Anémie par carence martiale

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption> <tbody> <tr> <th colspan="3" style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></th> </tr> <tr> <td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>1^ère intention</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong><br/><strong>(<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-bilan-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td> <td colspan="2"> <ul> <li>Ferritine,</li> <li>+/- <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li> <li>+/- <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> (si non déjà réalisée).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td> <td colspan="2"> <ul> <li><strong>Une ferritine basse (&lt; 30 µg/L) suffit à poser le diagnostic de carence martiale (certains proposent le seuil : &lt; 45 µg/L),</strong></li> <li>Les situations suivantes peuvent masquer une carence martiale (ferritine normale ou élevée malgré la carence) : <ul> <li>Syndrome inflammatoire (en cas d'inflammation, une carence martiale est "probable" en cas de ferritine &lt; 100 µg/L),</li> <li>Insuffisance rénale,</li> <li>Affection maligne,</li> </ul> </li> <li>Le dosage des marqueurs du fer est moins fiable durant la grossesse et chez l'enfant.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>2^ème intention</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong><br/><strong>(<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-bilan-de-2eme-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td> <td colspan="2"> <p>Indication : ferritine normale ou élevée avec suspicion de carence martiale dans un contexte de syndrome inflammatoire ou d'insuffisance rénale :</p> <ul> <li>Fer sérique,</li> <li>Transferrine,</li> <li>Cœfficient de saturation de la transferrine,</li> <li>Calcul du rapport récepteur soluble de la transferrine (<abbr data-tooltip="Récepteur soluble de la transferrine">sTfR</abbr>)/log (ferritine)  : à réserver aux cas de syndrome inflammatoire persistant avec ferritine &gt; 100 µg/L et doute sur une carence martiale.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Carence en fer</strong></td> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Syndrome inflammatoire</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Ferritine</strong></td> <td style="text-align: center;">↘</td> <td style="text-align: center;">Normale ou ↗</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Fer sérique</strong></td> <td style="text-align: center;">↘</td> <td style="text-align: center;">↘</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Transferrine</strong></td> <td style="text-align: center;">↗</td> <td style="text-align: center;">Normale ou ↘</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Coefficient de saturation de la transferrine</strong></td> <td style="text-align: center;">↘</td> <td style="text-align: center;">Normale ou ↘</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Récepteur soluble de la transferrtine/log(ferritine)</strong></td> <td style="text-align: center;">&gt; 2</td> <td style="text-align: center;">-</td> </tr> <tr> <th colspan="3">Diagnostic étiologique</th> </tr> <tr> <td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>1^ère intention</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td> <td colspan="2" style="text-align: left;"> <ul> <li>Recherche de saignements digestifs extériorisés (méléna, rectorragies),</li> <li>Médicaments entraînant un surrisque hémorragique,</li> <li>Abondance des règles : calcul du<strong> score de Higham </strong>(<a href="/liens-utiles/score-de-higham" rel="noopener" target="_blank">PDF</a>), évocateur de ménorragies si score &gt; 100,</li> <li>Évaluation des apports alimentaires (régime végétarien/végétalien mal équilibré...),</li> <li>Recherche de diarrhée chronique, d'antécédent de chirurgie bariatrique ou d'autres troubles digestifs,</li> <li>Toucher rectal à la recherche d'une masse tumorale ou d'un méléna.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br/>(<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-recherche-dhematurie-et-de-maladie-coeliaque" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td> <td colspan="2" style="text-align: left;"> <p>Certains recommandent en systématique la recherche d'une hématurie et d'une maladie cœliaque :</p> <ul> <li><abbr data-tooltip="Bandelette urinaire"><abbr data-tooltip="Bandelette Urinaire">BU</abbr> (recherche d'une hématurie)</abbr>,</li> <li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase et <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> totales,</li> <li>+/- Recherche d'<em>H.pylori</em> (voir <a href="/pathologies/h-pylori" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>) en l'absence de cause retrouvée à la carence martiale.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: left;"> <p style="text-align: center;"><strong>Femme non ménopausée</strong></p> </td> <td colspan="2" style="text-align: center;"> <ul> <li style="text-align: left;">Examen gynécologique + échographie pelvienne (<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-echographie-gynecologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li> <li style="text-align: left;">Lésions génitales rares en l’absence de signes tels que : <ul> <li>Périodes menstruelles &gt; 5 jours, ou</li> <li>Présence de caillots, ou</li> <li>Nécessité de changements anormalement fréquents de protection.</li> </ul> </li> </ul> <p style="text-align: left;">Voir <a href="/pathologies/menorragies-metrorragies" rel="noopener" target="_blank">fiche.