Corticothérapie

• Les mesures associées à la corticothérapie au long cours sont peu consensuelles,
• La fiche suivante a été réalisée à partir des indications retrouvées dans les sources.

Clinique

• Poids, taille, IMC, tension artérielle,
• Recherche de foyers infectieux (dentaires, ORL, urinaires...), bandelette urinaire,
• Recherche de facteurs de risque cardiovasculaire,
• Si facteurs de risque cardiovasculaire : ECG.

• NFS,
• Kaliémie,
• Glycémie à jeun,
• HbA1c,
• Exploration d'une anomalie lipidique,
• 25(OH) vitamine D, calcémie, phosphorémie,
• Sérologie VHB si posologie :
  
  • ≥ 20 mg/j durant ≥ 4 semaines, ou
  • ≥ 10 mg/j au long cours.

• Ostéodensitométrie (si corticothérapie ≥7,5 mg/jour d’équivalent prednisone durant ≥ 3 mois) (ordonnance),
• Radiographie de thorax (ordonnance),
• Avis psychiatrique si facteurs de risque (voir ci-après),
• IGRA si facteurs de risque de tuberculose (voir ci-après, ordonnance).

Surpoids

• Consultation diététique,
• Limiter les apports caloriques globaux,
• Alimentation équilibrée,
• Renforcer la pratique d'exercice physique :
  • ≥ 30 minutes par séances,
  • ≥ 5 jours par semaine,
• Mesure du poids à chaque consultation et mensuellement.

• Pas d'intérêt démontré à un régime hypoglucidique,
• Dépistage d'un diabète :
  • Initiation :
    • Glycémie à jeun et HbA1c avant l'introduction du traitement (dépistage d'un diabète pré-existant),
    • Surveillance initiale :
      • Au moins 1 glycémie post-prandiale, l'après-midi, dans la semaine suivant l'introduction du traitement (ordonnance IDE),
      • Idéalement glycémie pré et post-prandiale aux 3 repas les jours suivant l'introduction du traitement,
      • Avis diabétologue si 2 valeurs sont anormales :
        • > 1,26 g/L à jeun, ou
        • > 2 g/L à n'importe quel moment
  • Suivi (au moins en début de traitement) :
    • Glycémie à jeun 1 fois par mois,
    • HbA1c tous les 3 mois,
• En cas d'apparition d'un diabète, discuter :
  • Un traitement d'épargne cortisonique (avis spécialisé),
  • Un traitement du diabète (avis spécialisé).

Hypertension

• Régime normosodé,
• Surveillance de la pression artérielle à chaque consultation.

Auto-surveillance

Reconsulter en cas de :

• Fièvre,
• Toux ou douleurs abdominales (même sans fièvre).

Tuberculose

• IGRA si possible avant traitement (ordonnance), si :
  • Cas contact, ou
  • Infection ancienne non ou mal traitée,
• Discuter d'une prophylaxie en cas de positivité de l'IGRA,
• En cas de traitement par rifampicine, majorer la posologie de corticoïdes de 30% environ du fait de l'induction enzymatique.

Anguillulose maligne

Traitement par ivermectine selon les recomandations mais non disponible en Tunisie substituable par l'albendazole selon des recomendatationsf (zone tropicale et sub-tropicale, Espagne et Italie) (ordonnance [Substitution Tunisie]).

Hépatite B chronique

La société américaine de gastroentérologie propose d'introduire une prophylaxie antivirale (sur avis spécialisé) en cas de traitement par corticoïdes ≥ 4 semaines ET d'anticorps anti-Hbc positifs, si :

• Antigène Hbs positif : quelle que soit la posologie de corticoïdes,
• Antigène Hbs négatif : si posologie ≥ 10 mg/j d'équivalent prednisone (intérêt plus discutable).

• Indications non consensuelles,
• À discuter en fonction des facteurs de risque :
  • Posologie élevée de la corticothérapie : ≥ 20 mg/j durant ≥ 4 semaines,
  • Indication de la corticothérapie :
    • Risque élevé en cas de granulomatose avec polyangéite+++, polymyosite/dermatomyosite, connectivite avec atteinte pulmonaire,
    • Risque faible en cas de sarcoïdose, de polyarthrite rhumatoïde (sauf dans les cohortes japonaises) ou d'artérite à cellules géantes,
  • Traitements associés : cyclophosphamide, rituximab, inhibiteurs de checkpoint, anti-TNF, ibrutinib, JAKi....
  • Lymphopénie : seuil non consensuel, certains proposent un taux < 800/mm³ avant traitement et < 600/mm³ après 3 mois de traitement,
• Prophylaxie :
  
  • Cotrimoxazole en 1^ère intention (posologies basées sur les recommandations pour le VIH) :
    • 80/400 : 1 fois par jour (ordonnance), ou
    • 160/800 : 3 fois par semaine (ordonnance [Substitution Tunisie]),
  • Atovaquone ou pentamidine (aérosols) en cas de contre-indication au cotrimoxazole.

