Gonalgie

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Tableau 1 - Principales étiologies
Enfants et adolescentsJeunes adultesPersonnes âgées
  • Garçons :
    • Maladie d'Osgood Schlatter (voir fiche),
    • Maladie de Sinding-Larsen-Johansson (voir fiche),
    • Ostéochondrite disséquante du condyle fémorale,
    • Ostéome ostéoïde du fémur,
    • Tendinite rotulienne,
    • Ménisque discoïde.
  • Filles : instabilité rotulienne,
  • Tous : ménisque discoïde.
  • Jeunes actifs :
    • Syndrome de la plica médiale,
    • Bursite patellaire,
    • Bursite de la patte d'oie,
    • Maladie de Hoffa,
    • Kyste mucoïde,
    • Syndrome de la bandelette illio-tibiale (voir fiche),
    • Traumatismes avec lésion ligamentaire ou méniscale.
  • Autres : Syndrome fémoro-patellaire (voir fiche).
  • Arthrose fémoro-tibiale (voir fiche),
  • Arthrose fémoro-patellaire (voir fiche),
  • Lésions méniscales dégénératives (voir algorithme HAS),
  • Goutte (voir fiche),
  • Rhumatisme à pyrophosphate de calcium (voir fiche),
  • Kyste poplité (voir fiche),
  • Ostéonécrose spontanée du genou (ou SONK lesion : Spontaneous Osteonecrosis of the Knee), fracture/fissure sous-chondrale,
  • Fracture par insuffisance osseuse (fémur distal, tibia proximal, patella),
  • Diagnostics différentiels : douleur projetée de hanche, cruralgie…
Drapeaux rouges
  • Fièvre,
  • Asthénie,
  • Perte de poids,
  • Douleur :
    • Exquise,
    • Non soulagée par le repos,
    • Insomniante,
  • Signes d'inflammation locale,
  • Limitation des amplitudes articulaires,
  • Terrain : immunodépression, cancer, diabète, toxicomanie, bactériémie récente, VIH, antécédent de chirurgie du genou ou de geste invasif, porte d'entrée infectieuse (dont intertrigo...),
  • Syndrome inflammatoire biologique

➜ Adresser aux urgences pour recherche d'une arthrite septique.

 
Tableau 2 - Indications de l'imagerie
Gonalgie non traumatiques
Messages clés
  • Ne pas réaliser d’IRM en 1ère intention,
  • Information du patient sur l'imagerie (version imprimable) : 
    • Discordance fréquente entre importance des lésions radiographiques et sévérité des symptômes,
    • Fréquence des lésions dégénératives asymptomatiques à l'IRM.
1ère intention : radiographies
(Ordonnance)
  • Indications : 1er épisode de gonalgie, ou gonalgie inhabituelle,
  • Non indication : récidive de gonalgie chez un patient ayant une pathologie connue et symptomatologie habituelle,
  • Incidences (bilatérales) :
    • Face + profil en charge au minimum,
    • + Défilé fémoro-patellaire  si suspicion clinique d’atteinte fémoro-patellaire (voir fiche arthrose fémoro-patellaire),
    • + Schuss si suspicion d’arthrose fémoro-tibiale (voir fiche).
Examens de 2ème intention
  • Signes évocateurs de tumeur osseuse sur les radiographies : avis spécialisé sans délai.
  • Anomalies ou atypies constatées sur les radiographies prescrites en 1ère intention (autre que des signes typiques d'arthrose) :
    • Anomalie osseuse : scanner ou IRM,
    • Anomalies des parties molles : échographie et/ou IRM (pour caractériser une lésion ou si l'échographie n'est pas contributive),
    • Anomalie articulaire : IRM (arthroscanner à discuter en cas de contre-indication à l'IRM),
  • Radiographies normales ou n'expliquant pas les symptômes ET persistances des douleurs : 
    • IRM du genou,
    • Évoquer des douleurs projetées (hache, rachis lombaire) et réaliser une imagerie appropriée.
  • Maladie professionnelle : se référer aux critères de reconnaissance de maladie professionnelle, pouvant nécessiter la réalisation d'examens particuliers d'imagerie.
Gonalgie post-traumatiques
Messages clés
  • Ne pas réaliser d'imagerie du genou contro-latéral s'il est asymptomatique,
  • Ne pas réaliser d’IRM en 1ère intention.
  • Information du patient sur l'imagerie (version imprimable) : 
    • Discordance fréquente entre importance des lésions radiographiques et sévérité des symptômes,
    • Fréquence des lésions dégénératives asymptomatiques à l'IRM.
1ère intention : radiographies
(oOrdonnance
  • Indications :
    • Critères d'Ottawa (valable pour des traumatismes ≤ 7 jours). ≥ 1 critère parmi :
      • Age ≥ 55 ans,
      • Douleur isolée de la patella,
      • Douleur de la tête de la fibula,
      • Impossibilité de fléchir le genou à 90°,
      • Impossibilité de faire 4 pas immédiatement après le traumatisme et lors de l'examen clinique,
    • Point douloureux osseux autre que la patella et la tête de la fibula,
    • Plaie profonde, à risque septique, en regard du genou,
    • Douleurs persistantes ou instabilité et absence de radiographies réalisées initialement.
  • Incidences (unilatérales en l'absence de douleur controlatérale) :
    • Face et profil au minimum
    • + défilé fémoro-patellaire si suspicion clinique de lésion patellaire ou en cas de choc direct sur la patella.
Examens de 2ème intention
  • Doute sur une lésion de l'appareil extenseur : échographie,
  • Luxation fémoro-tibiale : hospitalisation en urgence et angioscanner,
  • Fracture visualisée sur les radiographies initiales : imageries complémentaires selon avis chirurgical,
  • Radiographies initiales normales mais suspicion de :
    • Fracture occulte : scanner dans les 48 heures,
    • Anse de seau méniscal (blocage du genou : flexum mécanique irréductible avec incapacité de mettre en extension complète le genou) :
      • Ne pas forcer l’extension,
      • Avis chirurgical dans les jours qui suivent,
    • Lésion ménisco-ligamentaire (sans blocage vrai) : IRM à distance si elle conditionne la prise en charge thérapeutique.

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