Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

• Terrain (correspondant aux étiotypes de BPCO) :
  
  • tabagisme y compris passif, cigarette électronique, cannabis,
  • pollution : exposition domestique à des fumées (cuisine, chauffage), exposition professionnelle à des vapeurs, fumées, gazs, poussières, exposition à la pollution atmosphérique....
  • génétique : antécédents familiaux de BPCO ou de déficit en α1-antitrypsine,
  • développement pulmonaire anormal : antécédents de prématurité ou RCIU,
  • infections : antécédents personnels de pathologies respiratoires (notamment infantiles),
• ≥ 1 symptôme respiratoire chronique parmi :
  • Dyspnée d'effort d'aggravation progressive (échelle mMRC),
  • Toux,
  • Expectorations,
  • Épisodes de sifflements respiratoires,
  • Infections respiratoires basses récidivantes ou traînantes,
• Ronchis possibles à l'auscultation,

• EFR (ordonnance) :
  • Doivent être réalisées à l'état stable (en dehors d'une exacerbation),
  • Spirométrie avec tests de réversibilité :
    • TVO avec VEMS/CVF< 0,7 (70%), ET
    • Absence de réversibilité après administration de bronchodilatateurs,
  • +/- Autres explorations (avis spécialisé) :
    
    • Pléthysmographie,
    • Diffusion du CO,
    • Test de marche ou VO2max,
    • Gaz du sang artériel à la recherche d'une insuffisance respiratoire chronique,
• Imagerie :
  • Pas d'intérêt de la radiographie,
  • TDM thoracique (ordonnance) si :
    • Forme sévère d'emblée,
    • Symptômes disproportionnés par rapport aux EFR,
    • Facteurs de risque de cancer du poumon (dépistage annuel si BPCO due au tabagisme),
    • Phénotype exacerbateur (≥ 2 exacerbations par an non hospitalisées OU ≥ 1 exacerbation avec hospitalisation),
• Évaluation cardiaque (ECG + échocardiographie) si antécédents ou symptomatologie cardiovasculaire,
• Biologie : NFS (évaluation du taux d'éosinophiles), dosage de l'α1-antitrypsine (ordonnance).

• Asthme (voir fiche).
• Dilatation des bronches.
• Tuberculose.
• Bronchiolite oblitérante (surtout chez le sujet transplanté, zones hypodenses sur TDM en expiration).
• Panbronchiolite diffuse (surtout chez l’homme d’origine asiatique, multiples nodules centro-lobulaires diffus +/- hyperinflation, sinusite associée).

GOLD 1
Obstruction bronchique légère

VEMS≥ 80%

GOLD 2
Obstruction bronchique modérée

VEMS 50-79%

GOLD 3
Obstruction bronchique sévère

VEMS 30-49%

GOLD 4
Obstruction bronchique très sévère

VEMS< 30%

• Échelle mMRC (échelle) : importance de la dyspnée,
• Score CAT (PDF) : autoquestionnaire d'évaluation de l'état de santé,
• Nombre et sévérité des exacerbations (dont nombres ayant nécessité une hospitalisation).

mMRC 0-1 ET CAT< 10

≤ 1 exacerbation modérée (n'ayant pas entraîné d'hospitalisation) par an.

• Réduire les symptômes,
• Améliorer la tolérance à l'effort,
• Améliorer l'état de santé,
• Limiter la progression de la maladie,
• Prévenir les exacerbations,
• Réduire la mortalité.

• Groupe A : monothérapie par anticholinergique de longue durée d’action (ACLA, ordonnance) OU β2-agoniste de longue durée d’action (BDLA, ordonnance),
• Groupe B:
  • Avis spécialisé,
  • Bithérapie par ACLA + BDLA (ordonnance),
• Groupe E :
  • Avis spécialisé,
  • Éosinophiles sanguins (Eos) < 300 /mm³ : bithérapie par ACLA + BDLA (ordonnance),
  • Eos ≥ 300/mm³ : discuter trithérapie par ACLA + BDLA + corticostéroïdes inhalés (CSI) (ordonnance),
• En cas d'asthme associé, le traitement doit inclure une corticothérapie inhalée,
• Prescription d’un β2-agonistes de courte durée d'action à la demande (ordonnance) en association au traitement de fond.
• Choisir le type d’inhalateur le mieux adapté au patient (cf fiche).

• Avis spécialisé,
• Évaluer :
  • La technique de prise des traitements inhalés,
  • L'effectivité du servage tabagique,
  • La présence d'un diagnostic différentiel pouvant expliquer les symptômes,
• Si persistance de la dyspnée :
  • Sous monothérapie par ACLA ou BDLA : passer à une bithérapie ACLA + BDLA (ordonnance),
  • Sous bithérapie ACLA + BDLA :
    • Rechercher autres causes de dyspnée,
    • Switcher par une autre association ACLA + BDLA (changement d'inhalateur ou de molécules),
    • évaluer l'indication à une réduction de volume pulmonaire si emphysème,
    • considérer l’introduction d’ensifentrine (non disponible en Tunisie)

• Si persistance des exacerbations¹ :
  • Sous monothérapie ACLA ou BDLA :
    • Eos < 300/mm³ : passer à une bithérapie ACLA + BDLA (ordonnance),
    • Eos ≥ 300/mm³ : passer à une trithérapie ACLA + BDLA + CSI (ordonnance),
  • Sous bithérapie ACLA + BDLA :
    • Eos ≥ 100/mm³ : passer à une trithérapie ACLA + BDLA + CSI (ordonnance),
    • Eos < 100/mm³ : discuter l'introduction de roflumilast (VEMS ≤ 50% associée à une bronchite chronique) ou d'azithromycine (en l'absence de tabagisme actif),
• Sous trithérapie ACLA + BDLA + CSI :
  • bronchite chronique associée : 
    • dupilimumab (si Eos ≥ 300/mm3),
    • roflumilast (si VEMS ≤ 50 %)
  • tabagisme ancien sevré : azithromycine.
• En cas d'asthme associé, le traitement doit inclure une corticothérapie inhalée.