Généralités

• Contre indication des vaccins vivants atténués :
  • >10 mg/j équivalent prednisone depuis plus de 2 semaines,
  • Dans les 3 mois suivants un bolus de corticoïdes,
• Actualisation de la vaccination DTP tous les 10 ans (ordonnance [Non disponible en Tunisie]).

• Annuellement (voir fiche Grippe),
• À proposer également à l'entourage immédiat.

• Adulte (ordonnance) :
  • • Personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de VPC13, puis 1 dose de VPP23 au moins 8 semaines plus tard,
    • Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPP23 : possibilité d'administrer une dose de VPC13 si la vaccination par VPP23 remonte à plus de 1 an,
    • Personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de VPP23  en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23.

Mesure de la kaliémie :

• À l'introduction du traitement, puis
• 1 à 2 semaines plus tard, puis
• Mensuellement (ordonnance) ou de manière plus rapprochée en cas de facteurs de risque de dyskaliémie associés (notamment iatrogène).

• Renforcer la pratique d'activité physique :
  • ≥ 30 minutes par séances,
  • ≥ 5 jours par semaine,
• Apport protidique de 1 g/kg/j si sujet de plus de 70 ans.

• Facteurs de risque de complications :
  • Forte posologie,
  • Pathologie associée à risque psychiatrique (par exemple le lupus),
  • Antécédent de manifestation neuropsychiatrique sous corticoïdes,
  • Pathologie psychiatrique sous-jacente,
• En présence de facteurs de risque un avis psychiatrique peut être nécessaire

• IPP recommandé en cas d'association aux AINS (voir fiche),
• IPP pouvant se discuter (pas de recommandation) en cas :
  • D'antécédent d'ulcère gastro-duodénal,
  • De facteurs de risque associés (antiagrégant plaquettaire, réanimation).

• Pas de recommandation spécifique pour le suivi,
• Dire au patient d'informer son ophtalmologue de la corticothérapie,
• Informer le patient des symptômes devant le conduire à consulter,
• La survenue d’une choriorétinopathie séreuse centrale impose en général l’arrêt de la corticothérapie.

• Sevrage progressif en cas de traitement prolongé (voir ci-après),
• Informer le patient de ne pas arrêter brutalement le traitement,
• Informer le patient des signes évocateurs devant amener à consulter en urgence (version imprimable),
• Pour les patients en cours de sevrage dont l'insuffisance surrénale est objectivée :
  • Remettre une carte d'insuffisance surrénale (bon de commande),
  • Informer le patient (PDF),
  • Adresser à un endocrinologue.

• Dose minimale efficace (majoration du risque de diabète gestationnel et d'infection),
• Privilégier la prednisone et la prednisolone (passage transplacentaire faible),
• Allaitement : > 60 mg/jour et durée > 1 semaine : attendre 4 heures entre la prise du traitement et la tétée.

Généralités

• Sevrage progressif nécessaire si prescription ≥ 7,5 mg/j d'équivalent prednisone durant > 2-3 semaines,
• Pour certaines pathologies il peut exister des protocoles de décroissance recommandés (vascularites, polyarthrite rhumatoïde...),
• Informer le patient de ne jamais arrêter le traitement brutalement,
• Principaux risques :
• Rechute de la pathologie,
• Insuffisance surrénalienne :
  • Asthénie,
  • Pâleur,
  • Hypotension et troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, diarrhées),
  • Hyponatrémie +/- hyperkaliémie,
  • Myalgies,
  • Test au synacthène anormal,
• Syndrome de sevrage :
  • Possible à tout moment au cours de la décroissance (en général lorsque la posologie devient < 15 mg/j),
  • Clinique :
    • Asthénie,
    • Troubles de l'humeur,
    • Troubles du sommeil,
    • Douleurs musculaires et articulaires,
    • Nausées,
  • Ionogramme normal,
  • Test au tétracoside non indiqué (normal si réalisé).

