Douleur pelvienne au cours de la grossesse

• Grossesse extra-utérine:
  • À évoquer chez toute femme enceinte se plaignant de douleurs pelviennes +/- métrorragies et n'ayant pas encore bénéficié d'une échographie,
  • Piège : GEU possible quel que soit le taux de β-hCG,
• Fausse couche hémorragique :
  • Douleurs similaires à celles des règles, et
  • Hémorragie (≥ 1 change rempli par heure pendant ≥ 2h),
• Torsion d'annexe : douleurs pelviennes latéralisées, peu spécifiques, pouvant être d’intensité modérée à forte +/- défense,
• Rupture hémorragique de kyste ou hémorragie intrakystique.

• Hématome rétroplacentaire :à évoquer systématiquement dès la 2^ème moitié du 2^ème trimestre : douleur brutale, contracture utérine, métrorragies,
• Pré-éclampsie (voir fiche  "HTA et grossesse"),
• HELLP syndrome : contexte d'HTA gravidique ou de prééclampsie, douleurs épigastriques,
• Chorioamniotite : douleurs, fièvre et contractions utérines,
• Fausse couche tardive,
• Menace d’accouchement prématuré / accouchement prématuré,
• Torsion d'annexe : douleurs pelviennes latéralisées peu spécifiques, pouvant être d’intensité modérée à forte, +/- défense,
• Rupture hémorragique de kyste ou hémorragie intrakystique.

• Doute diagnostique,
• Douleur d'installation rapide et/ou persistante,
• Signes de gravité clinique (hémodynamiques, neurologiques, respiratoires...),
• HTA et/ou protéinurie associée,
• Métrorragies,
• Perte de liquide par voie vaginale,
• Fièvre,
• Diminution des mouvements actifs fœtaux (MAF),
• Absence de battement de cœur fœtal,
• Contractions utérines,
• Modifications cervicales,
• Difficultés psychosociales,
• Suspicion de pyélonéphrite ou autre pathologie extragynécologique nécessitant une prise en charge urgente.

• Devant toute douleur au cours de la grossesse : s'assurer de l'absence de contractions utérines (risque de fausse couche ou d'accouchement prématuré),
• En cas de douleur aiguë sans cause identifiée, hospitalisation systématique pour surveillance.

• Biologie : selon la clinique,
• Imagerie selon disponibilité :
  • Échographie pelvienne (ordonnance), ou
  • TDM abdominale injectée à faible irradiation (ordonnance) : si échographie non disponible ou non contributive
  • IRM pelvienne (ordonnance),
• Enregistrement cardiotocographique au-delà de 25 SA.

Douleurs ligamentaires

Absence de source fiable identifiée. Informations basées sur l'expérience des cliniciens ayant participé à la rédaction de la fiche :

• Ressemblent à des douleurs de règles :
  • Crampes de faible intensité,
  • Sensation de tiraillement,
  • Siège suspubien et/ou lombaire +/- irradiation dans les racines des membres inférieurs,
• Pas de durcissement du ventre (à la différence d’une contraction ou d’un mouvement fœtal).

Pas de protocole clairement formalisé identifié

• Traitement symptomatique (ordonnance) :
  • Paracétamol,
  • Phloroglucinol,

• Ceinture de grossesse (ordonnance, prise en charge partielle par la CNAM).

• Même tableau que chez une femme non enceinte,
• Signes parfois trompeurs chez la femme enceinte (absence de défense, douleurs diffuses, ascension du point de McBurney).

• Début de grossesse : échographie abdomino-pelvienne,
• Grossesse plus avancée : scanner abdomino-pelvien ou IRM selon disponibilité en urgence (échographie souvent non contributive à ce terme).

Colique hépatique ou néphrétique

Non spécifique

• Même tableau que chez une femme non enceinte
• Voir fiche :
  • Colique néphrétique,
  • Lithiase biliaire,

• Diagnostic clinique,
• Imagerie si doute ou signe de sévérité :
  • Échographie,
  • Uroscanner si échographie non contributive.

AINS contre-indiqués à partir de 24 SA.

Constipation

• Même tableau que chez une femme non enceinte. (voir fiche Constipation),
• Douleurs parfois intenses.

• RHD : voir fiche Constipation
• Traitement médicamenteux :
  • 1^ère intention : laxatif de lest ou laxatif osmotique (ordonnance),
  • Éviter les associations de plusieurs principes actifs,
  • Ponctuellement : huile de paraffine, laxatif stimulant (séné).

Infection urinaire

Nécrobiose de fibrome

• Voir fiche Fibromes,
• AINS contre-indiqués à partir de 24 SA.

• Notamment L4,
• Voir fiche Lomboradiculalgies,
• AINS contre-indiqués à partir de 24 SA.

Syndrome de Cockett :

Compression de la veine iliaque commune gauche par l’artère iliaque primitive droite contre les vertèbres lombaires.

+/- TVP associée

• Œdème unilatéral du membre inférieur gauche,
• +/- Douleurs abdominales en fosse iliaque gauche.
• +/- Signes clinique de TVP du membre inférieur gauche (dont sensation de lourdeur, claudication intermittente).

• Si pas de thrombose associée : prise en charge ambulatoire :
  • Bas de contention,
  • Éviter la station debout prolongée,
  • Surélever les jambes au repos,
  • Marcher au moins 30 minutes par jour,
• Si thrombose associée : hospitalisation.

• Infection vaginale basse (voir fiche Leucorrhées),
• Maladie thrombo-embolique : rappel : D-dimères positifs chez la femme enceinte y compris en l'absence de maladie thrombo-embolique,
• Ne pas oublier les causes non gynécologiques : gastro-entérite aiguë, gastrite, MICI, cancer pelvien, occlusions, hépatite, pancréatite... (voir fiche Douleurs pelviennes de la femme (hors grossesse)).