Douleur pelvienne de la femme (hors grossesse)

• 4 diagnostics à éliminer en urgence en cas de douleur pelvienne aiguë (<1 mois) :
  • Grossesse extra-utérine,
  • Torsion d'annexe,
  • Infection génitale haute,
  • Appendicite aiguë,
• Un dosage des β-HCG doit être pratiqué chez toute femme en âge de procréer devant une douleur pelvienne aiguë,
• L'échographie pelvienne est l'examen de 1^ère intention,
• En cas de douleur vésicale (+/- signes fonctionnels urinaires) sans étiologie retrouvée, une cystoscopie doit être réalisée.

• Grossesse (voir fiche "Douleurs pelviennes au cours de la grossesse"),
• Caractéristiques de la douleur :
  • Cyclique (douleurs majorées durant les règles ou survenant entre les règles) ou non,
  • Aiguë (< 1 mois) ou chronique,
  • Intensité,
  • Intermittente, persistante,
  • Type de début : progressif ou brutal,
  • Unilatérale ou bilatérale,
  • Spontanée ou provoquée (rapports sexuels),
• Signes associés :
  • État hémodynamique : tachycardie +++ (précède la chute de la TA en cas de choc hémorragique), TA,
  • Généraux : fièvre, AEG,
  • Gynécologiques : leucorrhées, saignements,
  • Digestifs : syndrome rectal, troubles du transit, vomissements,
  • Urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles, dysurie.

• Examen gynécologique : inspection, spéculum, toucher vaginal,
• Examen abdominal,
• Examen ostéo-articulaire (dont rachis et hanche),
• Examen des orifices herniaires,
• Examen musculaire,
• Si disponible au cabinet :
  • Test urinaire de grossesse,
  • Bandelette urinaire.

• Douleur aiguë (ordonnance, la réalisation du bilan ne doit pas retarder la prise en charge) :
  • β-HCG,
  • NFS, CRP,
  • ECBU (si bandelette urinaire positive),
  • Prélèvement vaginal (si suspicion d'infection génitale haute),
• Douleur chronique : selon orientation clinique (voir ci- après).

• 1^ère intention : échographie pelvienne (ordonnance : douleur aiguë, douleur chronique),
• 2^ème intention selon l'orientation :
  • Scanner abdomino-pelvien (douleur aiguë),
  • IRM pelvienne (fibrome, endométriose),
  • Cystoscopie (si douleurs vésicales inexpliquées).

• 4 diagnostics à éliminer en urgence en cas de douleur aiguë (<1 mois) :
  • Grossesse extra-utérine,
  • Torsion d'annexe,
  • Infection génitale haute,
  • Appendicite aiguë,
• Absence de diagnostic retrouvé dans 25-50% des cas.

Grossesse

• Grossesse extra-utérine à évoquer chez toute femme en âge de procréer : β-HCG + échographie,
• Fausse couche spontanée,
• Complication du corps jaune gestationnel (corps jaune hémorragique, kyste du corps jaune),
• Voir fiche "Douleurs pelviennes au cours de la grossesse".

• Infections génitales hautes (voir fiche) :
  • Début progressif,
  • Évolution > 4 jours,
  • Douleurs à la palpation ou à la mobilisation utérine au TV,
  • Douleurs diffuses du pelvis,
  • +/- Leucorrhées et/ou métrorragies,
  • +/- Fièvre,
• Endométrite du post-partum ou du post-abortum.

• Torsion d'annexe :
  • Clinique :
    • Douleur intense de début brutal, +/- unilatérale,
    • Nausée, vomissements,
    • Défense,
  • Paraclinique : échographie,
• Complication de kyste ovarien (hémorragie, rupture),
• Dysovulation.

• Nécrobiose,
• Torsion,
• Accouchement par le col.

• Pathologies digestives : appendicite aiguë, hernie...,
• Pathologie urologique : cystite, pyélonéphrite...,
• Pathologie ostéo-articulaire : fracture, pubalgie, ostéite...,
• Pathologie vasculaire : anévrisme compliqué.

• Clinique :
  • Dysménorrhées,
  • Dyspareunies,
  • +/- Douleur lors de la défécation,
• Paraclinique :
  • 1^ère intention : échographie pelvienne (ordonnance),
  • 2^ème intention :
    • Examen clinique par clinicien référent, et
    • Imagerie :
      • IRM (interprétation par radiologue référent), et/ou
      • Échographie par un référent en gynécologie.

