Douleur non traumatique de l'épaule (dont pathologies de la coiffe des rotateurs et capsulite rétractile)
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Sommaire
<p><table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Démarche diagnostique</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Antécédents,</li> <li>Circonstances de survenue, chronologie,</li> <li>Profession, arguments pour une maladie professionnelle,</li> <li>Membre dominant,</li> <li>Facteurs déclenchant la douleur,</li> <li>Retentissement fonctionnel.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Recherche de drapeaux rouges,</li> <li>Recherche d'une amyotrophie (évoque une rupture tendineuse ancienne ou une pathologie neurologique),</li> <li>Évaluation bilatérale des amplitudes articulaires actives et passives (flexion, extension, rotation médiale et latérale),</li> <li>Tests spécifiques (tests de Neer, Hawkins, Yocum, Jobe, Patte...voir <a href="/liens-utiles/examen-clinique-de-lepaule-douloureuse-non-traumatique" target="_blank" rel="noopener">fiche <abbr data-tooltip="Haute Autorité de Santé">HAS</abbr></a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Drapeaux rouges : selon points d'appel,</li> <li>Signes d'orientation ou épaule hyperalgique : voir <a href="#refer2">tableau 2</a>,</li> <li>Épaule non traumatique, non hyperalgique, sans drapeau rouge : <ul> <li>Absence d'amélioration après 4 à 6 semaines d'évolution avec ou sans traitement : radiographies (<a href="/ordonnances-types/douleur-de-lepaule-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ne devant pas être renouvelées en l'absence de nouvel élément clinique,</li> <li>Absence d'amélioration après un traitement par kinésithérapie et infiltration, et après réalisation de radiographies (<a href="/ordonnances-types/douleur-de-lepaule-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <ul> <li>Échographie <span style="color: #333333;">(<a href="/ordonnances-types/radiographie-echographie-de-lepaule" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) </span>par un échographiste expérimenté en pathologie ostéoarticulaire, et/ou</li> <li>IRM (<a href="/ordonnances-types/irm-de-lepaule" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) par un radiologue expérimenté en pathologie ostéoarticulaire, si : <ul> <li>L'accès à un échographiste expérimenté en pathologie ostéoarticulaire est impossible et/ou</li> <li>L'échographie ne retrouve pas de lésion expliquant les symptômes,</li> <li>Forte suspicion de rupture tendineuse,</li> <li>Contexte de maladie professionnelle,</li> </ul> </li> <li>Arthroscanner ou arthroIRM en cas de doute persistant suite à la réalisation des examens précédents (sur avis spécialisé).</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges<br />(réorientation urgente)</strong></span></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" colspan="2"> <ul> <li style="text-align: left;">Arguments pour une arthrite septique : fièvre, frissons, immunodépression, usage de drogue <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, infection ou porte d'entrée loco-régionale,</li> <li style="text-align: left;">Arguments pour une pseudo-polyarthrite rhizomélique (voir <a href="/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) associée à une artérite à cellules géantes (ex Horton) : âge > 50 ans, atteinte bilatérale +/- douleurs de la ceinture pelviennes, céphalée, claudication mandibulaire, hyperesthésie du cuir chevelu, induration des artères temporales...</li> <li style="text-align: left;">Traumatisme,</li> <li style="text-align: left;">Luxation,</li> <li style="text-align: left;">Compression nerveuse ou vasculaire,</li> <li style="text-align: left;">Rupture de coiffe > 5cm,</li> <li style="text-align: left;">Déformation ou œdème inexpliqué,</li> <li style="text-align: left;">Anomalie de l'examen neurologique, déficit moteur et/ou sensitif important,</li> <li style="text-align: left;">Arguments pour une pathologie extra-articulaire avec douleur référée de l'épaule : <ul> <li style="text-align: left;">Cardiovasculaire : syndrome coronarien, péricardite, dissection aortique, embolie pulmonaire...,</li> <li style="text-align: left;">Pleuro-pulmonaire: pleurésie, pneumopathie, pneumothorax,</li> <li style="text-align: left;">Abdominale : pathologie hépatique, biliaire ou péritonéale,</li> </ul> </li> <li style="text-align: left;">Antécédent ou suspicion de cancer : <abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG</abbr>, palpation d'une masse,</li> <li style="text-align: left;">Syndrome des loges (après traumatisme, chirurgie ou immobilisation),</li> <li style="text-align: left;">Épaule hyperalgique avec suspicion de tendinopathie calcifiante (pour infiltration).</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Principales étiologies de douleur non traumatique de l'épaule</caption> <tbody> <tr> <th><span style="color: #000000;">Étiologies</span></th> <th><span style="color: #000000;">Signes d'orientation</span></th> <th><span style="color: #000000;">Paraclinique</span></th> <th><span style="color: #000000;">Traitement</span></th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Aiguë (< 6 semaines)</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> <p><strong>Arthrite aiguë</strong><br /><strong>(voir <a href="/pathologies/arthrite-aigue" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></p> </td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>Infectieuse, microcristalline, inflammatoire,</li> <li>Limitation douloureuse de l'articulation,</li> <li>+/- Épanchement visible,</li> <li>+/- Signes généraux.</li> </ul> </td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>1<sup>ère</sup> intention (<a href="/ordonnances-types/echographie-de-lepaule-suspicion-de-resorption-de-calcification" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : radiographie + échographie + <strong>ponction articulaire</strong> si épanchement inexpliqué,</li> <li>2<sup>ème</sup> intention : <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (<a href="/ordonnances-types/irm-de-lepaule-suspicion-darthrite-2eme-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li> </ul> </td> <td style="vertical-align: top;">Étiologique</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Tendinopathie calcifiante avec épaule hyperalgique</strong></td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>Femme de 30 à 50 ans,</li> <li>Début rapide ou brutal de la douleur,</li> <li>Examen clinique quasiment impossible, patient en position du traumatisé du membre supérieur</li> <li>Mobilité articulaire préservée (sous réserve de la douleur),</li> <li>+/- Fièvre modérée,</li> <li>+/- Syndrome inflammatoire biologique.