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2024

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Sommaire

Méthotrexate (MTX)
Léflunomide
Sulfasalazine
Hydroxychloroquine (HCQ)
Vaccinations recommandées
Sources et recommandations

Tableau 1 - Méthotrexate (MTX)
Méthotrexate
Indications en rhumatologie	Polyarthrite rhumatoïde (voir fiche), Rhumatisme psoriasique (voir fiche), Spondyloarthrite périphérique (hors AMM) (voir fiche), +/- PPR et artérite à cellules géante, à visée d'épargne cortisonique (hors AMM) (voir fiche), +/- Forme chronique de rhumatisme à PPC (hors AMM) (voir fiche), +/- Connectivite en cas d’atteinte polysynoviale (hors AMM), +/- Myosite, en traitement de l'atteinte musculaire (hors AMM).
Principales contre-indications et précautions d'emploi	Contre-indications formelles : Insuffisance rénale avec Cl <20 ml/min, Insuffisance hépato-cellulaire, Grossesse et allaitement, Pathologie hématologique avec cytopénie sévère, Associations contre-indiquées : Sulfaméthoxazole-triméthoprime, Probénécide, Acide acétylsalicylique à posologie anti-inflammatoire en cas de méthotrexate à posologie > 20 mg/semaine (AINS non contre-indiqués), Médicament non recommandé en cas de radiothérapie (effet radiosensibilisant avec risque de toxicité majorée des tissus sains). Indication à valider en concertation avec un pneumologue en cas de fonction respiratoire très altérée objectivée par EFR (faible réserve pulmonaire en cas de pneumopathie immuno-allergique).
Bilan pré-thérapeutique	Biologie (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, albumine, sérologies VHB, VHC +/- VIH (avec accord du patient), β-HCG si femme en âge de procréer, Radiographie du thorax (ordonnance).
Modalités de prise	Par voie orale sauf en cas de mauvaise tolérance digestive, En cas d’insuffisance d’effet au-delà de 15 à 20 mg/sem de méthotrexate per os, ou d'intolérance digestive, possibilité d’optimiser le traitement en passant par voie SC, Posologie : Prise hebdomadaire, Débutée à une dose au moins égale à 10 mg/semaine, Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines, Posologie optimale : 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 8 semaines, Délai d'efficacité de 3 à 8 semaines.
Ordonnances	Méthotrexate PO (ordonnance pour poids minimum ~50 kg), Méthotrexate SC (ordonnance pour poids minimum ~ 65 kg), IDE pour injection SC (ordonnance).
Mesures associées	Éducation du patient (version imprimable, document rédigé dans le cadre de la PR, l'expliquer au patient), Lettre information au médecin traitant (version imprimable), Acide folique 5-10 mg/semaine à prendre 24 à 48h après le méthotrexate, Contraception efficace y compris pour les patients masculins, Arrêt nécessaire avant conception : Homme : 3 mois (théorique), Femme : 1 mois (théorique), Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas de chirurgie (sauf chirurgie à risque septique important : greffe par exemple), Seules les infections bactériennes ou virales sévères (hospitalisation requise, usage d’antibiothérapie par voie veineuse ou usage d’un antiviral) justifient une suspension temporaire du méthotrexate jusqu’à guérison, Vaccination : Vaccinations recommandées : voir tableau 5, Contre-indication des vaccins vivants atténués (VVA). En cas d’impératif, possibilité de suspendre le traitement 4 semaines avant la réalisation du VVA avec une reprise au moins 4 semaines après l'injection du vaccin soit 8 semaines d'arrêt au total (voir tableau).
Surveillance	Clinique (effets indésirables) : Fièvre, signes respiratoires, Troubles digestifs et asthénie rythmés par la prise de méthotrexate (diminuent généralement avec le temps), Alopécie, ulcérations buccales (aphtes) ou cutanées, éruption cutanée, Troubles de la libido, Rares cas de nodulite rhumatoïde, Rares cas d’ostéopathie avec fractures atypiques : calcanéum, pilon tibial, sous chondrale du plateau tibial, condyle fémoral, Biologique (ordonnance) : Au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 à 3 mois, Effets indésirables : Cytolyse hépatique, Cytopénie (à noter une macrocytose fréquente sans conséquence), Pas de risque prouvé d'insuffisance rénale induite par le méthotrexate à ces posologies, mais risque de surdosage du méthotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance rénale, Surveillance de la survenue d'éventuelles interactions médicamenteuses.
Adaptation des modalités de prise en cas de mauvaise tolérance	Mauvaise la tolérance digestive : Passage à la voie SC, ou Majoration de la posologie de l’acide folique à 10 mg/semaine (absence de preuve d’amélioration de la tolérance digestive à des posologies supérieures), ou Fractionnement de la dose par voie orale en 2 prises hebdomadaire, Injections SC non supportées : possibilité de passage par voie orale en divisant la dose en 2 prises hebdomadaires.
Conduite à tenir en cas de cytolyse hépatique	Avant l’initiation du méthotrexate : ALAT - ASAT > 1,5 x LSN mais < 5 x LSN (Limite Supérieure de la Normale) : instauration de méthotrexate possible après accord de l’hépatologue, sous surveillance des transaminases au minimum tous les 15 jours les 3 premiers mois, puis au moins tous les 3 mois, ALAT - ASAT > 5 x LSN : initiation de méthotrexate non recommandée, Sous méthotrexate : ASAT - ALAT entre 1,5 et 3 x LSN : poursuite possible mais avec surveillance des transaminases au minimum tous les 15 jours. Puis : Si normalisation du bilan : poursuite du MTX à l'identique, Si les anomalies persistent sans amélioration : posologie de MTX à diminuer, Si majoration des anomalies : envisager un changement de traitement et avis d'un hépatologue nécessaire, ASAT - ALAT > 3 X LSN : arrêt du MTX (et tout autre médicament hépatotoxique) et rapprochement de la surveillance des transaminases tous les 15 jours. Puis : Si diminution des ASAT - ALAT entre 1,5 et 3 x LSN : reprise du MTX à demi-dose, Si absence d’amélioration : arrêt définitif et avis d'un hépatologue nécessaire.
Conduite à tenir tenir en cas de fièvre et de signes respiratoires	Arrêt du traitement et radiographie du thorax en urgence, Ne reprendre le traitement avant d’avoir éliminé une pneumopathie immuno-allergique.
En savoir plus	Pour plus d'informations, voir les fiches pratiques du Club des Rhumatismes et Inflammation.

