • Léflunomide (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, sérologies VHB, VHC, +/- VIH, β-HCG si femme en âge de procréer,
  • Sulfasalazine (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, dosage de la G6PD,
• Radiographie du thorax (ordonnance).

• 1^ère intention : méthotrexate :
  
  • Par voie orale sauf en cas de mauvaise tolérance digestive,
  • En cas d’insuffisance d’effet au-delà de 15 à 20 mg/sem de méthotrexate per os, ou d'intolérance digestive, possibilité d’optimiser le traitement en passant par voie SC,
  • Délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,
  • Posologie :
    • Débutée à une dose de 15 mg/semaine,
    • Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,
    • Posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 25-30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 12 semaines,
  • Ordonnances :
    
    • Méthotrexate PO (ordonnance pour poids minimum ~50 kg),
    • Méthotrexate SC (ordonnance pour poids minimum ~ 65 kg),
    • IDE pour injection SC (ordonnance),
  • Contre-indications et précautions d'emploi : voir fiche,
  • Mesures associées (voir fiche) :
    • Éducation du patient (version imprimable),
    • Lettre information au médecin traitant (version imprimable),
    • Acide folique 5-10 mg/semaine à prendre 24 à 48h après le méthotrexate,
    • Contraception efficace y compris pour les patients masculins,
• + Association initiale à une corticothérapie de courte durée (voir ci-avant)

• Léflunomide :
  • 20 mg/j (ordonnance),
  • Délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,
  • Contre-indications et précautions d'emploi : voir fiche,
  • Mesures associées (voir fiche) :
    • Contraception efficace y compris pour les patients masculins (fiche d'information),
    • Surveillance tensionnelle,
    • Éducation du patient (version imprimable),
    • Lettre information au médecin traitant (version imprimable),
• Ou sulfasalazine (voir fiche) :
  • Délai d’efficacité de 12 semaines,
  • Contre-indications et précautions d'emploi : voir fiche,
  • Posologie initiale de 500 mg/j, puis augmentation par palier hebdomadaire de 500 mg jusqu'à 2 à 3 g/j (ordonnance, hors AMM au-delà de 2 g/j),
  • Lettre information au médecin traitant (version imprimable),
• + Association initiale à une corticothérapie de courte durée (voir ci-avant).

Échec du traitement de 1^ère ligne :

• Absence de réponse à 3 mois, ou
• Objectif thérapeutique non atteint à 6 mois,

• Switch ou association de csDMARD (en l'absence de facteurs de mauvais pronostic), ou
• Thérapies ciblées en association au méthotrexate :
  • Anti-TNFα : en pratique reste souvent prescrit en 1^ère intention (étanercept),
  • Anti-IL-6R,
  • Abatacept,
  • JAK inhibitor :
    • Recommandé par la HAS (2023) uniquement après échec d'au moins 1 anti-TNF,
    • À éviter si âge > 65 ans, tabagisme actuel ou tabagisme ancien > 10 paquets-années, antécédents cardio-vasculaires, antécédent ou tumeur maligne actuelle, et à utiliser avec prudence en cas de facteurs de risque de MTEV,
    • Contre-indiqué en cas de grossesse ou d'allaitement,
  • Rituximab : en 2^ème intention si échec ou contre-indication aux thérapies ciblées ci-dessus,
• Délai d’efficacité de 12 semaines ; un peu plus court pour les JAKi (<12 semaines) ; un peu plus long pour le CTLA4-Ig (16 semaines).

• Prise en charge en collaboration avec un pneumologue expert,
• Éducation du patient aux symptômes évocateurs d'une aggravation de l’atteinte pulmonaire,
• Molécules :
  
  • Rituximab, ou
    
  • Abatacept, ou
  • Anti-IL6R et JAK inhibitor, également possible,
    
• Efficacité du méthotrexate sur l’atteinte pulmonaire. Si la capacité pulmonaire n'est pas trop effondrée :
  
  • Ne pas interrompre un traitement par méthotrexate déjà débuté,
  • Envisager l'introduction du méthotrexate s'il n'est pas déjà prescrit,
• En cas d’atteinte fibrosante progressive : possibilité de référer le patient en centre hospitalier spécialisé pour discuter l'introduction d'un traitement anti-fibrosant (nintedanib ou pirfenidone, non validés, hors AMM et de tolérance médiocre) avant une éventuelle transplantation.

Thérapies ciblées envisageables en monothérapie en l'absence d'alternative :

• Anti-IL-6R,
• JAK inhibitor,
• Abatacept.
• Rituximab.

