Anémie par carence martiale

• Ferritine,
• +/- CRP,
• +/- NFS (si non déjà réalisée).

• Une ferritine basse (< 30 µg/L) suffit à poser le diagnostic de carence martiale (certains proposent le seuil : < 45 µg/L),
• Les situations suivantes peuvent masquer une carence martiale (ferritine normale ou élevée malgré la carence) :
  • Syndrome inflammatoire (en cas d'inflammation, une carence martiale est "probable" en cas de ferritine < 100 µg/L),
  • Insuffisance rénale,
  • Affection maligne,
• Le dosage des marqueurs du fer est moins fiable durant la grossesse et chez l'enfant.

Indication : ferritine normale ou élevée avec suspicion de carence martiale dans un contexte de syndrome inflammatoire ou d'insuffisance rénale :

• Fer sérique,
• Transferrine,
• Cœfficient de saturation de la transferrine,
• Calcul du rapport récepteur soluble de la transferrine (sTfR)/log (ferritine)  : à réserver aux cas de syndrome inflammatoire persistant avec ferritine > 100 µg/L et doute sur une carence martiale.

• Recherche de saignements digestifs extériorisés (méléna, rectorragies),
• Médicaments entraînant un surrisque hémorragique,
• Abondance des règles : calcul du score de Higham (PDF), évocateur de ménorragies si score > 100,
• Évaluation des apports alimentaires (régime végétarien/végétalien mal équilibré...),
• Recherche de diarrhée chronique, d'antécédent de chirurgie bariatrique ou d'autres troubles digestifs,
• Toucher rectal à la recherche d'une masse tumorale ou d'un méléna.

Certains recommandent en systématique la recherche d'une hématurie et d'une maladie cœliaque :

• BU (recherche d'une hématurie),
• IgA anti-transglutaminase et IgA totales,
• +/- Recherche d'H.pylori (voir fiche) en l'absence de cause retrouvée à la carence martiale.

Femme non ménopausée

• Examen gynécologique + échographie pelvienne (ordonnance),
• Lésions génitales rares en l’absence de signes tels que :
  • Périodes menstruelles > 5 jours, ou
  • Présence de caillots, ou
  • Nécessité de changements anormalement fréquents de protection.

Voir fiche.

• FOGD (avec biopsies gastriques et duodénales) + coloscopie,
• Indications :
  • Systématique chez les hommes et les femmes ménopausées et/ou ≥ 50 ans et/ou ayant un ATCD d'hystérectomie,
  • Non systématique chez les femmes ayant des menstruations sauf en cas de :
    • Terrain à risque de pathologie digestive (dont facteurs de risque de cancer, voir fiche),
    • Symptomatologie évocatrice de pathologie digestive ou tumorale (voir fiche),
    • Incohérence entre l'abondance des règles et la profondeur de la carence,
    • IgA anti-transglutaminase positif,
    • +/- Si sérologie H. pylori positive,
  • Sujet âgé et fragile :
    • Discuter la balance bénéfice/risque de la réalisation des endoscopies,
    • Un coloscanner en 1^ère intention peut-être plus adapté (ordonnance),
• Ne sont pas responsables de la carence martiale :
  • Hernie hiatale (même volumineuse), en l'absence d'érosion associée,
  • Polype colique non ulcéré < 15 mm,
• La pathologie hémorroïdaire ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif.

La recherche biochimique de sang dans les selles n'est pas indiquée dans l'exploration d'une carence martiale.

• Vidéocapsule,
• Entéroscopie,
• Entéro-IRM/entéro-scanner,
• Scintigraphie au pertechnétate-99m (recherche de diverticule de Meckel),
• Autres selon orientation (suspicion de malabsorption notamment).

• Supplémentation martiale,
• Surveillance.

• 1 prise de fer par jour (50-100 mg fer/jour) +/- vitamine C :
  • Pas de différence d'efficacité entre les différents types et les différentes galéniques de fer oral,
  • Pas d'augmentation significative de l'efficacité ou de la vitesse de correction de l'hémoglobine en cas de posologie > 1 prise/j comparativement à 1 prise/j, mais augmentation des effets secondaires,
  • Intérêt débattu de l'adjonction de vitamine C (augmentation de l'absorption du fer, mais absence de preuve d'une augmentation de l'efficacité sur la correction de l'anémie ou la tolérance du fer oral),
• À prendre en dehors des repas,
• Prévenir le patient des effets secondaires :
  • Coloration noire des selles,
  • Nausées, douleurs abdominales, diarrhée, constipation, épigastralgies,
• En cas de mauvaise tolérance du fer oral :
  • Prendre 1 prise tous les 2 jours (efficacité semblant équivalente à 1 prise par jour),
  • Essayer de changer de type de fer oral ou de forme galénique (comprimés, sirop, gélules), ou
  • Passer à une forme IV,
• Traitement à poursuivre pour une durée minimale de 2 à 3 mois après normalisation de l'hémoglobine.
• La forme IV est à réserver aux cas de :
  • Malabsorption (voir tableau 3),
  • Traitement oral mal supporté,
  • Échec de traitement après 4 semaines (augmentation de l'Hb< 2 g/dL) malgré une bonne observance,
  • Saignement actif persistant avec perte en fer > apports per os,
  • Carence martiale associée à :
    • Une inflammation,
    • Une MICI,
    • Une insuffisance cardiaque (avec FEVG<50%),
    • Une insuffisance rénale chronique,
    • Un cancer sous chimiothérapie
  • +/- En cas d'anémie profonde
• Interaction possible avec de nombreux traitements, en informer le patient et prendre le Fer à distance des autres traitements.