Tableau 2 - Léflunomide
Léflunomide
Indications en rhumatologie	Polyarthrite rhumatoïde (voir fiche), Rhumatisme psoriasique (voir fiche), Spondyloarthrite périphérique (hors AMM) (voir fiche).
Bilan pré-thérapeutique	Biologie (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, sérologies VHB, VHC +/- VIH (avec accord du patient), β-HCG si femme en âge de procréer, Radiographie du thorax (ordonnance).
Principales contre-indications et précautions d'emploi	Insuffisance rénale avec Cl <30 ml/min, Insuffisance hépatique sévère, Grossesse et allaitement, À éviter chez le sujet hypertendu.
Modalités de prise	Posologie : initiation à 10 mg/, puis augmentation à 20 mg/j (ordonnance), Délai d’efficacité de 3 à 8 semaines.
Mesures associées	Éducation du patient (version imprimable, document rédigé dans le cadre de la PR, l'expliquer au patient), Lettre information au médecin traitant (version imprimable), Contraception efficace y compris pour les patients masculins (fiche d'information), Arrêt nécessaire avant conception durant environ 2 ans, ou wash out par cholestyramine 8 g 3 fois par jour pendant 11 jours (hors AMM, ordonnance) : objectif de dosage sanguin de métabolite du léflunomide < 0,02 mg/L sur 2 dosages à 2 semaines d'intervalle (ordonnance), Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas de chirurgie à faible risque septique. Si chirurgie à risque septique important (greffe par exemple) : wash out par cholestyramine 8 g 3 fois par jour pendant 11 jours (hors AMM, ordonnance), Seules les infections bactériennes ou virales sévères (hospitalisation requise, usage d’antibiothérapie par voie veineuse ou usage d’un antiviral) justifient une suspension temporaire du léflunomide jusqu’à guérison, Vaccinations recommandées (tableau 5), Contre-indication des vaccins vivants atténués (VVA). En cas d’impératif, possibilité de suspendre le traitement 4 semaines avant la réalisation du VVA avec une reprise au moins 4 semaines après l'injection du vaccin soit 8 semaines d'arrêt au total (voir tableau).
Surveillance	Clinique (effets indésirables) : HTA : pas de recommandation consensuelle sur la prise en charge en cas de survenue d'une HTA sous léflunomide : Changement de traitement, ou Introduire un traitement anti-hypertenseur, Diarrhées : possibilité de baisser la posologie à 10 mg/j. Alopécie, Rares : neuropathie périphérique, vascularite, lupus cutané, pneumopathie interstitielle, Biologie (ordonnance) : Rythme : toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines, Effets indésirables : Cytolyse hépatique, Cytopénie.