• Les CSI augmentent le risque de pneumopathie, surtout en cas de BPCO sévère,
• Ils sont indiqués en cas de :
  • exacerbations fréquentes et/ou sévères,
  • Eos > 300/mm3 , ou > 100/mm3 (voir ci-dessus),
  • asthme associé,

• Ils sont à éviter en cas de :
  • antécédents de pneumonies répétées,
  • antécédent d’infection par mycobactérie,Eos < 100/mm3.

Autres options médicamenteuses

(avis spécialisé)

• Mucolytiques (carbocistéine, acétylcystéine) : diminution des exacerbations chez certains patients.
• Opioïdes faible dose et longue durée : traitement de la dyspnée sévère.
• Alpha-1-antitrypsine IV : ralentissement de la progression de l’emphysème.

Si dyspnée et/ou exacerbations¹ : monothérapie :

• ACLA (à privilégier en cas d'exacerbations, ordonnance), ou
• BDLA (ordonnance).

• Si dyspnée (mMRC ≥2) +/- exacerbations¹ persistantes sous monothérapie : bithérapie de bronchodilatateurs de longue durée d'action (ordonnance),
• Si exacerbations¹ persistantes sans dyspnée marquée sous monothérapie : association BDLA + CSI (ordonnance, à éviter si Eos < 300/mm³).

• Dyspnée persistante sous trithérapie : mesures complémentaires médicamenteuses et non médicamenteuses (avis spécialisé),
• Exacerbations¹ persistantes sous trithérapie : discuter l'introduction de macrolides (avis spécialisé).

Un arrêt des CSI peut se discuter en cas :

• D'effet indésirable des CSI (pneumopathie), et/ou
• D'absence d'exacerbation dans l'année ET d'Eos < 300/mm³.

• Sevrage tabagique +++ (voir fiche).
• Éducation du patient à l'utilisation des dispositifs inhalés (vidéothèque),
• Éducation du patient à sa pathologie (version imprimable).
• Plan d’action écrit personnalisé en cas d’exacerbation (version imprimable).
• Amélioration de la qualité de l’air intérieur (ventilation efficace du logement, mode de cuisson et chauffage non polluants).
• Éviction des irritants respiratoires.
• Gestes barrières (version imprimable).

• Sevrage tabagique +++ (voir fiche),
• Sevrage alcoolique (voir fiche),
• Sevrage cannabis le cas échéant,
• Évaluation cardio-vasculaire (voir fiche),
• Recherche d'un syndrome d'apnée du sommeil associé (voir fiche).

• Vaccination annuelle contre la grippe et le COVID :
  
  • Ordonnance,
• Vaccination contre le pneumocoque :
• Adulte (ordonnance) :
  • Personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20® 
  • Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 ou qu’une seule dose de VPP23 : 1 dose de PREVENAR20®, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an,
  • Personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de PREVENAR20® en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23,
  • Pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure.
• Mise à jour dTcaP (voir fiche),
• Vaccination anti-zona à discuter après 50 ans (voir fiche).
• Vaccination anti-VRS après 65 ans (voir fiche).

• Conseils diététiques (voir fiche),
• Activité physique adaptée (voir fiche d'aide à la prescription, ordonnance BPCO peu symptomatique), et maintien d'une activité physique régulière à l'issue du programme,
• Réhabilitation respiratoire :
  • À proposer systématiquement si groupe B ou E,
  • En centre spécialisé si possible  ou
  • Chez le kinésithérapeute (ordonnance).

• Vérifier la qualité du sommeil (fiche),
• Recherche d'un syndrome dépressif (fiche),
• Lutte contre la dénutrition (fiche),
• Accompagnement psychologique.

• PaO2 < 55 mmHg (7,31 kPa) soit SaO2 < 88 %, ou
• PaO2 comprise entre 55 et 60 mmHg (8 kPa) avec présence de signes cliniques d’hypoxie tissulaire :
  • Polyglobulie (hématocrite > 55%).
  • Hypertension pulmonaire,
  • Insuffisance ventriculaire droite,
  • Désaturation artérielle nocturne non apnéique (SpO2 nocturne moyenne ≤ 88%),
  • objectif : SaO2 ≥ 90%.

• Prise en charge d'une éventuelle hypercapnie (avis spécialisé),
• Chirurgie ou intervention par bronchoscopie en cas d’hyperinflation / emphysème (avis spécialisé).
• Transplantation pulmonaire. 
• Soins palliatifs : la dyspnée peut être soulagée par des opiacés, la stimulation électrique neuromusculaire, l’oxygénothérapie, un ventilateur.

• Médecin généraliste : ≥ 1 consultation/an, dédiée à la BPCO,
• Spécialiste : si besoin.

• Médecin généraliste :≥ 2 consultations/ an,
• Spécialiste :≥ 1 consultation/an.

• Médecin généraliste : tous les mois,
• Spécialiste : tous les 6 mois.
• Prestataire : selon besoin.

• Auscultation, TA, SpO₂, score mMRC, toux, expectorations...
• IMC, musculature et régime,
• Mesures associées (voir tableau 3),

Réhabilitation à l'effort.

Évaluation besoin en 0₂.

• Test de marche de 6 min,
• EFR/an