Douleur pelvienne de la femme (hors grossesse)

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th>Messages clés</th></tr><tr><td><ul><li>4 diagnostics à éliminer en urgence en cas de douleur pelvienne aiguë (&lt;1 mois) :<ul><li>Grossesse extra-utérine,</li><li>Torsion d'annexe,</li><li>Infection génitale haute,</li><li>Appendicite aiguë,</li></ul></li><li>Un dosage des β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr> doit être pratiqué chez toute femme en âge de procréer devant une douleur pelvienne aiguë,</li><li>L'échographie pelvienne est l'examen de 1^ère intention,</li><li>En cas de douleur vésicale (+/- signes fonctionnels urinaires) sans étiologie retrouvée, une cystoscopie doit être réalisée.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li><strong>Grossesse</strong> (voir fiche "<a href="/pathologies/douleurs-pelviennes-au-cours-de-la-grossesse" rel="noopener" target="_blank">Douleurs pelviennes au cours de la grossesse</a>"),</li><li>Caractéristiques de la douleur :<ul><li>Cyclique (douleurs majorées durant les règles ou survenant entre les règles),</li><li>Aiguë (&lt; 1 mois) ou chronique,</li><li>Intensité,</li><li>Intermittente, persistante,</li><li>Type de début : progressif ou brutal,</li><li>Unilatérale ou bilatérale,</li><li>Spontanée ou provoquée (rapports sexuels),</li><li>Symptômes associés : fièvre, saignements, leucorrhées, vomissements,</li></ul></li><li>Signes associés :<ul><li>État hémodynamique : tachycardie +++ (précède la chute de la <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> en cas de choc hémorragique), <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr>,</li><li>Généraux : fièvre, <abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG</abbr>,</li><li>Gynécologiques : leucorrhées, saignements,</li><li>Digestifs : syndrome rectal, troubles du transit, vomissements,</li><li>Urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles, dysurie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li>Examen gynécologique : inspection, spéculum, toucher vaginal,</li><li>Examen abdominal,</li><li>Examen ostéo-articulaire (dont rachis et hanche),</li><li>Examen des orifices herniaires,</li><li>Examen musculaire,</li><li>Si disponible au cabinet :<ul><li><strong>Test urinaire de grossesse,</strong></li><li>Bandelette urinaire.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique<br/></strong></td><td><ul style="list-style-type: disc;"><li><strong>Douleur aiguë (<a href="/ordonnances-types/douleurs-pelviennes-aigues-bilan-biologique-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>, la réalisation du bilan ne doit pas retarder la prise en charge) :</strong><ul style="list-style-type: disc;"><li><strong>β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr>, </strong></li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> (si bandelette urinaire positive),</li><li>Prélèvement vaginal (si suspicion d'infection génitale haute),</li></ul></li><li>Douleur chronique : selon orientation clinique (<a href="#refer3b">voir ci- après</a>).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></th><td><ul><li>1^ère intention : échographie pelvienne (ordonnance : <a href="/ordonnances-types/douleurs-pelviennes-aigues-echographie-pelvienne" rel="noopener" target="_blank">douleur aiguë</a>, <a href="/ordonnances-types/douleurs-pelviennes-chroniques-echographie-pelvienne" rel="noopener" target="_blank">douleur chronique</a>),</li><li>2^ème intention selon l'orientation :<ul><li>Scanner abdomino-pelvien (douleur aiguë),</li><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> pelvienne (fibrome, endométriose),</li><li>Cystoscopie (si douleurs vésicales inexpliquées).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Douleurs aiguës (&lt;1 mois)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li><strong>4 diagnostics à éliminer en urgence</strong> en cas de douleur aiguë (&lt;1 mois) :<ul><li>Grossesse extra-utérine,</li><li>Torsion d'annexe,</li><li>Infection génitale haute,</li><li>Appendicite aiguë,</li></ul></li><li>Absence de diagnostic retrouvé dans 25-50% des cas.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Grossesse</strong></p></td><td><ul style="list-style-type: disc;"><li><strong>Grossesse extra-utérine à évoquer chez toute femme en âge de procréer : β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr> + échographie,</strong></li><li>Fausse couche spontannée,</li><li>Complication du corps jaune gestationnel (corps jaune hémorragique, kyste du corps jaune),</li><li>Voir fiche "<a href="/pathologies/douleurs-pelviennes-au-cours-de-la-grossesse" rel="noopener" target="_blank">Douleurs pelviennes au cours de la grossesse</a>".