Ménorragies - Hémorragies génitales

<p><table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Définitions</caption><tbody><tr><th>Définitions</th></tr><tr><td><ul><li>Les règles normales durent 3 à 6 jours et font moins de 80 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>,</li><li><strong>Ménorragies :</strong> règles :<ul><li>Trop abondantes (&gt; 80 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr> = <a href="/liens-utiles/score-de-higham" rel="noopener" target="_blank">score de Higham</a> ≥100), et/ou</li><li>Trop longues (&gt; 6 jours), et/ou</li><li>Trop fréquentes (cycles &lt; 21 jours),</li></ul></li><li><strong>Métrorragies :</strong> saignements génitaux en dehors des périodes de règles,</li><li><strong>Ménométrorragies :</strong> association de ménorragies et de métrorragies.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Explorations</caption><tbody><tr><th colspan="3">Explorations de 1^ère intention</th></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Examen clinique et gynécologique,</li><li style="text-align: left;">Recherche d'argument pour un trouble de l'hémostase (médicaments, hématomes/ecchymoses spontanés ou pour des traumatismes minimes, saignements anormaux lors des soins dentaires ou de chirurgies, antécédents familiaux...),</li><li style="text-align: left;">Évaluation quantitative : score de Higham (<a href="/liens-utiles/score-de-higham" rel="noopener" target="_blank">PDF</a>).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique<br/>(<a href="/ordonnances-types/menometrorragies-bilan-biologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2"><ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> (évaluation du retentissement),</li><li>Ferritine, <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li>β-<abbr data-tooltip="Human Chorionic Gonadotropin">hCG</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</li><li>Bilan d'hémostase (surtout chez l'adolescente ou si l'échographie est normale) : <ul><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de Céphaline Activée">TCA</abbr>, fibrinogène,</li><li>Recherche de maladie de Willebrand (faux négatifs possibles en cas de prise de fortes doses d'œstrogènes et/ou de stress).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie<br/>(<a href="/ordonnances-types/echographie-pelvienne-menometrorragies" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2">Échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale <strong>par un échographe entraîné.</strong></td></tr><tr><th colspan="3">Autres</th></tr><tr><td rowspan="2" style="text-align: center;"><p><strong><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> pelvienne</strong></p></td><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Doute sur le diagnostic d'adénomyose à l'échographie,</li><li>Doute sur une pathologie endocavitaire à l'échographie et hystéroscopie et hystérosonographie non disponibles,</li><li>Échographie trouvant des myomes utérins de type 2 ou plus, et échographie jugée insuffisante pour la cartographie pré-interventionnelle.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Non indications</strong></td><td><ul><li>Échographie pelvienne <strong>réalisée</strong> <strong>par un échographe référent</strong> normale,</li><li>Échographie pelvienne retrouvant des polypes ou de l'adénomyose.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Biopsie de l'endomètre</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Systématique après 45 ans,</strong></li><li>Facteurs de risque de cancer de l'endomètre, dont :<ul><li>Contexte familial (Lynch, <abbr data-tooltip="Cancer héréditaire sans polypose du côlon">HNPCC</abbr>),</li><li>Obésité,</li><li>Nulliparité,</li><li>Âge précoce de la puberté, ménopause tardive,</li><li>Traitement par tamoxifène,</li><li>Diabète de type 2,</li><li>Traitement hormonal de la ménopause par œstrogènes seuls (sans progestatifs associés),</li></ul></li><li>Épaisseur de l'endomètre ≥ 15 mm,</li></ul><p>Une biopsie normale n'élimine pas formellement un cancer.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hystéroscopie/hystérosonographie</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Doute sur une pathologie endocavitaire à l'échographie,</li><li>Muqueuse &gt; 4 mm en échographie chez la femme ménopausée avec métrorragies et biopsies endométriales négatives.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th>Généralités</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Traitement étiologique chaque fois que possible,</li><li style="text-align: left;"><strong>Avis spécialisé.