Métatarsalgies

• Examen de la marche,
• Examen des chaussures,
• Recherche d’un trouble de la statique du pied (pied équin, pied creux),
• Recherche de zones d'hyper-appuis (hyperkératose, cor, œil de perdrix).

• Radiographies des pieds : face et profil en charge (ordonnance),
• Échographie, idéalement avec une sonde club de golf (ordonnance),
• IRM en cas de doute diagnostique (ordonnance).

Métatarsalgies statiques et syndrome du 2^ème rayon : voir tableau 2.

• Pathologies ostéoarticulaires inflammatoires (synovite métatarso-phalangienne, bursite sous-capitale ou intercapito-métatarsienne) :
  • SpA-SAPHO (dont ostéite)/Rhumatisme psoriasique, dont dactylite et onycho-pachydermo-périostite (voir fiche),
  • PR (voir fiche) active, ou complication de PR ancienne destructrice avec pied triangulaire et saillie des têtes métatarsiennes à travers un capiton atrophié,
  • Goutte : MTP1 notamment (voir fiche),
  • Rhumatisme apatitique de l’avant-pied,
• Infection,
• Traumatisme,
• Pathologie ostéoarticulaire mécanique (arthrose),
• Pathologie cutanée,
• Pathologie osseuse rare (tumorale, maladie de Paget),
• Pied diabétique (voir fiche),
• SDRC (voir fiche),
• Pathologie vasculaire,
• Pathologie neurologique (dont syndrome canalaire)

• Causes les plus fréquentes de douleur de l'avant pied,
• Conséquence d'une distribution anormale de la charge d'appui antérieur, le plus souvent due à une insuffisance du 1^er rayon ou à un excès de longueur d’un métatarsien. L'hyperpression générée sur l'avant pied entraîne une rupture de la plaque plantaire sous les MTP puis un déséquilibre des forces tendineuses intrinsèques et extrinsèques.

• Terrain : femme après la ménopause, en surpoids ou en obésité,
• Chaussures non adaptées, talons hauts,
• Trouble de la statique : pieds équins, avant-pieds ronds étalés +/- brièveté des gastrocnémiens,
• Insuffisance du 1^er rayon sur hallux valgus (voir fiche) ou 1^er métatarsien court.

• Signes fonctionnels :
  
  • Douleur métatarsienne à l’appui +/- brûlure, prédominant en fin de journée,
  • Localisation : 2^ème rayon le plus souvent, puis 3^ème et 4^ème rayons,
• Hyperkératose (durillon) sous les têtes métatarsiennes,
• Déformation en griffe des orteils, +/- cors au niveau des IPP en cas de griffe fixée entraînant un conflit avec la chaussure.

• Radiographies (ordonnance) :
  • Perte de la parabole de Lelièvre (alignement en parabole de face des têtes métatarsiennes),
  • Luxation des MTP, hyperextension dorsale des MTP et hyperflexion plantaire des IPP,
• Échographie (ordonnance) : bursites sous capito-métatarsiennes (collections liquidiennes à parois épaisses +/- bien limitées, parfois calcifiées, situées sous les têtes métatarsiennes).

• Éducation (version imprimable),
• Perte de poids en cas de surpoids ou d'obésité,
• Podologie et pédicure (ordonnance) :
  • Soins de pédicure,
  • Semelles orthopédiques si griffes non encore fixées : avec barre rétro-capitale (BRC),
  • Chaussures sur mesure,
• Kinésithérapie en cas de brièveté des gastrocnémiens (ordonnance),
• +/- Chirurgie si échec du traitement podologique :
  • Ostéotomie dite de Weil avec raccourcissement et/ou une élévation des têtes surchargées,
  • Prise en charge des déformations : hallux valgus (voir fiche), griffes d’orteils, allongement gastrocnémien dans le cadre d'un équinisme...

• Terrain favorisant :
  • Hallux valgus (voir fiche),
  • Pied grec (2^ème métatarsien plus long que le 1^er),
• Signes fonctionnels :
  • Douleur mécanique de la 2^ème MTP à la marche (apparition brutale avec impotence fonctionnelle possible),
  • +/- Douleur du 1^er rayon en cas d'hallux valgus associé,
• Signes physiques, par ordre d'apparition :
  • 1^ère phase :
    
    • Douleur à la mobilisation de la MTP 2,
    • Hyperkératose sous la 2^ème tête métatarsienne,
  • 2^ème phase :
    • +/- Épisode pseudo-inflammatoire avec œdème dorsal du 2^ème rayon,
    • Test de Lachman de la MTP2 positif (en stabilisant le 2^ème métatarsien, recherche d'un tiroir apico-dorsal de la 1^ère phalange du 2^ème rayon) : signe une rupture complète de la plaque plantaire avec instabilité,
    • Déviation médiale du 2^ème rayon avec diastasis entre le 2^ème et le 3^ème rayon,
    • Perte de la flexion plantaire et appui pulpaire réductible,
  • 3^ème phase : luxation irréductible (déformation en griffe).