</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infection</strong></td><td><ul><li>Infections génitales hautes (<a href="/pathologies/leucorrhees" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>) :<ul><li>Début progressif,</li><li>Évolution &gt; 4 jours,</li><li>Douleurs à la palpation ou à la mobilisation utérine au <abbr data-tooltip="Toucher vaginal">TV</abbr>,</li><li>Douleurs diffuses du pelvis,</li><li>+/- Leucorrhées et/ou métrorragies,</li><li>+/- Fièvre,</li></ul></li><li>Endométrite du post-partum ou du post-abortum.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pathologies annexielles</strong></td><td><ul><li>Torsion d'annexe :<ul><li>Clinique :<ul><li>Douleur intense de début brutal, +/- unilatérale,</li><li>Nausée, vomissements,</li><li>Défense,</li></ul></li><li>Paraclinique : échographie,</li></ul></li><li>Complication de kyste ovarien (hémorragie, rupture),</li><li>Dysovulation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fibrome compliqué</strong><br/><strong>(<a href="/pathologies/fibrome-uterin" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>Nécrobiose,</li><li>Torsion,</li><li>Accouchement par le col.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Pathologies digestives : appendicite aiguë, hernie...,</li><li>Pathologie urologique : cystite, pyélonéphrite...,</li><li>Pathologie ostéo-articulaire : fracture, pubalgie, ostéite...,</li><li>Pathologie vasculaire : anévrisme compliqué.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Douleurs persistantes ou chroniques</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Gynécologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Endométriose<br/>(<a href="/pathologies/dysmenorrhee" rel="noopener" target="_blank">voir fiche dysménorrhée</a>) <br/></strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Clinique :<ul><li style="text-align: left;">Dysménorrhées,</li><li style="text-align: left;">Dyspareunies,</li><li style="text-align: left;">+/- Douleur lors de la défécation,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Paraclinique :<ul><li aria-level="2">1^ère intention : échographie pelvienne (<a href="/ordonnances-types/1ere-intention-dysmenorrhee" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2">2^ème intention :<ul><li aria-level="2">Examen clinique par clinicien référent, et</li><li aria-level="2">Imagerie :<ul><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (interprétation par radiologue référent), et/ou</li><li aria-level="2">Échographie par un référent en gynécologie.</li></ul></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Dysménorrhée : douleurs durant les cycles (<a href="/pathologies/dysmenorrhee" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>),</li><li>Dyspareunies : douleurs durant les rapports sexuels (<a href="/pathologies/dyspareunie" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>),</li><li>Syndrome prémenstruel : douleurs survenant en 2^ème partie de cycle et disparaissant avec l'apparition des règles,</li><li>Douleurs inter-menstruelles ou dysovulatoires :<ul><li>Douleurs lors de l'ovulation,</li><li>En général unilatérales,</li><li>En théorie au 14^ème jour du cycle,</li><li>+/- Légers saignements,</li><li>Régression spontanée en 2-3 jours,</li></ul></li><li>Syndrome des ovaires polykystiques (<a href="/pathologies/syndrome-des-ovaires-polykystiques" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>) : troubles du cycle, (spanioménorrhée), hyperandrogénie associée, ovaires polykystiques à l'échographie,</li><li>Fibrome, myome ou polype utérin (<a href="/pathologies/fibrome-uterin" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>) : douleurs à type de pesanteur pelvienne souvent accompagnées de ménorragies importantes,</li><li>Adhérences pelviennes : en général post-opératoires,</li><li>Rétroversion utérine primitive : concerne 20% des femmes. Diagnostic échographique,</li><li>Congestion pelvienne : douleurs dues à une stase veineuse par varice utérine visible à l'échographie,</li><li>Prolapsus (voir <a href="/pathologies/prolapsus-genital" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>) :<ul><li>Pesanteur pelvienne,</li><li>Femmes ménopausées,</li><li>Descente de l'utérus +/- de la vessie dans le vagin,</li><li>Visible à l'examen gynécologique,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr> (voir <a href="/pathologies/dispositif-intra-uterin" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>) : perforation, migration (<abbr data-tooltip="Abdomen sans préparation">ASP</abbr> + échographie),</li><li>Vulvodynie (<a href="/pathologies/dyspareunie" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>),</li><li>Douleurs psychogènes (diagnostic d'élimination).