Surveillance biologique
(ordonnance)

NFS, rythme peu consensuel. Proposition basée sur les recommandations anglaises :

• Après 2-4 semaines de traitement pour évaluer l'efficacité (voir ci-après), puis
• NFS toutes les 4 semaines jusqu'au retour à la normale de l'hémoglobine, puis
• NFS tous les 3 mois pendant 1 an, puis
• NFS tous 6 mois initialement durant 2-3 ans.

À réaliser plus précocément et plus fréquemment en cas de : 

• Terrain à risque (âge élevé, antécédents cardiaques...),
• Anémie profonde,
• Doute sur l'efficacité du traitement (malabsorption, inobservance).

• Critère d'efficacité : augmentation d'Hb ≥ 1 g/dL après 2 semaines et/ou ≥ 2 g/dL après 4 semaines (ou retour à la normale),
• En cas de succès : poursuite du traitement,
• En cas d'échec :
  • Rechercher une mauvaise observance, une intolérance digestive, un saignement persistant, une malabsorption, une autre cause d'anémie associée (voir fiche ), une carence vitaminique associée (B9 ou B12),
  • Envisager une supplémentation intraveineuse.

• Œsophagite,
• Cancer de l'œsophage,
• Érosions intra-herniaires,
• Ulcère de Barrett,
• Varices œsophagiennes.

• Érosions gastriques médicamenteuses,
• Ulcère gastrique ou duodénal,
• Parasitose (ankytlostomiase : éosinophilie, examen parasitologique des selles utile si séjour en zone tropicale),
• Cancer de l'estomac,
• Hypochlorhydrie (gastrite atrophique ou à H. pylori, IPP, gastrectomie, bypass),
• Ectasies vasculaires antrales,
• Polype gastrique, duodénal ou ampullaire,
• Ulcère anastomotique après gastrectomie,
• Ampullome vatérien.

• Ulcérations médicamenteuses (surtout AINS),
• Tumeurs (bénignes ou malignes),
• Lymphome,
• Angiodysplasies,
• Maladie de Crohn,
• Grêle radique,
• Parasitoses (ankylostomiase),
• Diverticule de Meckel.

• Angiodysplasies,
• Rectocolite hémorragique,
• Maladie de Crohn,
• Polype colique > 15 mm,
• Colite radique,
• Hémangiomes,
• Maladie hémorroïdaire (ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif).

• Hémodialyse,
• Épistaxis récidivantes,
• Hémoglobinurie paroxystique nocturne,
• Hématurie récidivante sur pathologie urologique,
• Maladie de Rendu-Osler (malformations vasculaires, épistaxis récidivantes),
• Syndrome de Lasthénie de Ferjol :
  
  • Patient(e) proche du milieu médical,
  • Anémie provoquée par :
    • Scarifications,
    • Dons du sang répétés,
    • Injection d'eau du robinet,
    • Auto-prélèvement de sang,
    • ...

• Troubles digestifs, retard staturo-pondéral chez l'enfant,
• Confirmation : biopsies duodénales + IgA antitransglutaminase.

• Montage chirurgical par anse en Y,
• Court-circuit gastrojéjunal dans le cadre d'une chirurgie bariatrique ++.

• Gastrite atrophique,
• Gastrectomie totale ou subtotale,
• Pica,
• Chélation :
  • Thé,
  • Café,
  • Oxalates,
  • Falvonoïdes,
  • Calcium,
• Syndrome des buveurs de thé (l'absorption abondante de thé empêche l'absorption du fer),
• Sclérodermie avec atteinte digestive sévère,
• Parasitose (ankylostomose : éosinophilie, examen parasitologique des selles),
• Causes génétiques :
  • Syndrome IRIDA,
  • Anémie microcytaire avec surcharge hépatique en fer (par mutation du gène DMT1)