• En cas de rémission persistante, un espacement des injections ou une réduction des posologies de la thérapie ciblée peut être envisagé (après avoir interrompu une corticothérapie ou de la prise d’AINS associée),
• Il est également possible de baisser d'abord les posologies du csDMARD pour améliorer la tolérance.

• Tous les 1 à 3 mois tant que la maladie n'est pas équilibrée,
• Tous les 6 mois lorsque la maladie est équilibrée.

• Objectif : rémission (DAS28-CRP < 2,6) ou à défaut activité faible de la maladie (DAS28-CRP ≥ 2,6 et ≤ 3,2),
• Observance du traitement,
• Activité de la maladie à chaque consultation :
  • CRP (ordonnance),
  • DAS28 :
    • PDF,
    • Calculateur,
• Patient Reported Outcomes (PRO) : douleur, fatigue,
• Dépistage des signes fonctionnels et physiques de PID,
• Retentissement fonctionnel annuellement : score HAQ (lien),
• Retentissement social, psychologique et professionnel.

• Rythme :
  • Tous les 6 mois la première année, puis
  • Tous les ans pendant 3 ans, puis
  • Rythme à adapter,
• Clichés :
  • Mains et poignets de face,
  • Pieds de face et de 3/4,
  • Clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil.

• En cas d’atteinte pulmonaire interstitielle objectivée au TDM du thorax,
• Rythme : tous les 6 mois à 1 an.
• Spirométrie, pléthysmographie, DLCO et mesure du rapport DLCO/VA.

• Voir fiche,
• Clinique :
  • Fièvre, signes respiratoires (arrêt du traitement à ne pas reprendre avant élimination d'une pneumopathie immuno-allergique, radiographie de thorax en urgence),
  • Troubles digestifs et asthénie rythmés par la prise de méthotrexate (diminuant généralement avec le temps),
  • Alopécie, ulcérations buccales ou cutanées,
  • Troubles de la libido,
• Biologique (ordonnance) au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 à 3 mois : NFS, bilan hépatique, créatinine (pas de risque prouvé d'insuffisance rénale induite par le méthotrexate à ces posologies, mais risque de surdosage du méthotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance rénale),
• Surveillance de la survenue d'éventuelles interactions médicamenteuses,
• Pour plus d'informations, voir les fiches pratiques du Club Rhuatisme et Inflammations.

• Clinique : surveillance tensionnelle,
• Biologique : NFS, ASAT, ALAT, toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines (ordonnance).

Voir fiche.

• Déformations articulaires irréversibles,
• Coxite rhumatoïde : attitude en flessum,
• Atteinte du rachis cervical : douleur cervicale +/- compression médullaire.

• Fièvre, AEG,
• Asthénie,
• Syndrome du canal carpien sur ténosynovite compressive des fléchisseurs,
• Syndrome sec dans le cadre d'un Gougerot-Sjögren secondaire,
• Nodules rhumatoïdes :
  • Le plus souvent sous-cutanés, fermes, indolores, mobiles, localisés à la face d'extension des membres,
  • Parfois situés au niveau d'autres organes,
  • Diagnostics différentiels : tophus goutteux, calcinose sous cutanée, xanthome tendineux, kyste arthro-synovial, kyste épidermoïde, kyste mucoïde, neurofibrome, tumeur à cellule géante des doigts, lipome, nodule d'Heberden, nodule de Bouchard, réticulohistiocytose multicentrique, granulome annulaire, infection herpétique, Erythema elevatum diutinum, papule de gottron, coussinets dorsaux des phalanges....
• Atteintes pleuro-pulmonaires :
  • Pneumopathie interstitielle diffuse (atteinte pulmonaire la plus fréquente) :
    • Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS), ou
    • Pneumopathie interstitielle commune (PIC), ou
    • Pneumopathie organisée (PO),
    • Cas particulier : syndrome de Caplan Colinet associant une PR à une pneumoconiose le plus souvent à la silice
  • Nodules rhumatoïdes,
  • Pleurésie rhumatoïde,
  • Bronchiolites, bronchectasies,
  • Pneumopathies organisées,
• Péricardite (souvent asymptomatique),
• Atteinte ophtalmologique : sclérite, épisclérite, scléromalacie perforante,
• Adénopathies superficielles,
• Syndrome de Felty : PR ancienne + neutropénie + splénomégalie,
• Leucémie à grands lymphocytes granuleux (LGL),
• Lymphomes (Hodgkinien et lymphome B non Hodgkinien),
• Dermatose neutrophilique,
• Pachyméningite (indépendante de la durée d’évolution et de l'activité de la maladie),
• Vascularite,
• Conséquences systémiques d'une inflammation biologique prolongée :
  • Surrisque de complications cardiovasculaires sur athérosclérose,
  • Ostéoporose,
  • Amylose AA.