Tableau 3 - Sulfasalazine
Sulfasalazine
Indications en rhumatologie	Polyarthrite rhumatoïde (voir fiche), Rhumatisme psoriasique (hors AMM) (voir fiche), Spondyloarthrite périphérique (hors AMM) (voir fiche).
Principales contre-indications et précautions d'emploi	Déficit en G6PD, Porphyrie, Hypersensibilité aux sulfamides ou aux salicylés.
Bilan pré-thérapeutique	Biologie (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, dosage de la G6PD, Radiographie du thorax (ordonnance).
Modalités de prise	Posologie initiale de 500 mg/j, puis augmentation par palier hebdomadaire de 500 mg jusqu'à 2 à 3 g/j (ordonnance, hors AMM au-delà de 2 g/j), Délai d’efficacité de 12 semaines.
Mesures associées	Éducation du patient (version imprimable), Lettre d'information du médecin traitant (version imprimable), Pas d’arrêt nécessaire avant conception, précaution pour l’allaitement, Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas de chirurgie (si risque d'interférence avec d’autres médicaments, de baisse du DFG ou d’hépatotoxicité : interruption proposée 1 à 2 jours avant la chirurgie), Seules les infections bactériennes ou virales sévères (hospitalisation requise, usage d’antibiothérapie par voie veineuse ou usage d’un antiviral) justifient une suspension temporaire de la sulfasalazine jusqu’à guérison, Vaccinations recommandées (tableau 5), Pas de nécessité d’interrompre le traitement en cas de réalisation de vaccins vivants atténués.
Surveillance	Clinique (effets indésirables) : Nausées, diarrhées, Céphalées, sensations vertigineuses, Éruption cutanée, syndrome de Lyell, DRESS syndrome, Rare : lupus-induit, poumon à éosinophilie, fibrose pulmonaire, Biologie (ordonnance) : Rythme : tous les mois durant 6 mois puis tous les 3 mois, Effets indésirables : Cytopénie, Hémolyse, Rares cytolyses hépatiques.

