Signes du bas appareil urinaire chez l'homme et hypertrophie bénigne de la prostate

• Phase de remplissage :
  • Pollakiurie diurne et nocturne,
  • Urgenturie,
  • Nycturie,
  • Incontinence urinaire,
• Phase mictionnelle :
  • Retard à l'initiation de la miction,
  • Faiblesse du jet
  • Interruption de la miction,
  • Jet haché,
  • Jet en arrosoir,
  • Miction par poussée abdominale,
  • Gouttes terminales,
• Phase post-mictionnelle :
  • Gouttes retardataires,
  • Sensation de vidange vésicale incomplète
• Association fréquente à une dysfonction sexuelle (érectile ou éjaculatoire), à rechercher systématiquement (voir fiche).

Aucun de ces symptômes n'est spécifique de l'hypertrophie bénigne de prostate.

• Systématique (avis spécialisé si toucher rectal impossible),
• Prostate augmentée de volume, souple, lisse, régulière et indolore avec disparition du sillon médian,
• Dépistage d'un éventuel cancer (voir fiche).

• En cas de signes de la phase de remplissage prédominants : catalogue mictionnel à faire remplir par le patient (PDF) pendant au moins 3 jours et avis urologique,
• Score IPSS (PDF),
• HBP compliquée :
  • RAU sans sevrage de sonde possible,
  • Calcul vésical,
  • Insuffisance rénale chronique obstructive,
  • Hématurie,
  • Vessie de lutte, diverticules vésicaux, hypotonie détrusorienne,
  • Hernie inguinale (mictions par poussées répétées),
  • Infections récidivantes.

• Systématique (ordonnance) : ECBU (éliminer une infection urinaire, recherche d’une hématurie),
• Optionnel :
  • Créatinine (si retentissement vésical de l'HBP),
  • PSA total sérique (ordonnance) si son dosage a un impact sur la prise en charge et après discussion avec le patient (voir fiche). Le PSA total augmente avec le volume prostatique (+ 0,1 ng/mL par mL de prostate).

• Recommandée,
• Évaluation du retentissement sur le bas et sur le haut appareil urinaire,
• Mesure du résidu post-mictionnel (avis spécialisé si > 100 mL).

• Infections urinaires récidivantes,
• Douleurs pelviennes persistantes,
• Rétention aiguë d'urine,
• Anomalie des organes génitaux externes,
• Doute sur une induration de la prostate,
• Symptômes prédominants à la phase de remplissage,
• Leucocyturie ou hématurie persistante,
• Élévation suspecte du PSA (voir fiche),
• Anomalie des voies urinaires à l’échographie,
• Échec du traitement médical.

• Mesures non médicamenteuses, et
• Abstention, et
• Surveillance.

• Mesures non médicamenteuses, et
• Traitement pharmacologique.

• Mesures non médicamenteuses, et
• Traitement chirurgical.

• Évaluation du retentissement et de la sévérité (voir tableau 1),
• Examen clinique (abdomen, fosses lombaires, pelvis, prostate, organes génitaux externes).

• Recueil des facteurs de risque cardiovasculaire,
• Biologie (ordonnance) :
  • Créatinine,
  • ECBU,
• Échographie de l'appareil urinaire (ordonnance).

• Rassurer le patient sur le caractère bénin de l'HBP,
• Informer sur la variabilité spontanée des symptômes dans le temps dans le sens de l'amélioration ou de la dégradation,
• Règles hygiéno-diététiques (efficacité transitoire possible sur les symptômes mais impact modéré sur l'évolution de la pathologie) :
  • Limiter les apports hydriques après 18h, ou avant les sorties dans des lieux publics,
  • Diminuer la consommation de caféine et d'alcool,
  • Uriner en 2 temps pour bien vider la vessie,
  • Traiter une éventuelle constipation associée.

• Doute diagnostique quant à l'origine des signes fonctionnels urinaires,
• Anomalie à l'examen clinique (ou toucher rectal non réalisable),
• ECBU anormal (leucocyturie, hématurie, bactériurie),
• Traitement médical inefficace,
• Augmentation des PSA chez les patients traités par inhibiteurs de la 5α-réductase,
• Obstruction sévère ou survenue d'une complication :
  • Rétention aiguë d'urine,
  • Inuffisance rénale obstructive,
  • Prostatite aiguë,
  • Calcul ou diverticule de vessie,
  • Résidu post-mictionnel > 100 mL.

