| Spécificités par type de situation |
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| Terrain à risque de prééclampsie | - Indications : ≥ 1 facteur de risque majeur ou ≥ 2 facteurs de risque modérés
- Facteurs de risque majeur :
- Antécédent d'HTA gravidique ou de pré-éclampsie au cours d'une grossesse précédente,
- HTA chronique,
- Maladie rénale chronique,
- Diabète,
- Maladie auto-immune (notamment lupus ou SAPL),
- Grossesse actuelle entrant dans le cadre d'un processus de PMA,
- Facteurs de risque modérés :
- Nulliparité,
- Âge ≥ 40 ans,
- Intervalle ≥ 10 ans avec la grossesse précédente,
- BMI ≥ 35 kg/m2 à la visite initiale,
- Antécédent familial de pré-éclampsie,
- Grossesse multiple,
- Traitement par aspirine 100-160 mg/jour :
- Dès que possible et idéalement avant 16 SA (après 20 SA ne pas initier de traitement par aspirine s'il n'a pas été débuté avant),
- À poursuivre jusqu'à 35 SA inclus (l'arrêter à 36 SA),
- À prendre le soir au coucher,
- Surveillance clinico-biologique rapprochée et suivi par obstétricien.
À noter : les recommandations françaises (CNGOF) 2023 stipulent quant à elle que la nulliparité n'est pas, à elle seule, une indication à la prescription d'aspirine. De même, les données de la littérature sont jugées insuffisantes pour émettre une recommandation sur la prescription d'aspirine dans le cas des grossesses multiples, de l'HTA chronique, du diabète préexistant ou de la maladie rénale chronique. |
| HTA gestationnelle | - HTA légère à modérée (< 160/110 mmHg) et confirmée par une automesure tensionnelle :
- Recommandations européennes : indication en faveur d'un traitement avec nécessité de maintenir une PAD ≥ 80 mmHg,
- Recommandations française (2015) : traitement indiqué surtout en cas de :
- Risque cardiovasculaire élevé, ou
- Diabète gestationnel associé, ou
- Maladie rénale chronique associée,
- HTA sévère (voir tableau 1) : adresser aux urgences obstétricales pour contrôle tensionnel rapide,
- HTA (quel que soit degré de sévérité) + protéinurie = prééclampsie = urgence.
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| HTA chronique préexistant à la grossesse | - Équillibre tensionnel avant la conception (voir fiche),
- Dès la consultation pré-conceptionnelle, interrompre les traitements contre-indiqués pendant la grossesse et les remplacer par des molécules autorisées (avis spécialisé),
- Les recommandations anglaises proposent la prescription d'aspirine à partir de 12 SA en cas d'hypertension chronique préexistant à la grossesse. Cette proposition n'est pas reprise dans les recommandations françaises qui jugent la littérature insuffisante pour émettre une recommandation.
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| Traitement |
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| Mesures non médicamenteuses |
- Avis spécialisé,
- Pas de régime sans sel ni de diurétique,
- Éducation (version imprimable),
- Recommandations d'activité physique identiques à celles des femmes enceintes sans hypertension,
- +/- Supplémentation calcique si les apports sont < 900 mg/j (calculateur),
- Utilisation d'un carnet de suivi "grossesse et hypertension artérielle".
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| Traitement médicamenteux |
| Traitements recommandés en 1ère intention | Au choix : - Labétalol (β-bloquants) :
- 200 mg matin et soir après le repas (ordonnance ),
- Augmenter par palier de 200 mg jusqu’à atteindre l’objectif tensionnel (voir ci-après),
- Au-delà de 800 mg par jour : prendre un avis spécialisé,
- ou Inhibiteurs calciques :
- Nifédipine LP 20 mg. Molécule la mieux étudiée mais dosage non disponible en Tunisie,
- Nicardipine LP 50 mg :
- Jusqu’à 1 gélule matin et soir avant les repas (ordonnance),
- En cas de pic hypertensif : prendre 1 gélule de 20 mg à libération immédiate (les gélules de 20 mg à libération immédiate ne sont pas un traitement de fond de l'HTA),
- ou α-méthyldopa (antihypertenseur central, pourrait être moins efficace que les 2 autres molécules dans la prévention de l'hypertension sévère) :
- 250 mg matin et soir (ordonnance),
- Possibilité d'augmenter la dose par paliers de 250 mg toutes les 48h en cas d'objectif tensionnel non atteint, en augmentant préférentiellement la dose du soir en premier (risque de somnolence),
- Maximum 3000 mg par jour répartis en 2 ou 3 prises.
