Douleur non traumatique de l'épaule (dont pathologies de la coiffe des rotateurs et capsulite rétractile)

• Antécédents,
• Circonstances de survenue, chronologie,
• Profession, arguments pour une maladie professionnelle,
• Membre dominant,
• Facteurs déclenchant la douleur,
• Retentissement fonctionnel.
• Horaire mécanique ou inflammatoire.

• Recherche de drapeaux rouges,
• Recherche d'une amyotrophie (évoque une rupture tendineuse ancienne ou une pathologie neurologique),
• Évaluation bilatérale des amplitudes articulaires actives et passives (antépulsion, rétropulsion, flexion, extension, rotation médiale et latérale),
• Tests spécifiques (tests de Neer, Hawkins, Yocum, Jobe, Patte...voir fiche HAS).

• Drapeaux rouges : selon points d'appel,
• Signes d'orientation ou épaule hyperalgique : voir tableau 2,
• Épaule non traumatique, non hyperalgique, sans drapeau rouge :
  • Absence d'amélioration après 4 à 6 semaines d'évolution avec ou sans traitement : radiographies (ordonnance) ne devant pas être renouvelées en l'absence de nouvel élément clinique,
  • Absence d'amélioration après un traitement par kinésithérapie et infiltration, et après réalisation de radiographies (ordonnance) :
    • Échographie (ordonnance) par un échographiste expérimenté en pathologie ostéo-articulaire, et/ou
    • IRM (ordonnance) par un radiologue expérimenté en pathologie ostéo-articulaire, si :
      • L'accès à un échographiste expérimenté en pathologie ostéo-articulaire est impossible et/ou
      • L'échographie ne retrouve pas de lésion expliquant les symptômes,
      • Forte suspicion de rupture tendineuse,
      • Contexte de maladie professionnelle,
    • Arthroscanner ou arthro-IRM en cas de doute persistant suite à la réalisation des examens précédents (sur avis spécialisé).

• Arguments pour une arthrite septique : fièvre, frissons, immunodépression, usage de drogue IV, infection ou porte d'entrée loco-régionale,
• Arguments pour une pseudo-polyarthrite rhizomélique (voir fiche) associée à une artérite à cellules géantes (ex Horton) : âge > 50 ans, atteinte bilatérale +/- douleurs de la ceinture pelvienne, céphalée, claudication mandibulaire, hyperesthésie du cuir chevelu, induration des artères temporales...
• Traumatisme,
• Luxation,
• Compression nerveuse ou vasculaire,
• Rupture de coiffe > 5 cm,
• Déformation ou œdème inexpliqué,
• Anomalie de l'examen neurologique, déficit moteur et/ou sensitif important,
• Arguments pour une pathologie extra-articulaire avec douleur référée de l'épaule :
  • Cardiovasculaire : syndrome coronarien, péricardite, dissection aortique, embolie pulmonaire...,
  • Pleuro-pulmonaire: pleurésie, pneumopathie, pneumothorax,
  • Abdominale : pathologie hépatique, biliaire ou péritonéale,
• Antécédent ou suspicion de cancer : AEG, palpation d'une masse,
• Syndrome des loges (après traumatisme, chirurgie ou immobilisation),
• Épaule hyperalgique avec suspicion de tendinopathie calcifiante (pour infiltration).

Arthrite aiguë
(voir fiche)

• Infectieuse, microcristalline, inflammatoire,
• Limitation douloureuse de l'articulation,
• +/- Épanchement visible,
• +/- Signes généraux.

• 1^ère intention (ordonnance) : radiographie + échographie + ponction articulaire si épanchement inexpliqué,
• 2^ème intention : IRM (ordonnance).

• Femme de 30 à 50 ans,
• Début rapide ou brutal de la douleur,
• Examen clinique quasiment impossible, patient en position du traumatisé du membre supérieur
• Mobilité articulaire préservée (sous réserve de la douleur),
• +/- Fièvre modérée,
• +/- Syndrome inflammatoire biologique.

• 1^ère intention : radiographie (ordonnance) : calcifications,
• 2^ème intention : échographie (ordonnance) : bursite, calcifications,
• Pas d'intérêt à l'IRM.

• Symptomatique (ordonnance),
• Injection péritendineuse de corticoïdes très efficace.

• Primitive dans le cadre d'un syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie, voir fiche) ou secondaire à une tendinopathie ou à un traumatisme,
• Limitation des amplitudes actives et passives,
• Douleur permanente diurne et nocturne (parfois absente).

• 1^ère intention : radiographies bilatérales (ordonnance) : normales ou déminéralisation, (échographie normale, si elle est pratiquée),

• Rééducation (ordonnance),
• +/- Capsulodistension couplée à l'arthrographie.

• Douleur mécanique
• Raideur
• Principal diagnostic différentiel de la capsulite rétractile.

• 1^ère intention : radiographies bilatérales F + P et radiographies en rotations médiales et latérales de l'épaule douloureuse (ordonnance),
• 2^ème intention : IRM seulement si doute diagnostique.

• Douleur déclenchée par des gestes particuliers et réveillée par la mobilisation active et/ou passive et/ou contrariée de l'épaule selon le tendon atteint (voir tableau 2),
• Mobilité passive préservée.

• Non systématique si tableau typique et évolution favorable < 4-6 semaines,
• Voir tableau 1.

• Repos le plus bref possible, mais réexposition progressive à l'effort,
• Antalgiques de palier 1 (ou 2) +/- AINS en cure courte (ordonnance),
• Absence d'évolution favorable après 4 à 6 semaines :
  • Adaptation du traitement antalgique,
  • Kinésithérapie (ordonnance) : évaluer l'efficacité après 7 à 15 séances,
  • +/- Injection de corticoïdes (après radiographies pour éliminer un diagnostic différentiel). À discuter d'emblée en cas de risques iatrogènes importants liés à la prescription d'antalgiques,
• Adaptation du poste de travail si nécessaire (consultation de médecine du travail), +/- déclaration maladie professionnelle.
• L'évolution peut se faire sur plusieurs mois.

• Sujet âgé,
• Douleur chronique à l'utilisation, +/- nocturne,
• Perte de la mobilité :
  • Absente en cas de rupture peu étendue,
  • Active avec mobilité passive conservée en cas de rupture plus importante (parfois limitée au supra-épineux : perte de résistance au test de Jobe).

• 1^ère intention : radiographie (ordonnance) : normale ou signe indirect : ascension de la tête humérale, arthrose excentrée... + échographie : confirme l'atteinte tendineuse,
• IRM en 2^ème intention (ordonnance) : avant chirurgie en cas d'échec du traitement médical.

• Urgence chirurgicale chez le sujet jeune,
• Sujet âgé :
  • Kinésithérapie (ordonnance),
  • +/- Chirurgie si échec.