</a></p> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Endoscopies digestives</strong></td> <td colspan="2" style="text-align: left;"> <ul> <li><abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> (avec biopsies gastriques et duodénales) + coloscopie,</li> <li>Indications : <ul> <li>Systématique chez les hommes et les femmes ménopausées et/ou ≥ 50 ans et/ou ayant un <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'hystérectomie,</li> <li>Non systématique chez les femmes ayant des menstruations sauf en cas de : <ul> <li>Terrain à risque de pathologie digestive (dont facteurs de risque de cancer, voir <a href="/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li> <li>Symptomatologie évocatrice de pathologie digestive ou tumorale (voir <a href="/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li> <li>Incohérence entre l'abondance des règles et la profondeur de la carence,</li> <li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase positif,</li> <li>+/- Si sérologie <em>H. pylori</em> positive,</li> </ul> </li> <li>Sujet âgé et fragile : <ul> <li>Discuter la balance bénéfice/risque de la réalisation des endoscopies,</li> <li>Un coloscanner en 1^ère intention peut-être plus adapté (<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-coloscanner" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Ne sont pas responsables de la carence martiale : <ul> <li>Hernie hiatale (même volumineuse), en l'absence d'érosion associée,</li> <li>Polype colique non ulcéré &lt; 15 mm,</li> </ul> </li> <li>La pathologie hémorroïdaire ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Recherche de sang dans les selles</strong></td> <td colspan="2" style="text-align: left;"> <p>La recherche biochimique de sang dans les selles<strong> n'est pas indiquée dans l'exploration d'une carence martiale.</strong></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>2^ème intention<br/>(Bilan spécialisé)</strong></td> </tr> <tr> <td colspan="3" style="text-align: center;"> <ul> <li style="text-align: left;"><strong>Vidéocapsule</strong>,</li> <li style="text-align: left;">Entéroscopie,</li> <li style="text-align: left;">Entéro-<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>/entéro-scanner,</li> <li style="text-align: left;">Scintigraphie au pertechnétate-99m (recherche de diverticule de Meckel),</li> <li style="text-align: left;">Autres selon orientation (suspicion de malabsorption notamment).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Bilan entièrement négatif</strong></td> </tr> <tr> <td colspan="3" style="text-align: left;"> <ul> <li>Supplémentation martiale,</li> <li>Surveillance.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2" style="text-align: center;">Augmentation des apports en fer</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Alimentation</strong></td> <td>Assurer un apport alimentaire suffisant (<a href="/recommandations/alimentation-riche-en-fer" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Supplémentation</strong><br/><strong>(<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-adulte-supplementation" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td> <td> <ul> <li><strong>1 prise de fer par jour </strong>(50-100 mg fer/jour) +/- vitamine C : <ul> <li>Pas de différence d'efficacité entre les différents types et les différentes galéniques de fer oral,</li> <li>Pas d'augmentation significative de l'efficacité ou de la vitesse de correction de l'hémoglobine en cas de posologie &gt; 1 prise/j comparativement à 1 prise/j, mais augmentation des effets secondaires,</li> <li>Intérêt débattu de l'adjonction de vitamine C (augmentation de l'absorption du fer, mais absence de preuve d'une augmentation de l'efficacité sur la correction de l'anémie ou la tolérance du fer oral),</li> </ul> </li> <li>À prendre en dehors des repas,</li> <li>Prévenir le patient des effets secondaires : <ul> <li>Coloration noire des selles,</li> <li>Nausées, douleurs abdominales, diarrhée, constipation, épigastralgies,</li> </ul> </li> <li>En cas de mauvaise tolérance du fer oral : <ul> <li>Prendre 1 prise tous les 2 jours (efficacité semblant équivalente à 1 prise par jour),</li> <li>Essayer de changer de type de fer oral ou de forme galénique (comprimés, sirop, gélules), ou</li> <li>Passer à une forme <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li> </ul> </li> <li>Traitement à poursuivre pour une <strong>durée minimale de 2 à 3 mois après normalisation de l'hémoglobine.</strong></li> <li>La forme <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> est à réserver aux cas de : <ul> <li>Malabsorption (voir <a href="#refer3b">tableau 3</a>),</li> <li>Traitement oral mal supporté,</li> <li>Échec de traitement après 4 semaines (augmentation de l'Hb&lt; 2 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>) malgré une bonne observance,</li> <li>Saignement actif persistant avec perte en fer &gt; apports per os,</li> <li>Carence martiale associée à : <ul> <li>Une inflammation,</li> <li>Une MICI,</li> <li>Une insuffisance cardiaque (avec FEVG&lt;50%),</li> <li>Une insuffisance rénale chronique,</li> <li>Un cancer sous chimiothérapie</li> </ul> </li> <li>+/- En cas d'anémie profonde</li> </ul> </li> <li>Interaction possible avec de nombreux traitements, <strong>en informer le patient et prendre le Fer à distance des autres traitements.