• Radiographies (ordonnance) :
  • Normales initialement,
  • Luxation de la MTP 2 et déformation en griffe à un stade avancé,
  • Évaluation du 1^er rayon (hallux valgus),
• Échographie (ordonnance) :
  • Pseudo-bursite sous-capitale,
  • +/- Synovite réactionnelle avec doppler positif de la MTP 2,
  • Évaluation de la plaque plantaire,
  • Lachman échographique dorsal avec tiroir pathologique si > 4,5mm.

• Pas d'infiltration de la 2^ème MTP : risque de rupture provoquée de la plaque plantaire avec déformation en griffe irréversible,
• Éducation (QR code),
• Soins de pédicure,
• 1^ère phase (voir ci-avant) : semelles de décharge avec appui rétro-capital (ARC) médian et appuis sous capitaux des têtes métatarsiennes saines (ordonnance),
• 2^ème phase (voir ci-avant) :
  • Chaussures de décharge de l’avant pied (ordonnance),
  • AINS (ordonnance),
  • Puis orthèse pour reprise de la marche (ordonnance),
• 3^ème phase (voir ci-avant) :
  • Chaussures sur mesure,
  • Chirurgie du 2^ème rayon : ostéotomie percutanée des métatarsiens latéraux au 2^ème rayon pour limiter l’hyper appui sur ce 2^èmerayon, et remplacement de la tête métatarsienne par une prothèse,
• Chirurgie d'un éventuel hallux valgus (voir fiche).

• Compression du nerf sensitif interdigital par le ligament inter-métatarsien transverse profond (syndrome canalaire) responsable d’un épaississement pseudo-tumoral du nerf,
• Indépendant d’un trouble de la statique du pied,
• Fréquemment asymptomatique.

• Plus fréquent chez la femme autour de 50 ans,
• Localisation préférentielle : 3^ème espace inter-métatarsien (EIM), moins fréquemment 2^ème EIM, puis 4^ème EIM. Atteinte possible de plusieurs EIM.
• Douleur de l'avant-pied :
  
  • Majorée par la marche et le port de chaussures étroites, soulagée par le repos et le déchaussage,
  • Composante neuropathique (voir fiche),
  • +/- Irradiation dans la jambe,
• Examen physique :
  • Signe de Mulder positif (très sensible, mais non spécifique) :
    • Réalisation :
      • Patient en décubitus dorsal,
      • Palpation d'une main de l'espace entre le 3^ème et le 4^ème métatarsien en plaçant l'index sur la face dorsale et le pouce sur la face plantaire (en pince),
      • Application avec l'autre main d'une compression latérale de l'avant pied (des 1^er et 5^ème métatarsiens),
    • Positif en cas de douleur +/- ressaut,
  • Signe de la sonnette interdigitale,
  • Lasègue podal : hyperextension de l'orteil réveillant la douleur,
  • Hypoesthésie en feuillet de livre (bord médial, bord latéral et pulpe de l'orteil),
  • Déficit moteur exceptionnel.

• Échographie de la face plantaire du pied (ordonnance) :
  • Masse ovoïde hypoéchogène, bien limitée, fusiforme en queue de radis, parfois bifide, parallèle à l'axe des métatarsiens et raccordé au nerf interdigital,
  • Étude dynamique avec test de Mulder échographique,
• IRM en cas de doute diagnostique (ordonnance) :
  • Image en sablier, hypo ou iso-T1, signal T2 variable,
  • Discrète prise de gadolinium global et homogène.

• Éducation (QR code),
• Conseil de chaussage : éviter les talons hauts et les chaussures trop étroites,
• Semelles orthopédiques d'ouverture de l'espace (ordonnance, ARC, ou BRC si pied très creux). Ne pas hésiter à demander une modification des semelles si nécessaire, car elles peuvent être responsables d'une aggravation des douleurs si elles sont mal positionnées,
• Infiltration de corticoïdes (acétate de prednisolone) sous échographie, si prise en charge podologique insuffisante :
  • Ordonnance corticoïdes injectables ,
  • Ordonnance bilan pré-infiltration,
• Chirurgie de décompression et neurectomie en cas d'échec des mesures précédentes.