Décroissance
(hors pathologies pour lesquelles un protocole spécifique existe)

Absence de schéma consensuel, proposition issue du COFER (posologies en équivalent prednisone) :

• Jusqu'à 30 mg/jour : diminution de 10 mg tous les 15 jours,
• Jusqu'à 15 mg/jour : diminution de 5 mg tous les 15 jours,
• Jusqu'à 7,5 mg/jour : diminution de 2,5 mg tous les 15 jours,
• Jusqu'à 5 mg/jour : diminution de 1 mg toutes les 2 à 3 semaines,
• En cas de stress intense (infection, déshydratation, traumatisme...), et de posologie < 10-15 mg/j, celle-ci pourra être transitoirement réaugmentée à 10-15 mg/j pour éviter la survenue d'une insuffisance surrénale.

Arrêt

• Corticothérapie < 3- 4 semaines : arrêt possible sans décroissance si la pathologie sous-jacente le permet,
• Corticothérapie prolongée, 2 protocoles possibles :
  • Protocole 1 : réduction progressive des doses jusqu'à l'arrêt complet (par exemple, réduction de 1 mg/j toutes les 4 semaines), avec surveillance clinique pour détecter d'éventuels signes d'insuffisance surrénalienne, ou
  • Protocole 2 : Substitution par hydrocortisone :
    • Arrêt du traitement par corticoïdes,
    • Substitution par hydrocortisone :
      • 15 - 25 mg/jour (ordonnance),
      • En cas d'épisode de stress intense (infection, déshydratation, traumatisme, chirurgie, soins dentaires...), augmenter transitoirement la posologie à 40-60 mg/j d'hydrocortisone,
    • Après 2 à 4 semaines de substitution : cortisolémie à 8h +/- test de stimulation au tétracoside (ordonnance laboratoire / ordonnance pharmacie ) :
      • Si cortisolémie à 8h >300 nmol/L (> 10 μg/dL) : arrêt de l'hydrocortisone,
      • Si cortisolémie à 8h < 150 nmol/L (< 5 μg/dL) : poursuite l'hydrocortisone,
      • Si cortisolémie à 8h entre 150 nmol/L et 300 nmol/L (entre 5 μg/dL et 10 μg/dL) :
        • Poursuite de l'hydrocortisone et renouveler le dosage après 3 à 6 mois,, ou
        • Test de stimulation au tétracoside :
          • Si pic >500 nmol/L (> 18 μg/dL) : arrêt de l'hydrocortisone,
          • Si pic <500 nmol/L (< 18 μg/dL) ou absence de pic : poursuite de l'hydrocortisone et renouveler le dosage après 3 à 6 mois,
    • En l'absence de possibilité de sevrage de l'hydrocortisone après 12 mois : avis spécialisé (endocrinologue).

• Dermatoses infectieuses,
• Lésions ulcérées,
• Acné et rosacée.

• Galénique :
  • Crème : facilité d'application,
  • Pommades : lésions sèches, épaisses, squameuses,
  • Gels et lotions : plis et zones pileuses,
  • Shampoing et mousses : cuir chevelu et muqueuses,
• Occlusion : durée limitée, intérêt essentiellement pour les paumes et les plantes.

• Clobétasol propionate 0.05%,
• Bétaméthasone dipropionate 0.05%.

• Bétaméthasone valérate 0.10%,
• Bétaméthasone dipropionate 0.05%,
• Désonide 0.10%,
• Diflucortolone valérate 0.10%,
• Difluprednate 0.05%,
• Fluticasone propionate 0.05% (crème) ou 0.005% (pommade),
• Hydrocortisone acéponate 0.127%,
• Hydrocortisone butyrate 0.10%.

• Bétaméthasone valérate 0.05%,
• Désonide 0.10% ou 0.05%,
• Difluprednate 0.02%,
• Fluocortolone 0.50%.

• Effets secondaires :
  • Allergie de contact à évoquer en cas d'eczématisation ou d'aggravation des lésions sous traitement,
  • Atrophie, dermatites roséiformes du visage, infections cutanées, effets hormonaux,
  • Complications ophtalmologiques (en cas d'utilisation sur les paupières) voir tableau 3,
• Facteurs de risque :
  • Traitement prolongé,
  • Grandes surfaces traitées,
  • Peau altérée,
  • Occlusion avec dermocorticoïdes de classe 3 ou 4,
  • Enfant.