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Urologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome douloureux vésical</strong></td><td style="text-align: center;"><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Clinique :<ul><li style="text-align: left;">Évolution &gt; 6 mois,</li><li style="text-align: left;">Besoin mictionnel permanent mais sans urgence mictionnelle <strong>ET</strong> douleur pelvienne ou inconfort perçu comme étant en relation avec la vessie,</li><li style="text-align: left;"><strong>Douleur soulagée par la miction </strong>(souvent très temporairement),</li><li style="text-align: left;">+/- Hypersensibilité de la face antérieure du vagin et dyspareunie,</li><li style="text-align: left;">+/- Aliments identifiés comme aggravant les symptômes (à écarter), dont aliments acides,</li></ul></li><li>Calendrier mictionnel (<a href="/liens-utiles/calendrier-mictionnel" rel="noopener" target="_blank">PDF</a>, Urofrance),</li><li>Paraclinique :<ul><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> stérile (hématurie microscopique et/ou leucocyturie possible),</li><li>Imagerie : normale,</li><li><strong>Cystoscopie</strong> ambulatoire +/- sous anesthésie générale :<ul><li>Macroscopiquement normale ou présence d'ulcérations, de glomérulations ou de pétéchies,</li><li>Douleur reproduite au remplissage vésical en ambulatoire,</li><li>Réduction de la capacité vésicale,</li><li>Test d'hydrodistension vésical,</li><li>Biopsies pour éliminer un carcinome <em>in situ </em>: montre le plus souvent des signes d'inflammation aspécifique,</li></ul></li><li>+/- Bilan urodynamique (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-syndrome-douloureux-vesical" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) :<ul><li>Réduction du volume de remplissage vésical déclenchant les besoins mictionnels,</li><li>Réduction de la capacité cystométrique maximale,</li></ul></li></ul></li><li>Traitement :<ul><li>Avis spécialisé,</li><li>Traitement difficile et souvent prolongé, <strong>uniquement symptomatique</strong>,</li><li>Nombreux traitements décrits,</li><li><abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr> récemment obtenue pour le penstosanpolysulfate de sodium : risque de maculopathie pigmentaire (nécessité d'un suivi ophtalmologique régulier et d'éduquer la patiente à consulter rapidement en cas de troubles visuels).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Tumeur de la vessie :<ul><li>Clinique :<ul><li>Hématurie,</li><li>+/- Pollakiurie, urgenturie, brûlures mictionnelles,</li></ul></li><li>Paraclinique :<br/><ul><li>Cytologie urinaire,</li><li><strong>Cystoscopie,</strong></li></ul></li></ul></li><li>Cystite à répétition (voir <a href="/pathologies/cystite" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li>Lithiase urinaire (voir <a href="/pathologies/lithiase-urinaire" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>) : douleur accentuée lors des mictions.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Digestives</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Trouble fonctionnel intestinal (<a href="/pathologies/syndrome-de-lintestin-irritable-colopathie-fonctionnelle" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>) :<ul><li>Variation de la fréquence ou de la consistance des selles associée à une douleur ou à une gêne intestinale soulagée par l'émission de selles ou de gaz, </li><li>Évolution chronique,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin,</li><li style="text-align: left;">Tumeur,</li><li style="text-align: left;">Hernie digestive (visible à la palpation abdominale).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Douleurs ostéoarticulaires : rachis (arthrose du rachis, hernie discale, compression vertébrale), hanche (coxarthrose), spondylarthrite (associée à des douleurs articulaires), syndrome de la queue-de-cheval (associée à des troubles sphinctériens et à des paresthésies des membres inférieurs),</li><li style="text-align: left;">Syndrome de Maigne (douleur projetée du rachis thoraco-lombaire), douleur : inguinale, face latérale de la hanche, fosse lombaire, partie haute de la fesse,</li><li style="text-align: left;">Toxidermie due à un tampon périodique oublié dans le vagin,</li><li style="text-align: left;">Douleurs postopératoires : périnéales, gynécologiques, urologiques, névrome,</li><li style="text-align: left;">Syndromes myofasciaux,</li><li style="text-align: left;">Fibromyalgie : association à des douleurs diffuses,</li><li style="text-align: left;">Porphyrie : rare, héréditaire, douleurs abdominales, +/- urines couleur porto,</li><li style="text-align: left;">Névralgie pudendale :<ul><li>Douleurs :<ul><li>Périnéales chroniques (entre les organes génitaux et l'anus),</li><li>Aggravées par la position assise, améliorées par la position debout, allongée ou assise sur le siège des toilettes,</li><li><strong>Pas de réveil nocturne par la douleur, pas de trouble de la sensibilité,</strong></li></ul></li><li>Confirmation du diagnostic et prise en charge de l'ordre de l'avis spécialisé,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Syndrome douloureux pelvien complexe : association de plusieurs tableaux de douleurs pelviennes (douleurs de plusieurs organes), d'évolution chronique,</li><li style="text-align: left;">Origine psychogène (diagnostic d'élimination).</li></ul></td></tr></tbody></table>