Artérite à cellules géantes (ex. maladie de Horton)

• En cas d'atteinte ophtalmologique, aucun examen complémentaire ne doit retarder l'introduction de la corticothérapie,
• En cas de forte suspicion d'artérite à cellules géantes (ACG), l'introduction de la corticothérapie ne doit pas être différée de plus de 7 jours,
• Aucun algorithme diagnostique n'est universellement accepté, le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments. Les critères de classification de l'ACR/EULAR doivent être considérés avec précaution en clinique, ils sont avant tout destinés à la recherche clinique.

• Sujet ≥ 50 ans (et particulièrement ≥ 70 ans),
• Installation le plus souvent progressive, mais pouvant être brutale,
• Aucun signe n'est systématique.

• Fièvre,
• Altération de l'état général,
• Syndrome inflammatoire biologique.

• Céphalée inhabituelle ou d'apparition récente, de siège variable (temporale, occipitale, hémi ou holocrânienne),
• Claudication mandibulaire,
• Hyperesthésie du cuir chevelu,
• Aspect saillant et induré des artères temporales, avec diminution ou abolition du pouls temporal,
• Nécrose linguale ou du voile du palais.

• Baisse de l'acuité visuelle, diplopie,
• Uni- ou bilatérales,
• Transitoires ou permanentes. Le fond d'œil révèle le plus souvent une neuropathie optique ischémique antérieure ou une occlusion de l'artère centrale de la rétine.

La présence de signes ophtalmologiques impose de débuter une corticothérapie en urgence (voir tableau 2).

• Manifestations ischémiques :
  • AVC (notamment du territoire vertébro-basilaire)
  • Claudication intermittente,
  • Souffle sur les trajets artériels, abolition des pouls,
  • Asymétrie tensionnelle....
• Rupture d'anévrisme, dissection aortique.

• Association à une pseudopolyarthrite rhizomélique (voir fiche) actuelle ou passée dans 50% des cas,
• AVC,
• Myalgies, arthralgies possibles,
• Toux sèche.

• Syndrome inflammatoire biologique (son absence est exceptionnelle) :
  • CRP généralement ≥ 25 mg/L, parfois > 100 mg/L,
  • VS généralement ≥ 50 mm/h,
  • Fibrinogène augmenté (marqueur lent de l'inflammation, utile au diagnostic et au suivi),
• Cholestase anictérique dans 25% des cas,
• Recherche d'autres causes de vascularite :
  • ANCA,
  • En cas d'atteinte articulaire : anticorps anti-CCP, facteur rhumatoïde.

• Introduction du traitement :
  • Aucun examen complémentaire ne doit retarder l'initiation en urgence de la corticothérapie en cas d'atteinte ophtalmique,
  • Débuter la corticothérapie avant la réalisation des examens complémentaire en cas de suspicion forte d'ACG et de délai prévisible de réalisation > 7 jours,
  • En cas de manifestations extra-céphaliques exclusives, le risque ischémique est plus faible et l'introduction du traitement moins urgente,
• 1^ère intention :
  • Biopsie de l'artère temporale (BAT),
  • +/- Écho-doppler des artères temporales :
    • Par un opérateur très entraîné,
    • Intérêt non démontré dans la localisation de la zone de l'artère temporale à biopsier,
• 2^ème intention :
  • Imagerie de l'aorte et de ses branches et/ou TEP/FDG,
  • Biopsie de l'artère temporale controlatérale.

• Positivité dans 60 à 80% des cas,
• Examen à réaliser idéalement moins de 15 jours après le début de la corticothérapie, mais persistance fréquente des anomalies histologiques au-delà,
• En cas de symptomatologie latéralisée, biopsier du côté symptomatique,
• Biopsie de taille > 1 cm,
• En cas de manifestations isolées de PPR sans manifestation clinique d'ACG, il n'est pas habituel de réaliser une BAT.

• Signe nécessaire au diagnostic : infiltrat mononucléé de la média et/ou de l'intima,
• Signes pathognomoniques mais inconstants :
  • Élastophagie de la limitante élastique interne,
  • Cellules géantes,
• Signes aspécifiques (leur présence isolée ne permet pas de retenir le diagnostic) :
  • Infiltrat isolé péri adventitiel,
  • Atteinte des vasa vasorum.

