Diverticulite aiguë sigmoïdienne

• Douleurs en fosse iliaque gauche +/- défense,
• Fièvre,
• Troubles du transit,
• +/- Signes fonctionnels urinaires.

• TDM abdomino-pelvien (ordonnance) :
  • Examen de référence,
  • Systématique pour affirmer le diagnostic et rechercher des complications,
  • Permet d'établir le score de gravité de Hinchey,
• Échographie abdominale non recommandée en 1^ère intention, à réaliser uniquement en cas de non-disponibilité du scanner.

• NFS, CRP (remettre en cause le diagnostic si CRP < 5 mg/L ET GB < 10 G/L),
• Créatinine.

• Diverticulite aiguë sigmoïdienne non compliquée confirmée au scanner,
• Absence de critère d'hospitalisation (voir ci-après),
• Stade Hinchey Ia (établi au scanner),
• Absence de comorbidité significative.

• Traitement symptomatique sans antibiothérapie dans un 1^er temps,
• Réévaluation à 48 heures,
• Absence d'amélioration à 48 h : antibiothérapie (voir ci-après).

• Terrain :
  • Score ASA > 3 (lien vers le score),
  • Grossesse,
  • Comorbidités significatives,
  • Immunodépression :
    • Immunodépression congénitale ou acquise,
    • Traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur,
    • Corticothérapie systémique,
    • Cancer évolutif non intestinal,
    • Insuffisance rénale terminale,
• Absence d'amélioration à 48 heures,
• Signes de mauvaise tolérance clinique, notamment :
  • PAS ≤ 100 mm Hg,
  • Fréquence respiratoire ≥ 22/mn,
  • Confusion,
• Complication visible au scanner (Hinchey > Ia, abcès, perforation, péritonite),
• Contexte social défavorable, surveillance difficile en externe.

• Diverticulite compliquée ou terrain à risque (ASA>3, grossesse, immunodépression) : antibiothérapie par voie intraveineuse (durée non consensuelle) :
  • 1^ère intention :
    • Amoxicilline/acide clavulanique + gentamicine, ou
    • Céfotaxime + métronidazole, ou
    • Ceftriaxone + métronidazole
  • Si allergie prouvée : lévofloxacine + gentamicine + métronidazole
• Diverticulite non compliquée ET terrain non à risque ET absence d'amélioration à 48 heures de traitement symptomatique : antibiothérapie per os :
  • 1^ère intention : amoxicilline/acide clavulanique durant 7 jours (ordonnance),
  • Si allergie prouvée :
    • Lévofloxacine + métronidazole durant 7 jours (ordonnance), ou
    • Ciprofloxacine + métronidazole durant 7 jours (ordonnance).

Si abcès > 3 cm et accessible à un geste radiologique (si drainage impossible : antibiothérapie exclusive en 1^ère intention et chirurgie si échec).

• Phase aiguë :
  
  • Sepsis mal contrôlé,
  • Péritonite généralisée,
  • Mauvaise évolution clinique malgré un drainage radiologique ou une antibiothérapie exclusive,
• À distance (≥ 2 mois après la dernière poussée), à discuter si :
  • Fistule,
  • Sténose symptomatique,
  • Récidives fréquentes impactant la qualité de vie (le nombre de récidive en lui-même n'est pas déterminant en l'absence de retentissement sur la qualité de vie),
  • Symptômes persistants,
  • Diverticulite aiguë compliquée,
  • Terrain à risque : immunodépression ou insuffisance rénale chronique.

• Il est uniquement clinique en cas de bonne évolution,
• Les mesures suivantes n'ont pas démontré leur intérêt et ne sont pas recommandées dans la prévention des récidives :
  • Régimes restrictifs,
  • Probiotiques,
  • Rifaximine,
  • Mésalamine.

• Non systématique,
• Objectif : éliminer un cancer,
• Indications :
  • Présence de facteurs de risque de cancer (voir fiche),
  • Présence d'une complication : perforation, abcès,
• À réaliser à distance de l'épisode de diverticulite.