• Peut être associé à un névrome de Morton,
• Le plus souvent d'origine mécanique, favorisée par des micro-traumatismes répétés (chaussures étroites et à talons, sujet sportif). Peut également révéler un rhumatisme inflammatoire débutant.

• Localisation préférentielle aux 2^ème et 3^ème EIM,
• Douleur mécanique de l'avant-pied, survenant à la marche et à la pression,
• Examen physique :
  • Douleur majorée à la pression bidigitale de l'EIM,
  • Daylight sign : écartement des orteils dû à une tuméfaction de l'EIM.

• Échographie de la face plantaire du pied (ordonnance) : masse ovoïde hypo ou anéchogène avec renforcement postérieur, se comprimant au passage de la sonde (à la différence du névrome de Morton),
• IRM en cas de doute diagnostique (ordonnance) :
  • Masse ovoïde plus aplatie transversalement et plus dorsale que le névrome de Morton, sans bifurcation, en hypersignal T2 liquidien,
  • Prise de gadolinium uniquement en périphérie.

• Conseil de chaussage : éviter les talons hauts et les chaussures trop étroites,
• Semelles d'ouverture d'espace (ordonnance),
• Infiltration de corticoïdes sous échographie (acétate de prédnisolone) :
  
  • Ordonnance infiltration corticoide ,
  • Ordonnance bilan pré-infiltration.

• Fracture de fatigue sur effort inhabituel ou fracture sur insuffisance osseuse (ostéoporose ou ostéomalacie),
• Doit faire pratiquer un bilan d'ostéopathie fragilisante et une ostéodensitométrie (voir fiche).

• Facteurs favorisants :
  • Effort/marche inhabituels,
  • Modification du chaussage,
• Atteintes préférentielles : 2^ème, 3^ème ou 4^ème rayon, atteinte possible de plusieurs rayons,
• Douleur :
  • Localisation : diaphyse (le plus fréquent) ou tête du métatarse (une douleur de la base du métatarse est également possible et doit faire rechercher une hypophosphatasie),
  • Horaire mécanique, dès la mise en charge,
  • Élective à la palpation,
• +/- Œdème de la face dorsale du métatarse.

• Radiographies (ordonnance) :
  • Solution de continuité corticale avec aspect de "cheveu sur la porcelaine”, puis apposition périostée,
  • +/- Ostéocondensation (si atteinte de l’os trabéculaire),
• En cas de radiographies normales :
  • Scintigraphie (ordonnance) : sensible mais non spécifique,
  • IRM (ordonnance) : fissure visualisée au sein d’une réaction osseuse en hypersignal,
  • Échographie : peut visualiser une rupture corticale avec hématome sous-périosté au niveau de la diaphyse,

• Décharge durant 3 à 4 semaines, qui doit être stricte en cas d'atteinte du 5^ème métatarsien compte tenu du risque plus important de pseudarthrose :
  • Ordonnance chaussure de décharge,
  • Ordonnances cannes anglaises + HBPM,
  • Ordonnance IDE,
  • +/- Ordonnance de surveillance plaquettaire sous HBPM (si contexte de traumatisme sévère, de chirurgie récente, ou d'exposition à une HNF ou à une HBPM dans les 6 derniers mois),
• Prise en charge d'une éventuelle ostéopathie fragilisante sous-jacente.

• Facteur favorisant : insuffisance du 1^er rayon,
• Localisation préférentielle au 2^ème rayon (plus rarement au 3^ème rayon),
• Douleur en regard de la tête métatarsienne d'apparition brutale et majorée à la mise en charge,
• +/- Impression de caillou dans la chaussure,
• Évolution :
  • Disparition de la douleur avec perte de mobilité, puis
  • Arthrose de la MTP.

• Radiographies (ordonnance) :
  • Tête métatarsienne élargie et aplatie,
  • MTP irrégulière avec sclérose osseuse,
  • Dissection sous-chondrale,
• IRM si doute diagnostic (ordonnance) :
  • Œdème de la tête métatarsienne en hypersignal T2 FAT-SAT avec ligne en hyposignal de corticale à corticale.
  • +/- Affaissement sous-chondral.

• Décharge durant 3 à 4 semaines :
  • Ordonnance chaussure de décharge,
  • Ordonnances cannes anglaises + HBPM,
  • Ordonnance IDE,
  • +/- Ordonnance de surveillance plaquettaire sous HBPM (si contexte de traumatisme sévère, de chirurgie récente, ou d'exposition à une HNF ou à une HBPM dans les 6 derniers mois),
• Puis, orthèse avec élément rigidificateur sous la tête atteinte (ordonnance),
• Chirurgie en cas d'échec du traitement médical :
  • Ostéotomie de flexion dorsale, ou
  • Remplacement prothétique métatarso-phalangien (en cas de stade très avancé).