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| Molécules contre-indiquées pendant la grossesse | - IEC,
- ARA2,
- Aliskiren,
- Diurétiques.
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| Surveillance |
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| Maternelle |
| Objectifs | - SFHTA (France) :
- PAS < 160 mmHg (mesure réalisée en milieu médical),
- 85 mmHg < PAD < 100 mmHg (mesure réalisée en milieu médical),
- NICE (recommandations anglaises) : PA ≤ 135/85 mmHg,
- ESH 202 et ESC 2024 : PA ≤ 140/90 mmHg,
- Éviter les hypotensions (risque d'hypoxie fœtale) et maintenir une PAD ≥ 80 mmHg.
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| Modalités | - Si HTA légère à modérée (PAS < 160 mmHg et PAD < 110 mmHg) isolée :
- Suivi ambulatoire possible,
- Suivi clinique hebdomadaire (avec mesure de la PA et bandelette urinaire pour recherche de protéinurie),
- Surveillance biologique régulière : fréquence et contenu mal codifiés, les recommandations anglaises proposent de réaliser de manière hebdomadaire (ordonnance) :
- NFS,
- Bilan hépatique,
- Évaluation de la fonction rénale,
- Noter la surveillance dans le carnet de maternité,
- Si HTA déséquilibrée malgré une bithérapie optimale : hospitalisation,
- Si HTA sévère ou signes d'alerte cliniques (PAS ≥ 160 mmHg et PAD ≥ 110 mmHg) : adresser la patiente aux urgences obstétricales,
- Les recommandations anglaises proposent de doser 1 fois le placental growth factor (PIGF) pour éliminer une prééclampsie entre 20 SA et 36+6 SA en cas de doute sur une prééclampsie. Cette proposition n'est pas reprise dans les recommandations du CNGOF.
- Une vigilance particulière devra être portée en cas d'antécédent de forme grave d'HTA au cours d'une précédente grossesse.
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| Fœtale |
- Avant 24-26 SA (avis spécialisé) : bruits du cœur + évaluation échographique mensuelle (ordonnance),
- Après 24-26 SA (avis spécialisé) : suivi hebdomadaire à domicile par une sage-femme + évaluation échographique (ordonnance).
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| Post-partum |
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| Modalités | - Complications encore possibles (poussée d'HTA, prééclampsie),
- En cas de traitement par methyldopa, changement de traitement anti-hypertenseur dans les 48 heures suivant l'accouchement,
- Poursuite de la surveillance étroite et diminution progressive du traitement antihypertenseur (durée souvent au moins égale à la durée de traitement pré-accouchement),
- En cas d'HTA chronique avant la grossesse, réadapter le traitement antihypertenseur (dans les 48h suivant l'accouchement en cas de traitement par methyldopa).
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| Molécules à privilégier en cas d'allaitement | - Inhibiteurs calciques : nicardipine, nifedipine, OU
- β-bloquants : labétalol, propranolol, OU
- α-méthyldopa, OU
- IEC (fiche HTA), sauf si l'enfant est né prématuré ou qu'il a une insuffisance rénale.
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| Contraception | - Contraception non hormonale si HTA non équilibrée,
- Contraception progestative possible en cas de normalisation rapide de la pression artérielle dans le post-partum,
- Pas de contraception hormonale œstroprogestative durant au moins 6 semaines après l'accouchement.
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| Autres | - Bilan réno-vasculaire à 3 mois (ordonnance) :
- Pression artérielle,
- Créatinine
- Protéinurie des 24 heures,
- Bilan étiologique en cas de persistance de l'HTA (voir fiche HTA),
- Recherche et contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire,
- Suivi tensionnel au long cours, même en cas de normalisation des chiffres dans le post-partum
- Information sur l'intérêt d'une consultation pré-conceptionnelle avant la prochaine grossesse.
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