• Dysménorrhée : douleurs durant les cycles (voir fiche),
• Dyspareunies : douleurs durant les rapports sexuels (voir fiche),
• Syndrome prémenstruel : douleurs survenant en 2^ème partie de cycle et disparaissant avec l'apparition des règles,
• Douleurs inter-menstruelles ou dysovulatoires :
  • Douleurs lors de l'ovulation,
  • En général unilatérales,
  • En théorie au 14^ème jour du cycle,
  • +/- Légers saignements,
  • Régression spontanée en 2-3 jours,
• Syndrome des ovaires polykystiques (voir fiche) : troubles du cycle, (spanioménorrhée), hyperandrogénie associée, ovaires polykystiques à l'échographie,
• Fibrome, myome ou polype utérin (voir fiche) : douleurs à type de pesanteur pelvienne souvent accompagnées de ménorragies importantes,
• Adhérences pelviennes : en général post-opératoires,
• Rétroversion utérine primitive : concerne 20% des femmes. Diagnostic échographique,
• Congestion pelvienne : douleurs dues à une stase veineuse par varice utérine visible à l'échographie,
• Prolapsus (voir fiche) :
  • Pesanteur pelvienne,
  • Femmes ménopausées,
  • Descente de l'utérus +/- de la vessie/rectum dans le vagin,
  • Visible à l'examen gynécologique,
• DIU (voir fiche) : perforation, migration (ASP + échographie),
• Vulvodynie (voir fiche),
• Douleurs psychogènes (diagnostic d'élimination).

• Diagnostic d’élimination++,
• Association à un autre trouble fonctionnel dans ⅓ des cas (fibromyalgie, endométriose, colopathie  fonctionnelle),
• Facteur déclenchant fréquemment retrouvé (épisode de cystite, chirurgie pelvienne, traumatisme pelvien ou psychologique),
• Clinique :
  • Évolution > 6 mois,
  • Besoin mictionnel permanent mais sans urgence mictionnelle ET douleur pelvienne ou inconfort perçu comme étant en relation avec la vessie,
  • Douleur soulagée par la miction (souvent très temporairement) contrairement à la cystite bactérienne au cours de laquelle la miction majore les douleurs,
  • +/- Allodynie de la face antérieure du vagin et dyspareunie,
  • +/- Aliments identifiés comme aggravant les symptômes (à écarter), dont aliments acides,
• Calendrier mictionnel (PDF, Urofrance),
• Paraclinique :
  • ECBU stérile (hématurie microscopique et/ou leucocyturie possible),
  • Imagerie : normale,
  • Cystoscopie ambulatoire +/- sous anesthésie générale :
    • Macroscopiquement normale ou présence d'ulcérations, de glomérulations ou de pétéchies,
    • Douleur reproduite au remplissage vésical en ambulatoire,
    • Réduction de la capacité vésicale,
    • Test d'hydrodistension vésicale,
    • Biopsies pour éliminer un carcinome in situ : montre le plus souvent des signes d'inflammation aspécifique,
  • +/- Bilan urodynamique (ordonnance) :
    • Réduction du volume de remplissage vésical déclenchant les besoins mictionnels,
    • Réduction de la capacité cystométrique maximale,
• Traitement :
  • Avis spécialisé,
  • Traitement difficile et souvent prolongé, uniquement symptomatique,
  • Nombreux traitements décrits,
  • AMM récemment obtenue pour le pentosanpolysulfate de sodium : risque de maculopathie pigmentaire (nécessité d'un suivi ophtalmologique régulier et d'éduquer la patiente à consulter rapidement en cas de troubles visuels).

• Tumeur de la vessie :
  • Clinique :
    • Hématurie,
    • +/- Pollakiurie, urgenturie, brûlures mictionnelles,
  • Paraclinique :
    
    • Cytologie urinaire,
    • Cystoscopie,
• Cystite à répétition (voir fiche),
• Lithiase urinaire (voir fiche) : douleur accentuée lors des mictions.

• Trouble fonctionnel intestinal (voir fiche) :
  • Variation de la fréquence ou de la consistance des selles associée à une douleur ou à une gêne intestinale soulagée par l'émission de selles ou de gaz, 
  • Évolution chronique,
• Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin,
• Tumeur,
• Hernie digestive (visible à la palpation abdominale).

• Douleurs ostéo-articulaires : rachis (arthrose du rachis, hernie discale, compression vertébrale), hanche (coxarthrose), spondylarthrite (associée à des douleurs articulaires), syndrome de la queue-de-cheval (associée à des troubles sphinctériens et à des paresthésies des membres inférieurs),
• Syndrome de Maigne (douleur projetée du rachis thoraco-lombaire), douleur : inguinale, face latérale de la hanche, fosse lombaire, partie haute de la fesse,
• Toxidermie due à un tampon périodique oublié dans le vagin,
• Douleurs postopératoires : périnéales, gynécologiques, urologiques, névrome,
• Syndromes myofasciaux,
• Fibromyalgie : association à des douleurs diffuses,
• Porphyrie : rare, héréditaire, douleurs abdominales, +/- urines couleur porto,
• Névralgie pudendale :
  • Douleurs :
    • Périnéales chroniques (entre les organes génitaux et l'anus),
    • Aggravées par la position assise, améliorées par la position debout, allongée ou assise sur le siège des toilettes,
    • Pas de réveil nocturne par la douleur, pas de trouble de la sensibilité,
  • Confirmation du diagnostic et prise en charge spécialisée,
• Syndrome douloureux pelvien complexe : association de plusieurs tableaux de douleurs pelviennes (douleurs de plusieurs organes), d'évolution chronique,
• Origine psychogène (diagnostic d'élimination).