En 2^ème intention :

• Fragment de biopsie trop court (< 1 cm),
• Diagnostic paraissant trop incertain pour débuter une corticothérapie

• Disparition rapide des signes radiologiques après l'introduction de la corticothérapie, si une imagerie est réalisée à visée diagnostique elle doit l'être avant l'introduction du traitement ou dans les 72 heures suivant son introduction (au plus tard 7 jours après l'introduction). L'imagerie ne doit pas retarder l'introduction du traitement,
• Nécessite des opérateurs entraînés à son interprétation,
• Non nécessaire au diagnostic positif d'artérite à cellule géante en cas de positivité de la biopsie,
• En cas de forte suspicion clinique, la positivité de l'imagerie suffit à poser le diagnostic.

• Nécessitent un opérateur très entraîné,
• 1^ère intention : écho-doppler des artères temporales +/- axillaires (ordonnance),
• Alternatives :
  • IRM haute résolution (3 Teslas, ordonnance) des artères temporales, ou
  • TEP/FDG (ordonnance) :

TEP/FDG (ordonnance) ou angio-IRM (ordonnance) cervico-TAP, ou angio-TDM (ordonnance), :

• Lésions présentes chez la moitié des patients,
• Permet de conforter le diagnostic et de faire un bilan lésionnel aortique,
• Interprétation parfois difficile compte tenu d'une forte prévalence de l'athérosclérose dans cette population.

• Examen ophtalmologique systématique,
• Imagerie de l'aorte et des gros vaisseaux (voir ci-avant) : angio-TDM (ordonnance), angio-IRM (ordonnance) cervico-TAP ou TEP/FDG (ordonnance).

• Sur l'artérite à cellules géantes (version imprimable), et sur les signes devant faire suspecter une rechute,
• Sur la corticothérapie au long cours (version imprimable, voir fiche),
• Consultation diététique (corticothérapie, prévention des facteurs de risque cardiovasculaires).

• Haut risque de mauvaise tolérance de la corticothérapie,
• Échec thérapeutique,
• Geste chirurgical ou endovasculaire sur un artère (hors urgence).

• Posologie :
  • Ne pas dépasser 80 mg/j (hors bolus),
  • Forme non compliquée : 0,7 mg/kg/j (ordonnance),
  • Aorto-artérite non compliquée : 0,7 mg/kg/j (ordonnance),
  • Aorto-artérite compliquée (dilatation, anévrisme, dissection, ischémie, claudication) : 1 mg/kg/j (ordonnance),
  • Atteinte ophtalmologique :
    • Hospitalisation,
    • Début de la corticothérapie dès le box de consultation,
    • Prednisone 1 mg/kg/j + aspirine 75-300 mg/j +/- IPP (ordonnance),
    • +/- Bolus de méthylprednisolone 500 /j durant 1 à 3 jours :
      • Absence de preuve de la supériorité comparativement à la prise de traitement par voie orale uniquement,
      • Ne pas dépasser 500 mg/j,
    • Une atteinte de l'aorte et de ses branches (compliquée ou non) ne justifie pas une majoration des posologies,
• Durée : 1 à 4 semaines,
• Une cortico-résistance doit faire rechercher un diagnostic différentiel.

• Débutée dès que les manifestations cliniques sont contrôlées et que les marqueurs biologiques d'inflammation se sont normalisés (1 à 4 semaines),
• Objectifs :
  • 15 mg/j à 3 mois,
  • 5-10 mg/j à 6 mois,
  • À partir de 5 mg/j une réduction de 1 mg/j toutes les 2 à 4 semaines peut être envisagée,
• Arrêt du traitement idéalement après 12 en cas d'évolution favorable,
• Pas d'indication à maintenir une corticothérapie à faible dose au long cours en cas de rémission, y compris en cas d'atteinte ophtalmologique initiale.