</strong></li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2" style="text-align: center;">Suivi</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> <p><strong>Surveillance biologique</strong><br/><strong>(<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-bilan-de-controle" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p> </td> <td> <p><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, rythme peu consensuel. Proposition basée sur les recommandations anglaises :</p> <ul> <li>Après<strong> 2-4 semaines de traitement</strong> pour évaluer l'efficacité (voir ci-après), puis</li> <li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> toutes les 4 semaines jusqu'au retour à la normale de l'hémoglobine, puis</li> <li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> tous les 3 mois pendant 1 an, puis</li> <li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> tous 6 mois initialement durant 2-3 ans.</li> </ul> <p>À réaliser plus précocément et plus fréquemment en cas de : </p> <ul> <li>Terrain à risque (âge élevé, antécédents cardiaques...),</li> <li>Anémie profonde,</li> <li>Doute sur l'efficacité du traitement (malabsorption, inobservance).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Efficacité après 2-4 semaines de traitement</strong></td> <td> <ul> <li><strong>Critère d'efficacité :</strong> augmentation d'Hb ≥ 1 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr> après 2 semaines et/ou ≥ 2 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr> après 4 semaines (ou retour à la normale),</li> <li>En cas de succès : poursuite du traitement,</li> <li>En cas d'échec : <ul> <li>Rechercher une mauvaise observance, une intolérance digestive, un saignement persistant, une malabsorption, une autre cause d'anémie associée (voir <a href="/pathologies/anemie" rel="noopener" target="_blank">fiche</a> ), une carence vitaminique associée (<abbr data-tooltip="Acide folique">B9</abbr> ou B12),</li> <li>Envisager une supplémentation intraveineuse.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Principales étiologies</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Saignements</strong></th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Œsophage</strong></td> <td> <ul> <li>Œsophagite,</li> <li>Cancer de l'œsophage,</li> <li>Érosions intra-herniaires,</li> <li>Ulcère de Barrett,</li> <li>Varices œsophagiennes.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Estomac/Duodénum</strong></td> <td> <ul> <li>Érosions gastriques médicamenteuses,</li> <li>Ulcère gastrique ou duodénal,</li> <li>Parasitose (ankytlostomiase : éosinophilie, examen parasitologique des selles utile si séjour en zone tropicale),</li> <li>Cancer de l'estomac,</li> <li>Hypochlorhydrie (gastrite atrophique ou à <em>H. pylori</em>, <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton">IPP</abbr>, gastrectomie, bypass),</li> <li>Ectasies vasculaires antrales,</li> <li>Polype gastrique, duodénal ou ampullaire,</li> <li>Ulcère anastomotique après gastrectomie,</li> <li>Ampullome vatérien.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Intestin grêle</strong></td> <td> <ul> <li>Ulcérations médicamenteuses (surtout <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>),</li> <li>Tumeurs (bénignes ou malignes),</li> <li>Lymphome,</li> <li>Angiodysplasies,</li> <li>Maladie de Crohn,</li> <li>Grêle radique,</li> <li>Parasitoses (ankylostomiase),</li> <li>Diverticule de Meckel.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Côlon/Rectum/Anus</strong></td> <td> <ul> <li>Angiodysplasies,</li> <li>Rectocolite hémorragique,</li> <li>Maladie de Crohn,</li> <li>Polype colique &gt; 15 mm,</li> <li>Colite radique,</li> <li>Hémangiomes,</li> <li>Maladie hémorroïdaire (ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Gynécologique</strong></td> <td>Voir <a href="/pathologies/menorragies-metrorragies" rel="noopener" target="_blank">fiche</a></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td> <td> <ul> <li>Hémodialyse,</li> <li>Épistaxis récidivantes,</li> <li>Hémoglobinurie paroxystique nocturne,</li> <li>Hématurie récidivante sur pathologie urologique,</li> <li>Maladie de Rendu-Osler (malformations vasculaires, épistaxis récidivantes),</li> <li>Syndrome de Lasthénie de Ferjol :<br/> <ul> <li>Patient(e) proche du milieu médical,</li> <li>Anémie provoquée par : <ul> <li>Scarifications,</li> <li>Dons du sang répétés,</li> <li>Injection d'eau du robinet,</li> <li>Auto-prélèvement de sang,</li> <li>...</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2" id="refer3b" style="text-align: center;">Malabsorption</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Maladie cœliaque</strong></td> <td> <ul> <li>Troubles digestifs, retard staturo-pondéral chez l'enfant,</li> <li>Confirmation : biopsies duodénales + <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> antitransglutaminase.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Court-circuit duodéno-jéjunal</strong></td> <td> <ul> <li>Montage chirurgical par anse en Y,</li> <li>Court-circuit gastrojéjunal dans le cadre d'une <strong>chirurgie bariatrique ++</strong>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td> <td> <ul> <li>Gastrite atrophique,</li> <li>Gastrectomie totale ou subtotale,</li> <li>Pica,</li> <li>Chélation : <ul> <li>Thé,</li> <li>Café,</li> <li>Oxalates,</li> <li>Falvonoïdes,</li> <li>Calcium,</li> </ul> </li> <li>Syndrome des buveurs de thé (l'absorption abondante de thé empêche l'absorption du fer),</li> <li>Sclérodermie avec atteinte digestive sévère,</li> <li>Parasitose (ankylostomose : éosinophilie, examen parasitologique des selles),</li> <li>Causes génétiques : <ul> <li>Syndrome <abbr data-tooltip="Iron-resistant iron deficiency anemia">IRIDA</abbr>,</li> <li>Anémie microcytaire avec surcharge hépatique en fer (par mutation du gène <em>DMT1</em>)</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2" style="text-align: center;">Carence d'apports</th> </tr> <tr> <td colspan="2">Régime déséquilibré.</td> </tr> </tbody> </table>