• Lutte contre la constipation (voir fiche),
• Modification des traitements impactant la miction ou la diurèse ou, à défaut, adaptation de l'horaire de prise pour minimiser l'inconfort (notamment l'heure de prises des diurétiques).

• HBP non compliquée, ET
• Signes fonctionnels du bas appareil urinaire modérés ou sévères

• Aucune classe n'a montré d'efficacité supérieure comparativement aux autres,
• Efficacité modérée mais parfois satisfaisante pour certains patients,
• Réévaluer l'efficacité du traitement à l'aide du score IPSS (PDF).

• En 1^ère intention pour la HAS. Mais la pertinence de cette recommandation est débattue,
• Efficacité rapide (quelques heures),
• Risque d'hypotension orthostatique (surtout si sujet âgé ou association à un traitement anti-hypertenseur),
• Risque de diminution du volume de sperme ou d'anéjaculation.

• Efficaces en 2 à 9 mois (informer les patients),
• Peut être utilisé en 1^ère intention en cas  de volume de prostate > 40 mL,
• Diminution du taux de PSA de 50% (à prendre en compte dans les démarches de dépistage du cancer de la prostate),
• Peuvent être utilisés en monothérapie ou en association avec un alpha-bloquant en cas d'échec d'un traitement par alpha-bloquant en monothérapie (ordonnance),
• Traitement devant être poursuivi durant plusieurs années,
• Surveillance annuelle du taux de PSA nécessaire : avis spécialisé en cas d'augmentation.
• Effets indésirables :
  • Troubles sexuels : baisse de la libido, troubles de l'érection et de l'éjaculation, gynécomastie
  • Risque de dépression et d'idées suicidaires

• Efficaces sur les symptômes de l'HBP et la dysfonction érectile (voir fiche),
• Seul le tadalafil 5 mg a l’AMM dans l’hypertrophie prostatique, en respectant les contre-indications,
• Pour le CNGE, la balance bénéfice/risque est défavorable dans l'HBP (Thérapeutique en médecine Générale).

• Peuvent se discuter en 1^ère intention en cas de symptômes de la phase de remplissage prédominants (voir ci-avant),
• Peut être utilisé en association à un α-bloquant en cas de persistance de symptômes de la phase de remplissage sous monothérapie d'α-bloquant,
• Mises en garde :
  
  • À éviter en cas de résidu post-mictionnel > 150 mL,
  • À utiliser avec précaution, surtout chez le sujet âgé,
  • Surveillance régulière du résidu post mictionnel (ordonnance) et de l'IPSS (PDF),
  • Prévenir le patient de la nécessité d'interrompre le traitement et de consulter rapidement si une aggravation des symptômes est observée sous traitement,
• Liste des anticholinergiques : voir fiche incontinence urinaire, tableau 4.

• Serenoa repens, Pygeum africanum,
• Intérêt discuté en traitement de 1^ère intention,
• Supériorité au placebo non démontrée,
• Peu d'effets secondaires.

Indications :

• Signes fonctionnels importants et échec du traitement médicamenteux (ou traitement mal toléré),
• Complication de l'HBP :
  • Rétention aiguë d'urine sans sevrage possible de sonde urinaire ou rétention urinaire chronique avec incontinence par regorgement,
  • Calcul vésical,
  • Insuffisance rénale chronique obstructive,
  • Hématurie ou infections urinaires récidivantes.

Modalités

• Résection transurétrale de prostate,
• Vaporisation ou énucléation endoscopique de la prostate,
• Adénomectomie prostatique par voie sus- pubienne, 
• Complications à distance : 
  • Troubles de l’éjaculation fréquents,
  • Incontinence urinaire rare à 6 mois.

• Traitements mini- invasifs, notamment l’incision cervico-prostatique (plus efficace que les traitements médicamenteux, mais moins que la chirurgie),
• Alternatives à visée palliative si contre-indication chirurgicale : sondage (ou cathéter) à demeure, auto-sondages.

• Systématique : évaluation de l'intensité des symptômes (score IPSS, PDF) et d'un éventuel retentissement sur la sexualité,
• Surveillance de la tolérance des traitements,
• Pas d'intérêt à la répétition des échographies en l'absence d'évolution clinique franche.