Dyspareunie chez la femme

• Définition : douleurs génitales associées à un rapport sexuel
• Très fréquentes : 10-20 % des femmes sont concernées. Plus rarement observées chez l'homme,
• Retentissement fréquent sur le couple et l'image de soi
• Causes organiques et psychogènes souvent intriquées. La prise en charge est le plus souvent multidisciplinaire : organique, psychologique et sexologique,
• Symptôme parfois "utilisé" pour masquer un autre problème moins facile à déclarer : manque de désir, conjugopathie, éducation sexuelle inadéquate...

• Siège : douleur superficielle ou profonde (voir tableau 2), localisée ou généralisée,
• Mode de déclenchement : contact, mouvements, positions,
• Intensité,
• Chronologie : début (intromission), pendant ou après le rapport,
• Durée : douleurs intermittentes ou permanentes,
• Signes associés : troubles urinaires ou digestifs.

• Examen gynécologique : inspection, spéculum et toucher vaginal,
• Recherche de ganglions inguinaux,
• Examen abdominal,
• Examen ostéo-articulaire et musculaire,
• Examen neurologique.

• Choix des examens orienté par la clinique, aucun examen n'est systématique,
• Explorations souvent nécessaires dans les dyspareunies profondes :
  • Imagerie : échographie (ordonnance), ou IRM (ordonnance),
  • +/- Cœlioscopie.

Siège :

• Orifice du vagin (vestibule),
• Vulvaire,
• Vulvo-vaginal.

• Vulvodynie (voir ci-après),
• Défaut de lubrification,
• Vulvo-vaginites infectieuses (voir fiche),
• Affections dermatologiques vulvaires : lichen scléreux ou plan, maladie de Bowen,
• Iatrogénie : toilettes vaginales intempestives, utilisation de tampon, certains hypotenseurs et psychotropes,
• Carence œstrogénique (voir ci-après) :
  • Ménopause (atrophie vulvaire),
  • Contraception hormonale,
  • Insuffisance ovarienne,
• Post-partum (épisiotomie, déchirure) ou post-chirurgicale (rétrécissement de l'orifice vaginal),
• Congénitales : cloisons vaginales, hypoplasie vaginale,
• Urologique : cystite infectieuse (associée en général à des symptômes urinaires),
• Névralgie pudendale :
  • Douleurs :
    • Périnéales chroniques (entre les organes génitaux et l'anus),
    • Aggravées par la position assise, améliorées par la position debout ou sur le siège des toilettes,
    • Pas de réveil nocturne par la douleur, pas de trouble de la sensibilité,
  • Confirmation du diagnostic et prise en charge de l'ordre du spécialiste,
• Psychologique : dépression, conjugopathie, traumatismes sexuels.

• Douleur provoquée par les chocs du pénis contre la paroi vaginale et/ou le col de l'uérus,
• Liées le plus souvent à une pathologie abdomino-pelvienne.

• Endométriose : par atteinte des ligaments utéro-sacrés,
• Infections génitales hautes (voir fiche): salpingites, cervicites,
• Pathologies utérines : fibrome utérin ou kyste ovarien, hypermobilité utérine du post-partum,
• Pathologies digestives (à rechercher si symptômes digestifs associés) : MICI, troubles fonctionnels intestinaux...,
• Adhérences pelviennes (endométriosiques ou post-chirurgicales),
• Syndrome douloureux vésical (maladie inflammatoire chronique de la vessie associant des douleurs vésicales importantes et/ou des envies pressantes ou fréquentes d'uriner, voir fiche Douleurs pelviennes de la femme),
• Fibromyalgie,
• Syndrome de congestion pelvienne : douleurs surtout post-coïtales par stase veineuse (présence de varices pelviennes à l'échographie).

• Contraction involontaire des muscles du périnée qui empêche l'entrée dans le vagin,
• Le plus souvent primaire (survenant dès les premiers rapports), d'origine souvent psychogène :
  • Angoisse de la pénétration souvent au 1^er plan,
  • Paradoxalement, l'examen gynécologique est parfois possible dans des conditions normales,
  • Rechercher une cause : éducation sexuelle inadéquate (+/- culpabilisante) ou insuffisante, traumatismes sexuels, obstétricaux ou urologiques,
• Plus rarement secondaire (survenant après une période de rapports normaux) compliquant à une autre cause de dyspareunie. Dans ce cas également, une participation psychogène aggravant le trouble est à rechercher.