Tableau 4 - Hydroxychloroquine (HCQ)
Hydroxychloroquine
Indications	Lupus érythémateux systémique (pour tous), +/- Syndrome de Sjogren avec douleurs articulaires inflammatoires, AMM dans la polyarthrite rhumatoïde mais ne figurant plus dans les recommandations EULAR 2022
Principales contre-indications et précautions d'emploi	Contre-indications : Rétinopathie, Myasthénie, Hypersensibilité aux dérivés des 4-aminoquinolines (chloroquine, amodiaquine), Association avec de l’ibuprofène, Association à éviter ou nécessitant la surveillance ECG en l'absence d’autres alternatives : Citalopram, escitalopram, tricycliques (amitriptyline, clomipramine…), Hydroxyzine, Dompéridone, Pipéraquine, Anti-arythmique classe IA (quinidine..) et III (amiodarone, sotalol..), Antibiotiques type fluoroquinolones et macrolides, Fluconazole, Anti-rétro-viraux, Pentamide, Autres interactions : risque d’augmentation des effets secondaires du métoprolol utilisé dans l’insuffisance cardiaque, Adaptation posologique : à réaliser en cas d’insuffisance rénale pour un objectif d’hydroxychloroquinémie entre 750 et 1200-1500 ng/ml (dosage non remboursé en ville avec un coût ~ 40€), Grossesse et allaitement : Effet tératogène signalé mais les patientes enceintes ne doivent pas arrêter le traitement sans avis médical. Si le bénéfice de la mère l’emporte sur les risques potentiels de l’enfant (lupus érythémateux systémique, SAPL) ce traitement doit être maintenu pendant la grossesse, Traitement envisageable durant l'allaitement.
Bilan pré-thérapeutique	Biologie (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, ECG : en cas d’association à certains médicaments allongeant le QT (voir ci-avant), Consultation ophtalmologique de référence dans l’année d’initiation (courrier).
Modalités de prise	Posologie de 400 mg/j en 1 ou 2 prises (ordonnance), Délai d’efficacité de 6 à 12 semaines.
Mesures associées	Éducation du patient (version imprimable), Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas d'infection ou de chirurgie, Pas de nécessité d’interrompre le traitement en cas de réalisation de vaccins vivants atténués.
Surveillance	Clinique (effets indésirables) : Rétinopathie, Anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales (diminuant généralement spontanément avec le temps) : possibilité de baisser transitoirement la posologie ou de fractionner les prises matin et soir en cas de prise unique par jour, Céphalées, sensations vertigineuses, Prurit aquagénique : discuter un traitement anti-histaminique, Pigmentation cutanée ardoisée : face antérieure des jambes, palais dur, gencives, visage, cuisses, lit de l’ongle, Alopécie, Réactions allergiques, Toxidermies de type pustulose exanthématique aiguë généralisée, Neuro-myopathie : Diagnostic : Clinique : fatigabilité musculaire proximale, indolore, s'aggravant dans le temps +/- paresthésies distales et abolition progressive et symétrique des ROTs, Biologie : enzymes musculaires le plus souvent normales ou modérément augmentées, EMG : neuropathie périphérique associée à un syndrome myogène, Biopsie musculaire : myopathie vacuolaire, Prise en charge : l'arrêt du traitement est le seul recours thérapeutique avec une réversibilité aléatoire des symptômes, Rares : torsade de pointe sur allongement du QT, authentique cardiomyopathie de surcharge, Surveillance ophtalmologique (courrier) nécessaire annuellement après 5 ans de prise ou plus tôt en cas de facteur de risque de rétinopathie (posologie élevée (> 400 mg/j), insuffisance rénale, sujets âgés, sujet de petite taille, prise de tamoxifène concomitante, rétinopathie/maculopathie préexistante), Surveillance ECG compte tenu d’un risque d’allongement du QT avec risque de torsade de pointe, notamment en cas de : Association à certains médicaments (voir ci-avant), Allongement de l’intervalle QT congénital ou acquis, Facteurs de risque d’allongement du QT associés : insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, bradycardie…, Pas de recommandations pour la surveillance biologique (cytopénies décrites), En cas de prise d'hormones thyroïdiennes, un contrôle plus fréquent de la TSH est recommandé, Un dosage du médicament est possible en cas de doute sur l’observance (dosage non remboursé en ville, ~ 40 €) : Inobservance probable si hydroxychloroquinémie < 200 ng/ml, Risque de toxicité si hydroxychloroquinémie >1200 ou 1500 ng/ml.
En savoir plus	Pour plus d'informations, voir les fiches pratiques du Club des Rhumatismes et Inflammation.

Tableau 5 - Vaccinations recommandées
Vaccinations (sauf hydroxychloroquine)
Ordonnances : Vaccination initiale (sauf VZV et HPV) : Ordonnance pharmacie, Ordonnance vaccination injection, Vaccination annuelle contre la grippe et le COVID : Ordonnance, Bon de prise en charge de la vaccination contre la grippe, Vaccinations de la population générale (voir fiche), VHB : si une primo vaccination est nécessaire (Ac anti-HBs < 10 et sujet exposé) et que le sujet est déjà immunodéprimé, utiliser un schéma en 4 injections (M0, M1, M2 et M6) avec 40 µg par injection (soit 2 doses d'ENGERIX B 20 µg^® par injection, ordonnance), dTP (dTP retiré du marché, remplacé ici par le dTcaP) tous les 10 ans (ordonnance), Grippe annuellement : Prise en charge à 100% du vaccin contre la grippe, Suspendre le méthotrexate durant 2 semaines après la vaccination contre la grippe pour favoriser l'efficacité vaccinale, SARS-CoV2 selon recommandations en vigueur (1 ou 2 doses par an selon le terrain, voir site). Certains recommandent de suspendre le méthotrexate durant 2 semaines après la vaccination pour favoriser l'efficacité vaccinale, Pneumocoque (ordonnance) : Personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20^®, Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 ou qu’une seule dose de VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^®, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an, Personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^® en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23, Pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure, Varicelle : Vaccin vivant atténué nécessitant la suspension de l'immunosuppresseur (voir tableau), À discuter si patient non immunisé (ordonnance sérologie), notamment si introduction de JAKi, Zona : 2 doses de Shingrix^® (pour les modalités et les conditions de remboursement voir fiche Zona), HPV : Si patient (femme ET homme) âgé de moins de 19 ans (moins de 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) et n'ayant jamais été vacciné (les recommandations américaines préconisent de le proposer jusqu'à 45 ans), Schéma : vaccin 9-valent (ordonnance) à 0, 2 et 6 mois.

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