• Définition : réapparition de signes cliniques +/- associée à une ascension du syndrome inflammatoire,
• Prise en charge :
  • 1^ère rechute survenant à une posologie < 7,5 mg/jour et sans manifestation ischémique grave : reprise de la posologie préalablement efficace,
  • ≥ 2 rechutes et/ou rechute survenant pour une posologie ≥ 7,5 mg/j, et/ou mauvaise tolérance de la corticothérapie : introduction d'un traitement d'épargne cortisonique (voir ci-après),
  • Rechute sévère (évènement menaçant le pronostic vital ou fonctionnel) : reprise de fortes doses de prednisone + adjonction d'un traitement d'épargne cortisonique,
  • Réascension isolée du syndrome inflammatoire sans symptomatologie évocatrice d'ACG (voir tableau 1) :
    • Éliminer une autre cause (infection...),
    • Les recommandations américaines (ACR 2021) proposent de ne pas réaugmenter les posologies d'immunosuppresseur mais d'accroître la surveillance (voir tableau 3).

• Une cortico-dépendance > 20-30 mg/j doit faire rechercher un diagnostic différentiel,
• Impossibilité de diminuer la prednisone à une dose ≤5 mg/j d'équivalent prednisone : introduction d'un traitement d'épargne cortisonique (voir ci-après),
• En cas d’échecs répétés de sevrage de la corticothérapie, le maintien prolongé de la prednisone à dose minimale efficace est acceptable, surtout chez le sujet très âgé ou fragile, si la corticothérapie est bien tolérée et à condition d'une surveillance régulière.

• Recommandations françaises (PNDS 2020) :
  
  • Introduction dès le diagnostic d'ACG en cas de :
    • Pathologie à risque majeur de décompensation liée à la corticothérapie :
      • Diabète compliqué,
      • Antécédent d’évènement cardiovasculaire majeur considéré comme non lié à l'ACG : infarctus du myocarde, hospitalisation pour angor instable, AVC, AOMI symptomatique, revascularisation coronarienne ou des artères des membres inférieurs,
      • Antécédent de décompensation d'une pathologie psychiatrique sous corticoïdes,
      • Ostéoporose fracturaire,
      • Antécédent de corticothérapie prolongée (>6 mois) quelle qu'en soit l'indication,
    • +/- Autres situations à risque (après avis d'expert) :
      • Obésité morbide,
      • Maladie athéromateuse sévère (patient à très haut risque cardio-vasculaire, hypertension artérielle non contrôlée malgré un traitement adapté, diabète non équilibré),
      • Complications ischémiques (NOIAA, OACR, AVC) et atteinte symptomatique des artères de gros calibre (atteinte aortique symptomatique, claudication vasculaire),
      • Fragilité gériatrique avec risque de précipiter une perte d'autonomie,
  • Introduction différée (après avis d'expert) :
    • Sevrage de la de la corticothérapie seule difficilement envisageable après 12 mois de traitement en raison d’une activité persistante de la maladie,
    • Rechute malgré un traitement bien conduit,
    • Mauvaise tolérance de la corticothérapie,
• Recommandations américaines (ACR 2021) :
  • Patients nouvellement diagnostiqués : association tocilizumab + corticothérapie préférable à la corticothérapie seule (recommandation conditionnelle, faible niveau de preuve),
  • Atteinte active des vaisseaux extra-crâniens (atteinte clinique et/ou radiologique) : association tocilizumab + corticothérapie (recommandation conditionnelle, faible niveau de preuve). En cas de contre-indication au tocilizumab, utilisation possible du méthotrexate,
  • Rechute :
    • Sous corticothérapie à posologie ≥ 0,5 mg/kg/j, et/ou
    • Avec symptomatologie crânienne.

• Traitement d'épargne cortisonique de 1^ère intention,
• Recours au médicament biosimilaire (Tyenne^®) ou au princeps (Roactemra^®),
• Posologie : 162 mg/semaine SC, ordonnance d'exception (ordonnance IDE),
• Durée :
  
  • 12 mois avec objectif de sevrer complètement la corticothérapie en 6 à 12 mois (privilégier 6 mois),
  • Modalités d'arrêt mal définies, un arrêt sans décroissance au bout de 12 mois peut être envisagé,
  • 50% de rechutes dans l'année suivant l'arrêt,
• Bilan préthérapeutique, mesures associées et surveillance : voir fiche,
• Prescription réservée aux internistes, rhumatologues et pédiatres,
• Forte réduction de la synthèse des marqueurs de l'inflammation par le tocilizumab à prendre en compte dans la surveillance.