• Prise en charge longue et complexe,
• Nécessité d'une écoute empathique et de soutien,
• Faible niveau de preuve des traitements proposés,
• Nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire :
  • Prise en charge étiologique en cas de vaginisme secondaire à une cause organique identifiée,
  • Prise en charge psychologique et sexothérapeutique: prise en charge du couple le cas échéant,
  • Rééducation périnéale (ordonnance), par un thérapeute spécialisé.

• Inconfort ou douleur vulvaire souvent décrit comme des brûlures +/- associées à d'autres manifestations (prurit, picotements...),
• Peut concerner l'ensemble de la vulve ou seulement une partie : vestibule, plus rarement clitoris...,
• Douleurs pouvant être provoquées ou spontanées (souvent pour une stimulation minime = allodynie), majorées par la position assise,
• Frottement des vêtements désagréable,
• Dyspareunie à l'intromission,
• En général pas de réveil nocturne,
• Examen clinique par ailleurs normal, les érythèmes autour des orifices des glandes de Bartholin et les papillomatoses vulvaires physiologiques ne sont pas responsables des douleurs,
• Possiblement mais non obligatoirement associé à un syndrome anxio-dépressif et/ou à des troubles somatoformes (voir fiche),
• Éliminer une névralgie pudendale et un syndrome douloureux vésical (voir ci-avant).

Prélèvements vaginaux (ordonnance) :

• En général normaux,
• Traiter une éventuelle infection (voir fiche).

• Prise en charge longue et complexe,
• Nécessité d'une écoute empathique et de soutien,
• Nommer le diagnostic et reconnaître l'existence de la douleur,
• RHD (faible niveau de preuve) : arrêt du tabac, alimentation équilibré, régularisation du sommei (voir fiche),
• Faible niveau de preuve des traitements proposés,
• Pluridisciplinaire :
  • Éducation :
    • Vêtements amples,
    • Proscrire les irritants locaux (lingettes, parfum...),
    • Savon neutre,
  • Lubrifiant non irritant lors des rapports +/- pommade anesthésique 20 minutes avant les rapports (ordonnance),
  • Traitement de la douleur : amitriptyline en 1^ère intention (efficacité non démontrée, intérêt très discutable) :
    • Débuter à 5 mg/j (ordonnance ),
    • Si insuffisant : augmentation de 5 mg/j toutes les 2 semaines sans dépasser 60 mg/j,
    • Durée initiale de 6 mois puis baisse progressive,
    • À éviter chez le sujet âgé,
    • Bilan préthérapeutique :
      • ECG,
      • +/- créatinine, bilan hépatique (ordonnance),
      • +/- bilan ophtalmologique,
    • Pour favoriser l'observance : expliquer que l'on donne l'amitriptyline pour traiter la douleur et non une dépression,
  • Rééducation (ordonnance) :
    
    • Rééducation périnéale avec biofeedback,
    • Par un thérapeute spécialisé dans la pathologie vulvaire ,
  • Prise en charge psychologique (TCC), pleine conscience, et sexothérapeutique : prise en charge du couple le cas échéant,
  • Traitement des facteurs aggravants : mycose, atrophie vaginale, trouble anxio-dépressif,
  • +/- Chirurgie (ablation de la zone douloureuse) en dernier recours si échec des mesures précédentes,
• Évolution : prolongée mais favorable dans 60%-80% des cas.

• Contexte de carence œstrogénique (dont ménopause),
• Vagin pouvant être macroscopiquement normal initialement, puis devenant plus pâle, sec, fin et moins élastique.

• 1^ère intention :
  • Crèmes hydratantes vaginales 
  • Lubrifants pendant les rapports ,
• 2^ème intention : traitement hormonal de la ménopause, de préférence en topique en cas de sécheresse vaginale isolée (voir fiche Ménopause),
• 3^ème intention : avis spécialisé.

• 1^ère intention (ordonnance) :
  • Crèmes hydratantes vaginales ,
  • Lubrifants pendant les rapports,
• Pas de preuve de l'efficacité de la rééducation périnéale. En cas de douleurs persistantes à distance de l'accouchement : avis spécialisé.