</li> </ul> </td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>1<sup>ère</sup> intention : radiographie (<a href="/ordonnances-types/radiographie-echographie-de-lepaule-tendinopathie-calcifiante" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : calcifications,</li> <li>2<sup>ème</sup> intention : échographie (<a href="/ordonnances-types/echographie-epaule-tendinopathie-calcifiante" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : bursite, calcifications,</li> <li><strong>Pas d'intérêt à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>.</strong></li> </ul> </td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>Symptomatique (<a href="/ordonnances-types/tendinopathie-calcifiante-traitement-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li> <li>Injection péritendineuse de corticoïdes très efficace.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Subaiguë ou chronique</strong> <strong>(> 6 semaines)</strong></td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="4"><strong>Épaule raide <br />(limitation des amplitudes articulaires)</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Capsulite rétractile</strong></td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>Primitive dans le cadre d'un syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie, voir <a href="/pathologies/algodystrophie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) ou secondaire à une tendinopathie,</li> <li>Limitation des amplitudes actives et passives,</li> <li>Douleur permanente diurne et nocturne (parfois absente).</li> </ul> </td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>1<sup>ère</sup> intention : radiographies bilatérales (<a href="/ordonnances-types/radiographie-epaule-douleur-subaigue-ou-chronique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : normales ou déminéralisation, (échographie normale, si elle est pratiquée),</li> <li>2<sup>ème</sup> intention : arthrographie opaque si doute diagnostique.</li> </ul> </td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>Rééducation (<a href="/ordonnances-types/reeducation-de-lepaule-capsulite-retractile" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>+/- Capsulodistension couplée à l'arthrographie.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Omarthrose</strong><br /><strong>(voir <a href="/pathologies/arthrose-de-lepaule-omarthrose" target="_blank" rel="noopener">fiche)</a></strong></td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>Douleur mécanique</li> <li>Raideur</li> <li>Principal diagnostic différentiel de la capsulite rétractile.</li> </ul> </td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>1<sup>ère</sup> intention : radiographies bilatérales F + P et radiographies en rotations médiales et latérales de l'épaule douloureuse (<a href="/ordonnances-types/arthrose-de-lepaule-omarthrose-radiogrpahies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li> <li>2<sup>ème</sup> intention : <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> seulement si doute diagnostique</li> </ul> </td> <td style="vertical-align: top;">Voir <a href="/pathologies/arthrose-de-lepaule-omarthrose" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="4"><strong>Épaule non enraidie<br />(absence de limitation des amplitudes articulaires à la mobilisation passive)</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Tendinopathie simple de la coiffe des rotateurs</strong></td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>Douleur déclenchée par des gestes particuliers et réveillée par la mobilisation active et/ou passive et/ou contrariée de l'épaule selon le tendon atteint (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li> <li>Mobilité passive préservée.</li> </ul> </td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>Non systématique si tableau typique et évolution favorable < 4-6 semaines,</li> <li>Voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>.</li> </ul> </td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>Repos le plus bref possible, mais réexposition progressive à l'effort,</li> <li>Antalgiques de palier 1 (ou 2) +/- <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> en cure courte (<a href="/ordonnances-types/tendinopathie-simple-traitement-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>Absence d'évolution favorable après 4 à 6 semaines : <ul> <li>Adaptation du traitement antalgique,</li> <li>Kinésithérapie (<a href="/ordonnances-types/reeducation-de-lepaule-tendinopathie-simple" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : évaluer l'efficacité après 7 à 15 séances,</li> <li>+/- Injection de corticoïdes (après radiographies pour éliminer un diagnostic différentiel). À discuter d'emblée en cas de risques iatrogènes importants liés à la prescription d'antalgiques,</li> </ul> </li> <li>Adaptation du poste de travail si nécessaire (consultation de médecine du travail), +/- déclaration maladie professionnelle.</li> <li>L'évolution peut se faire sur plusieurs mois.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Rupture de la coiffe des rotateurs</strong></td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>Sujet âgé,</li> <li>Douleur chronique à l'utilisation, +/- nocturne,</li> <li>Perte de la mobilité : <ul> <li>Absente en cas de rupture peu étendue,</li> <li>Active avec mobilité passive conservée en cas de rupture plus importante (parfois limitée au supra-épineux : perte de résistance au test de Jobe).</li> </ul> </li> </ul> </td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>1<sup>ère</sup> intention : radiographie (<a href="/ordonnances-types/epaule-rupture-coiffe-rotateurs-imagerie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : normale ou signe indirect : ascension de la tête humérale, arthrose excentrée... + échographie : confirme l'atteinte tendineuse,</li> <li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> en 2<sup>ème</sup> intention (<a href="/ordonnances-types/irm-de-lepaule" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : avant chirurgie en cas d'échec du traitement médical.</li> </ul> </td> <td style="vertical-align: top;"> <ul> <li>Urgence chirurgicale chez le sujet jeune,</li> <li>Sujet âgé : <ul> <li>Kinésithérapie (<a href="/ordonnances-types/reeducation-de-lepaule-atteinte-de-la-coiffe-des-rotateurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>+/- Chirurgie si échec.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table></p>
Sources et recommandations
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