• Traitement d'épargne cortisonique de 2^ème intention, si le traitement par tocilizumab n'est pas possible,
• Faible niveau de preuve et effet semblant modeste, mais moins coûteux que le tocilizumab et ne supprimant pas la sécrétion de marqueurs de l'inflammation,
• Posologie : 0,3 mg/kg/semaine sans dépasser 25 mg/semaine,
• Durée de traitement optimale inconnue, traitement ≥ 12 mois et arrêter si possible après arrêt de la corticothérapie. Intérêt incertain d'une diminution progressive des doses avant sevrage,
• Mesures associées et surveillance : voir fiche.

• Indications basées sur des niveaux de preuve faible :
  • Recommandations françaises : atteinte ophtalmologique ou complication ischémique,
  • Recommandations américaines : sténose sévère des artères vertébrales ou carotides,
• Posologie : 75-300 mg/j,
• +/- IPP demi-doses à discuter (voir fiche) compte tenu des facteurs de risque multiples (sujet âgé, corticothérapie, anti-agrégation plaquettaire), surtout en cas d'antécédent d'ulcère gastrique ou duodénal.

• Bonne évolution des manifestations ischémique sous corticothérapie,
• Sauf urgence, avant tout geste endovasculaire ou chirurgical sur une artère périphérique :
  • Solliciter l'avis d'un médecin expert,
  • Attendre la régression du syndrome inflammatoire,
• En cas d'anévrisme de l'aorte abdominale :
  • Indications de prise en charge identiques à celles des autres causes d'anévrisme,
  • Sauf urgence, effectuer le geste après régression du syndrome inflammatoire biologique.

• Amélioration spectaculaire des symptômes cliniques sous corticothérapie :
  • Clinique :
    • Amélioration des céphalées, claudication de la mâchoire, douleurs articulaires en 24h a à 72h, l'absence d'amélioration doit faire reconsidérer le diagnostic. L'hyperesthésie du cuir chevelu, les anomalies de l'artère temporale et les nécroses peuvent s'améliorer plus lentement,
    • Après 1 à 2 semaines de traitement les patients sont en général à l'abri des complications ischémiques graves liées à la maladie,
    • Récupération visuelle inconstante,
    • Un anévrisme de l'aorte abdominale peut être diagnostiqué plusieurs années après la guérison,
  • Biologique :
    • Normalisation de la VS et de la CRP en 1 à 3 semaines,
    • Normalisation en 4 semaines des marqueurs de l'inflammation à cinétique lente,
• Rechutes dans plus de 40% des cas.

• Toutes les 1 à 2 semaines durant 1 mois,
• Tous les mois durant 3 mois, puis
• Tous les 3 à 6 mois,
• Plus fréquemment en cas de rechute.

• Clinique : recherche de signes cliniques d'ACG (voir tableau 1),
• Biologique (ordonnance) :
  • CRP,
  • Fibrinogène et/ou VS,
  • Synthèse des marqueurs de l'inflammation fortement réduite en cas de traitement par tocilizumab, suivi de l'efficacité uniquement clinique,
• Imagerie vasculaire d'interprétation difficile mais pouvant être utile au suivi, notamment en cas de traitement par tocilizumab :
  • De nouvelles lésions ou l'aggravation de lésions existantes doit faire évoquer une reprise de l'activité de la maladie,
  • La persistance d'une hyperfixation à la TEP-TDM ne signe pas nécessairement une activité persistante de la maladie,
  • Un remodelage vasculaire peut survenir en l'absence d'activité de la maladie.

• Recherche de sténose vasculaire :
  • Clinique,
  • Imagerie sur point d'appel,
• Recherche d'anévrisme aortique :
  • Apparition possible plusieurs années après la guérison,
  • Surveillance mal codifiée, le PNDS évoque une consultation cardiologique avec ETT et/ou la réalisation d'une TDM (ordonnance) ou d'une IRM (ordonnance) TAP non injectée au diagnostic puis tous les 2 à 5 ans, chez les sujets pour lesquelles une réparation aortique pourrait être bénéfique.

• Corticothérapie (voir fiche),
• Tocilizumab (voir fiche) :
  • Clinique : infection, signes de diverticulite (voir fiche),
  • Biologique (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, toutes les 1 à 2 semaines durant 1 mois puis tous les 1 à 3 mois en cas de bonne tolérance,
  • Attention : la normalisation des marqueurs de l'inflammation en cas de traitement par tocilizumab peut rendre difficile le diagnostic d'infection,
• Méthotrexate : voir fiche.