| Diagnostic |
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| Définition | L'insomnie ne peut pas être définie par une durée de sommeil. C'est une plainte subjective associant une difficulté à initier ou à maintenir le sommeil, et un retentissement diurne négatif : fatigue, plainte cognitive, irritabilité, baisse de la libido...). |
| Clinique | - Réaliser un agenda du sommeil durant 7 à 14 jours (PDF, HAS),
- Évaluer la sévérité de l'insomnie (score),
- Rechercher une pathologie associée :
- Syndrome d'apnée du sommeil (voir fiche),
- Syndrome des jambes sans repos (voir fiche),
- Hypersomnie centrale (narcolepsie, hypersomnie idiopathique) chez le sujet jeune,
- Retard de phase de sommeil (coucher tardif et réveil tardif),
- Pathologie psychiatrique (trouble de l'humeur, trouble anxieux),
- pathologie somatique pouvant interférer avec le sommeil.
- Évaluer l’environnement de sommeil : bruit, lumière, température.
- Recherche de prise de toxique ou de médicaments.
- Évaluer le retentissement de l’insomnie : symptômes diurnes et activités annulées ou reportées en raison du trouble.
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| Paraclinique | - +/- Actimétrie (ordonnance) : évaluation de l'alternance veille-sommeil sur plusieurs semaines par un accéléromètre porté au poignet,
- Polysomnographie :
- Non nécessaire au diagnostic d'insomnie,
- Indiquée en cas de suspicion de pathologie du sommeil associée : syndrome des jambes sans repos, syndrome d'apnée du sommeil...
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| Formes cliniques | - Insomnie aiguë transitoire : réaction à un facteur de stress récent et souvent évident.
- Insomnie chronique :
- Diagnostic positif : ≥ 3 fois/semaine et ≥ 3 mois d'évolution,
- Peut être primaire ou secondaire à un trouble somatique, à un trouble psychiatrique ou à la prise de substances.
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| Prise en charge de l'insomnie non comorbide |
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| Avertissement | En cas d'insomnie comorbide d'une pathologie somatique ou psychiatrique, ou d'insomnie chronique (voir ci-avant) un avis spécialisé est souhaitable. |
| Indications thérapeutiques | Voir l'arbre diagnostique et décisionnel proposé par la HAS (PDF). |
Éducation
(version imprimable) | |
Psychothérapie
(ordonnance) | Thérapie cognitive et comportementale : traitement de 1ère intention des insomnies chroniques: - Efficacité comparable aux hypnotiques à court terme mais maintien des bénéfices sur le long terme contrairement aux hypnotiques,
- Thérapie brève (en général 5 à 8 séances),
- Possibilité d'avoir recours à des thérapies digitales validées :
- Par exemple ThéraSomnia, en français (proposée par les recommandations européennes).
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Mélatonine
(ordonnance) | - 2 mg LP 1 à 2 heures avant le coucher. Une augmentation de posologie augmente l'effet soporifique, sans gain supplémentaire au-delà de 5 mg,
- AMM chez le sujet âgé de plus de 55 ans,
- Pas de rebond d'insomnie à l'arrêt, pas de dépendance, pas de sevrage, peu d'effets secondaires (céphalées, somnolence matinale, déséquilibre, troubles gastro-intestinaux),
- Attendre 3 semaines avant de conclure à la non-efficacité dans l'insomnie chronique,
- Durée de traitement pouvant aller jusqu'à 13 semaines,
- Précautions d'emploi :
- Nombreuses interactions médicamenteuses,
- À éviter en cas de pathologie auto-immune ou inflammatoire, ainsi qu'en cas de grossesse ou d'allaitement.
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| Antagonistes des récepteurs de l’orexine | - Indication: en cas d’insomnie chronique et après échec de la TCC (surtout en cas de difficultés de maintien du sommeil ou de réveils précoces),.
- Effets secondaires: fréquents vertiges et céphalées à l’introduction et/ou symptômes de rhinopharyngite, et augmentation du risque de cauchemars et/ou de dépression.
- Contre-indication: en cas de narcolepsie de prescription d’un inhibiteur puissant du CYP3A4 (demi-dose si prescription d’un inhibiteur faible).
- Modalités (ordonnance) :
- daridorexant 50 mg par jour à prendre 30 minutes avant le coucher,
- évaluation de l’efficacité et de la tolérance après 2-4 semaines puis régulièrement,
- durée la plus courte possible (données disponibles pour des traitements continus allant jusqu’à 12 mois),
- interruption possible sans diminution progressive des doses.
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| Hypnotiques | Stratégie de prescription : - À réserver UNIQUEMENT aux insomnies aiguës transitoires,
- Prescription la plus courte possible : durée maximale de prescription de 28 jours (incluant la période de sevrage),
- Utilisation discontinue : 2 à 3 jours par semaine,
- Prévenir d'emblée le patient que la prescription n'est possible que pour 28 jours,
- Ne pas associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques,
- Préférer le zolpidem ou le zopiclone aux benzodiazépines,
- Ne pas prescrire un hypnotique en cas de pathologie respiratoire,
- Ne pas arrêter brutalement un traitement hypnotique en raison d’un risque de syndrome de sevrage (réduire par palier de 1/4 de comprimés, suivi régulier).
- informer du risque de dépendance.
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| Traitements non recommandés | - Antihistaminiques,
- Antipsychotiques,
- Antidépresseurs sédatifs (sauf cas particuliers),
- Phytothérapie.
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