• Arthrose de la 1^ère MTP, le plus souvent sans déviation de l’axe,
• Clinique :
  • Douleur de la 1^ère MTP secondaire à une arthrose et/ou douleur secondaire au frottement de l'ostéophyte dorsal contre la chaussure, puis
  • Perte de mobilité articulaire avec évolution vers un aspect d'orteil en barquette,
  • Durillon sous l'interphalangienne du 1^er rayon ou/et sous la 5^ème MTP par mise en supination antalgique du pied,
• Radiographie des pieds en charge face et profil (ordonnance) +/- incidence sésamoïdienne :
  • Arthrose de la 1^ère MTP avec réaction ostéophytique dorsale,
  • +/- Arthrose métatarso-sésamoïdienne associée,
• Prise en charge :
  • Éducation (QR code),
  • Antalgiques simples et AINS par voie orale ou locale (ordonnance),
  • Semelles de décharge du 1^er rayon (ordonnance), associées à un chaussage à semelles rigides,
  • +/- Infiltration de dérivé cortisoné et/ou viscosupplémentation (non remboursée) :
    • Ordonnance d'infiltration aux corticoïdes ,
    • Ordonnance de hyaluronate de sodium,
    • Ordonnance bilan pré-infiltration,
    • Information sur l'infiltration de dérivés cortisonés,
    • Information sur la visco-supplémentation,
  • Chirurgie en cas d'échec des mesures précédentes : résection des ostéophytes source de conflit sous la chaussure et ostéotomie décompressive ou arthrodèse au stade plus avancé.

• Pathologies :
  • Pathologies classiquement décrites :
    • Fracture de contrainte des os sésamoïdes de l'hallux (rare),
    • Fragmentation des os sésamoïdes,
    • Sésamoïdite (inflammation aiguë des os sésamoïdes),
    • Nécrose des os sésamoïdes (maladie de Renander),
    • À savoir : certains auteurs suggèrent que la fragmentation, la sésamoïdite et la nécrose ne seraient que les évolutions possibles d’une fracture de contrainte des sésamoïdes,
  • Autres pathologies : traumatisme aigu de la MTP1 (“turf toe”), arthrose métatarso-sésamoïdienne, infection des os sésamoïdes, atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde ou d’une pathologie goutteuse,
• Facteurs favorisants :
  • Pied creux avec surcharge du 1^er rayon,
  • Microtraumatismes : danse, gym,
• Clinique :
  • Douleur :
    • D'apparition souvent brutale,
    • Localisée sous la 1^ère tête métatarsienne,
    • Aggravée par la marche, le port de semelles fines et le port de talons hauts,
    • D'évolution chronique en l'absence de prise en charge,
  • +/- Aspect inflammatoire local pouvant s'étendre médialement,
• Imageries utiles au diagnostic :
  • Examens :
    • IRM (ordonnance) : à effectuer rapidement à la phase aiguë,
    • Radiographies (ordonnance) : avant-pieds de face en charge et incidence de Guntz,
    • +/- Scanner,
  • Diagnostic différentiel radiographique de la fracture de contrainte : os sésamoïde bipartite (mais souffrance de cette synchondrose également possible),
• Prise en charge : .
  • Mise en décharge durant 4 semaines en cas d'apparition aiguë :
    • Ordonnances cannes anglaises + HBPM,
    • Ordonnance IDE,
    • +/- Ordonnance de surveillance plaquettaire sous HBPM (si contexte de traumatisme sévère, de chirurgie récente, ou d'exposition à une HNF ou à une HBPM dans les 6 derniers mois),
  • Puis semelles de décharge du 1^er rayon (ordonnance).
  • Chirurgie pour sésamoïdectomie dans les formes rebelles.

• Quintus varus (ou “bunionette") +/- congénital :
  • Clinique : cor dorsal de l’IP 5, œil de perdrix, durillon sous la MTP 5,
  • Échographie : bursite latérale,
• Luxation post-traumatique de la 5^ème MTP,
• Bursite latérale sur saillie acquise de la 5^ème MTP (pied triangulaire sur hallux valgus ou PR),
• Répercussion d’une atteinte du 1^er rayon : hallux rigidus et pied varus sur démarche antalgique en supination qui surcharge le 5^ème rayon.