Lithiase urinaire

• Traitements en cours et compléments alimentaires,
• Antécédents de colique néphrétique (voir fiche),
• Antécédents urologiques,
• Antécédents familiaux de lithiase,
• +/- Épisodes infectieux urinaires récidivants,
• +/- Signes fonctionnels urinaires (si calcul intravésical),
• +/- Hématurie à la BU.

Scanner abdomino-pelvien non injecté (ordonnance)

Examen de 1^ère intention en cas de colique néphrétique.

• Dans le cadre de l'urgence,
• Moins performant que le scanner non injecté,
• Échographie seule = examen de référence chez la femme enceinte (IRM en 2^ème intention),
• ASP et/ou échographie = examen de choix pour le suivi évolutif des calculs.

• Obligatoire avant un geste urologique invasif,
• Indiqué également en cas de :
  • Doute diagnostique,
  • Lithiase récidivante pour la recherche d'anomalie de l'arbre urinaire.

• Analyse du calcul (ordonnance) :
  • Demander au patient de filtrer ses urines (à travers un filtre à café par exemple),
  • Amener le calcul au laboratoire dès que possible après récupération,
  • En l'absence de récupération du calcul effectuer un cristallurie sur 2^ème urines du matin (ordonnance),
• Examen sanguin et urinaire à réaliser au moins 1 mois après un épisode de colique néphrétique ou geste urologique (à adapter à la nature du calcul si celui-ci a été récupéré). Le patient ne doit pas modifier ses habitudes alimentaires lors de la réalisation de ce bilan :
  • Bilan sanguin : créatinine, ionogramme, calcémie corrigée, phosphorémie, glycémie à jeun, uricémie, bicarbonates, magnésium,
  • Bilan sur urines des 24 heures :
    • Bilan : volume total, créatinine, urée, sodium, calcium,
    • Seuil favorisant la survenue de lithiases :
      • Créatinine : reflet de l'exhaustivité du recueil. Objectif :
        • Femmes : 100-150 μmol/kg/j,
        • Hommes : 150-200 μmol/kg/j,
      • Volume total < 2 L/j,
      • Calcium > 0,1 mmol/kg/j ou >3,8 mmol/L,
      • Sodium > 150 mmoles/j,
      • Urée > 5,5 mmol/kg/j,
      • Acide urique :
        • Femme  > 4,2 mmol/j,
        • Homme  > 4,8 mmol/j,
  • Bilan sur urines du matin (à jeun) :
    • pH :
      • < 5.5 : en faveur d'une lithiase urique,
      • > 6,5 : en faveur d'une lithiase phospho-calcique,
    • ECBU,
    • Densité urinaire : seuil favorisant la survenue de lithiase > 1.012,
    • Cristallurie (si calcul urinaire non disponible, oriente sur la nature du calcul),
• Un avis spécialisé peut être nécessaire pour l'aide à l'interprétation du bilan.

• Indications :
  • Âge jeune (< 25 ans),
  • Forme récidivante,
  • Atteinte bilatérale ou calculs multiples,
  • Forme familiale,
  • Antécédent évocateur de lithiase secondaire (granulomatose, MICI...),
  • Anomalies métaboliques associées (hypercalcémie, hypophosphorémie, acidose, hypokaliémie, hypomagnésémie),
  • Néphrocalcinose,
  • Rein unique,
  • Certaines compositions de calcul,
  • Anomalie des examens de 1^ère intention,
• Contenu :
  • Idem bilan de 1^ère intention (si non déjà réalisé), +
  • Bilan sanguin : urée (NR), PTH, 25(OH) vitamine D, calcitriol,
  • Bilan sur urines des 24 heures : phosphore, oxalates (NR), citrates (NR), protéinurie, microalbuminurie,
  • Enquête diététique par diététicien spécialisé.

• Associée à une hypercalcémie : voir fiche,
• Sans hypercalcémie :
  • Forme normocalcique d'hyperparathyroïdie primaire,
  • Syndrome de Cushing, corticothérapie,
  • Acidose métabolique,
  • Hyperthyroïdie,
  • Traitement par diurétique de l'anse,
  • Excès d'apport en calcium ou en vitamine D,
  • Granulomatose,
  • Idiopathique.

• Pathologie digestive : diarrhée chronique, MICI, maladie cœliaque, résection iléale,chirurgie bariatrique, malabsorption de graisses,
• Régime riche en oxalate (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé),
• Régime pauvre en calcium,
• Régime riche en vitamine C,
• Oxalose (génétique).

• Acidose métabolique,
• Hypokaliémie,
• Idiopathique

• Médicamenteux,
• Cystine : cystinurie,
• Oxalate de calcium de type 1c : hyperoxalurie primaire,
• Brushite : en faveur d'une hyperparathyroïdie,
• Struvite : en faveur d'une infection urinaire,
• Carbapatite type IVa2 : évocateur d'une acidose tubulaire distale.

• S'hydrater suffisamment pour avoir une diurèse > 2000 mL/j : boire 2,5-3 litres d'eau/j en répartissant les boissons tout au long de la journée,
• Alimentation équilibrée :
  • Calcium : 1-1,2 g/j,
  • Sel ≤ 6 g/j,
  • Protéines : 0,8-1 g/kg/j (à moduler en fonction du risque de dénutrition),
  • Régime riche en fruits (dont agrumes),
  • Limiter la prise excessive d'aliments riches en oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé),
• Traitement étiologique en cas d’hypercalcémie (notamment en cas d’hyperparathyroïdie),
• Persistance de la calciurie malgré le régime : diurétiques thiazidiques +/- citrate de potassium.

• RHD (version imprimable) :
  • Alcalinisation des urines. Objectif : pH urinaire à 6,5-7 à mesurer le soir et le matin sur papier réactif,
  • Régime pauvre en fructose et en purine.
• Allopurinol si hyperuricémie.

• RHD (version imprimable) : suppression des boissons alcalines,
• Acidification des urines (acide phosphorique),
• Antibiothérapie adaptée (parfois prolongée).

RHD (version imprimable) :

• Alcalinisation des urines (le pH urinaire doit être > 7,5) de préférence avec du citrate de potassium,
• Boissons abondantes (diurèse > 3 L/j),
• Limiter les apports en méthionine (escargots, viande de cheval, parmesan, morue...),
• Régime contrôlé en sel.

• Indications :
  • Forme compliquée,
  • Calcul de grande taille (≥ 7 mm),
  • Non-expulsion spontanée du calcul,
• Modalités :
  • Lithotritie extracorporelle,
  • Urétéroscopie,
  • Néphrolithotomie percutanée,
  • Chirurgie à ciel ouvert.

• Tous les 6 mois pendant 1 an puis selon facteurs de risque et présence d'un calcul résiduel (suivi spécialisé),
• Modalités :
  • ASP + échographie (ordonnance), ou TDM si une chirurgie est prévue ou si le patient est symptomatique,
  • Bilan urinaire (ordonnance) si présence d'une anomalie métabolique sur le bilan biologique initial.