</strong></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">Ménorragies <span style="text-decoration: underline;">idiopathiques</span> et/ou dysfonction ovulatoire - 1^ère intention</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Traitement d'une éventuelle carence martiale (voir <a href="/pathologies/carence-martiale" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li style="text-align: left;"><strong>Adolescente :</strong> traitement hormonal (avis spécialisé) et/ou acide tranexamique* (<a href="/ordonnances-types/menorragies-idiopathiques-acide-tranexamique-tn" rel="noopener" spellcheck="false" target="_blank">ordonnance <strong></strong></a>), </li><li style="text-align: left;"><strong>Projet de grossesse à court terme</strong> : acide tranexamique* (<a href="/ordonnances-types/menorragies-idiopathiques-acide-tranexamique-tn" rel="noopener" spellcheck="false" target="_blank">ordonnance <strong></strong></a>),</li><li style="text-align: left;"><strong>&lt; 42 ans sans désir de grossesse à court terme :</strong> <abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr> au lévonorgestrel 52 mg en 1^ère intention (voir <a href="/pathologies/dispositif-intra-uterin" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li style="text-align: left;"><strong>&gt; 42 ans ET souhaitant conserver son utérus mais pas ses possibilités de conception</strong> : traitement chirurgical conservateur (résection ou destruction endométriale),</li><li style="text-align: left;"><strong>Éligible à la chirurgie ET ne souhaitant pas conserver son utérus : </strong>hystérectomie.</li></ul><p style="text-align: left;">*Acide tranexamique à éviter en cas de contraception œstroprogestative, d'antécédent thrombo-embolique personnel ou familial, d'antécédent personnel de convulsion, ou d'allergie au blé (sauf maladie cœliaque). En cas de traitement prolongé, une surveillance ophtalmologique est indiquée (risque de rétinopathie).</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Étiologies des saignements gynécologiques</caption><tbody><tr><th colspan="2">En dehors de la grossesse</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes fonctionnelles <br/>(diagnostic d'exclusion) </strong></td><td><ul><li>Ménorragies idiopathiques,</li><li><strong>Dysfonction ovulatoire (70%-80% des ménorragies chez l'adolescente)</strong>,</li><li>Métrorragie du 14^ème jour (ovulation),</li><li>Métrorragie prémenstruelle par insuffisance lutéale,</li><li>Métrorragie postmenstruelle par insuffisance œstrogènique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes utérines ou annexielles </strong></td><td><ul><li>Fibrome (voir <a href="/pathologies/fibrome-uterin" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>)<a href="/pathologies/fibrome-uterin">,</a></li><li>Endométriose,</li><li>Infection génitale haute (voir <a href="/pathologies/leucorrhees" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li>Cancer de l'endomètre,</li><li>Tumeur sécrétante de l'ovaire,</li><li>Polype endométrial,</li><li>Hyperplasie endométriale,</li><li>Malformation artério-veineuse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes cervicales</strong></td><td><ul><li>Cancer du col,</li><li>Ectropion,</li><li>Cercivicite,</li><li>Coagulopathie (voir <a href="/pathologies/syndromes-hemorragiques" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contraception</strong></td><td><ul><li>Carence œstrogènique secondaire à la contraception,</li><li>Dispositif intra-utérin.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes systémiques</strong></td><td><ul><li>Hypothyroïdie,</li><li>Lupus.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Durant la grossesse</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Étiologies non liées à la grossesse</strong></td><td>Voir <a href="#refer4">ci-avant</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>1^er trimestre</strong></p></td><td><ul><li>Grossesse extra-utérine,</li><li>Môle hydatiforme,</li><li>Fausse couche spontanée précoce,</li><li>Grossesse intra-utérine évolutive,</li><li>Lyse d'un jumeau.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>2^ème trimestre</strong></p></td><td><ul><li>Hématome placentaire,</li><li>Décollement marginal,</li><li>Placenta bas inséré.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>3^ème trimestre</strong></p></td><td><ul><li>Hématome rétroplacentaire,</li><li>Hématome décidual marginal,</li><li>Placenta prævia,</li><li>Hémorragie cervicale,</li><li>Hémorragie de Benkiser (hémorragie fœtale),</li><li>Rupture utérine,</li><li>Hémorragie de la délivrance.</li></ul></td></tr></tbody></table></p>