Rhumatisme à pyrophosphate de calcium

• Terrain :
  • Âge > 60 ans,
  • Prédominance féminine s'estompant avec l'âge,
• Atteinte souvent asymétrique avec localisation préférentielle aux genoux et aux poignets.

• Arthrite aiguë (genou ou poignet) +/- hémarthrose,
• Monoarthropathie chronique (avec arthrose secondaire) : 
  
  • Genoux, hanches, épaules,
  • Sites non habituellements touchés par l'arthrose : poignets, métacarpo-phalangiennes, coudes, chevilles,
• Arthropathie destructrice rapide, touchant la femme âgée. Atteinte des épaules (+/- épaule sénile hémorragique ou épaule Miwaukee) et des hanches,
• Polyarthrite chronique pouvant devenir bilatérale et symétrique, plus rare,
• Atteinte rachidienne :
  • Cervicalgies aiguës +/- fébrile sur atteinte C1-C2 (dent couronnée),
  • Discite et discopathie destructrice sur calcification discale périphérique, arthrite inter-apophysaire.

• Facteurs déclenchants : traumatisme, chirurgie, infection, immobilisation,
• Début brutal (maximum en moins de 24h),
• Forte intensité de la douleur (EVA > 6/10),
• Inflammation locale,
• Résolution spontanée avec restauration ad integrum de l'articulation en début de maladie (destruction articulaire possible sur le long terme),
• Tendance à la récidive,
• +/- Fièvre ou état subfébrile.

• Systématique en cas d'arthrite aiguë avec doute diagnostique,
• Liquide articulaire inflammatoire (> 2000 éléments/mm³) avec mise en évidence de microcristaux de pyrophosphate de calcium, et examen bactériologique négatif,
• La seule présence de cristaux chez le sujet âgé ne suffit pas à poser le diagnostic.

• Radiographies (ordonnance) :
  • Mise en évidence de calcifications linéaires intracartilagineuses,
  • Clichés :
    • 2 mains de face avec les poignets,
    • 2 genoux : face debout et en schuss, profils et défilés fémoropatellaires,
    • +/- Bassin debout de face,
  • Anomalies évocatrices :
    • Calcifications du ligament triangulaire du carpe,
    • Pincement scapho-trapézien sans atteinte trapézo-métacarpienne associée,
    • Scaphoid Chondrocalcinosis Advanced Collapse (SCAC) lésion,
    • Pincement des métacarpophalangiennes 2 et 3,
    • Calcifications méniscales, calcifications des trochlées fémorales,
    • Calcification de la symphyse pubienne,
    • Atteinte articulaire de l’épaule et de la hanche avec :
      • Pincement articulaire important,
      • Moins d’ostéophytes et moins de sclérose sous-chondrale qu’une arthrose simple,
• Échographies articulaires des mains, des poignets et des genoux en cas de doute diagnostique (ordonnance) :
• Plus sensible que les radiographies,
• Anomalies évocatrices :
  • Présences de fines bandes et/ou grains hyperéchogènes et/ou de "points scintillants" intracartilagineux,
  • Synovites doppler positives,
  • Épanchement intra-articulaire,
• Localisations préférentielles des anomalies : poignets, métacarpophalangiennes 2 et 3, ligament triangulaire du carpe, articulations scapho-trapéziennes, genoux,
• Radiographies et échographies des autres sites douloureux.

• Bilan de la crise (ordonnance) :
  • NFS,
  • CRP (parfois > 100 mg/L au moment de la poussée, mais peut-être normal dans les formes chroniques),
  • Uricémie (diagnostic différentiel),
  • Créatinine,
  • 2 paires d'hémocultures au moindre doute,
• Recherche d'une cause de rhumatisme à pyrophosphate de calcium secondaire si survenue < 50 ans (ordonnance) :
  • Cœfficient de saturation de la transferrine,ferritine, CRP (recherche d'une hémochromatose),
  • Calcium, PTH intacte (recherche d'hyperparathyroïdie),
  • PAL (recherche d'une hypophosphatasie),
  • Magnésium (recherche d'une hypomagnésémie pour un syndrome de Gitelman ou de Bartter)

• Antalgiques + corticoïdes (ordonnance), ou
• Antalgiques + colchicine (ordonnance) à prendre dès le début de la crise (à préférer aux corticoïdes si HTA ou diabète peu équilibré, infection récente ou doute sur l'étiologie de l'arthrite), ou
• Antalgiques + AINS (2^ème intention et avec prudence) (ordonnance)

• Antalgiques + corticoïdes (ordonnance),
• Antalgiques + colchicine : réduire la posologie de colchicine.

• Solution simple en cas de monoarthrite accessible,
• Après élimination d'une arthrite septique.

• Contrairement à la goutte, le traitement ne dissout pas les cristaux,
• Aucun médicament n'a l'AMM dans cette indication.

• Adresser à un rhumatologue habitué à la prise en charge des formes chroniques,
• Colchicine 0,5 à 1 mg/j au long cours (avec surveillance de la NFS, surtout pendant le premier mois de traitement),
• Si échec : méthotrexate +/- associé à la colchicine,
• Si échec :
  • Anti-IL1 (également possible d'emblée) en traitement de fond ou uniquement lors des crises, par exemple :
    • Protocole continu : anakinra 100 mg/j jusqu'à amélioration, à espacer secondairement (6j/7, puis 5j/7...), ou
    • Protocole discontinu : anakinra 100 mg/j durant 3-6 jours pour chaque crise et interruption de l'anakinra entre les crises.
  • Ou anti-IL6R.

Situations où un avis rhumatologique hospitalier est à envisager :

• Début avant 50 ans en cas de réponse insuffisante au traitement et/ou avec forme diffuse,
• Atteinte polyarticulaire,
• Forme chronique.