Ménorragies - Hémorragies génitales

• Les règles normales durent 3 à 6 jours et font moins de 80 mL,
• Ménorragies : règles :
  • Trop abondantes (> 80 mL = score de Higham ≥100), et/ou
  • Trop longues (> 6 jours), et/ou
  • Trop fréquentes (cycles < 21 jours),
• Métrorragies : saignements génitaux en dehors des périodes de règles,
• Ménométrorragies : association de ménorragies et de métrorragies.

• Examen clinique et gynécologique,
• Recherche d'argument pour un trouble de l'hémostase (médicaments, hématomes/ecchymoses spontanés ou pour des traumatismes minimes, saignements anormaux lors des soins dentaires ou de chirurgies, antécédents familiaux...),
• Évaluation quantitative : score de Higham (PDF).

• NFS (évaluation du retentissement),
• Ferritine, CRP,
• β-hCG,
• TSH,
• Bilan d'hémostase (surtout chez l'adolescente ou si l'échographie est normale) : 
  • TP, TCA, fibrinogène,
  • Recherche de maladie de Willebrand (faux négatifs possibles en cas de prise de fortes doses d'œstrogènes et/ou de stress).

IRM pelvienne

• Doute sur le diagnostic d'adénomyose à l'échographie,
• Doute sur une pathologie endocavitaire à l'échographie et hystéroscopie et hystérosonographie non disponibles,
• Échographie trouvant des myomes utérins de type 2 ou plus, et échographie jugée insuffisante pour la cartographie pré-interventionnelle.

• Échographie pelvienne réalisée par un échographe référent normale,
• Échographie pelvienne retrouvant des polypes ou de l'adénomyose.

• Systématique après 45 ans,
• Facteurs de risque de cancer de l'endomètre, dont :
  • Contexte familial (Lynch, HNPCC),
  • Obésité,
  • Nulliparité,
  • Âge précoce de la puberté, ménopause tardive,
  • Traitement par tamoxifène,
  • Diabète de type 2,
  • Traitement hormonal de la ménopause par œstrogènes seuls (sans progestatifs associés),
• Épaisseur de l'endomètre ≥ 15 mm,

Une biopsie normale n'élimine pas formellement un cancer.

• Doute sur une pathologie endocavitaire à l'échographie,
• Muqueuse > 4 mm en échographie chez la femme ménopausée avec métrorragies et biopsies endométriales négatives.

• Traitement étiologique chaque fois que possible,
• Avis spécialisé.

• Traitement d'une éventuelle carence martiale (voir fiche),
• Adolescente : traitement hormonal (avis spécialisé) et/ou acide tranexamique* (ordonnance ), 
• Projet de grossesse à court terme : acide tranexamique* (ordonnance ),
• < 42 ans sans désir de grossesse à court terme : DIU au lévonorgestrel 52 mg en 1^ère intention (voir fiche),
• > 42 ans ET souhaitant conserver son utérus mais pas ses possibilités de conception : traitement chirurgical conservateur (résection ou destruction endométriale),
• Éligible à la chirurgie ET ne souhaitant pas conserver son utérus : hystérectomie.

*Acide tranexamique à éviter en cas de contraception œstroprogestative, d'antécédent thrombo-embolique personnel ou familial, d'antécédent personnel de convulsion, ou d'allergie au blé (sauf maladie cœliaque). En cas de traitement prolongé, une surveillance ophtalmologique est indiquée (risque de rétinopathie).

• Ménorragies idiopathiques,
• Dysfonction ovulatoire (70%-80% des ménorragies chez l'adolescente),
• Métrorragie du 14^ème jour (ovulation),
• Métrorragie prémenstruelle par insuffisance lutéale,
• Métrorragie postmenstruelle par insuffisance œstrogènique.

• Fibrome (voir fiche),
• Endométriose,
• Infection génitale haute (voir fiche),
• Cancer de l'endomètre,
• Tumeur sécrétante de l'ovaire,
• Polype endométrial,
• Hyperplasie endométriale,
• Malformation artério-veineuse.

• Cancer du col,
• Ectropion,
• Cercivicite,
• Coagulopathie (voir fiche).

• Carence œstrogènique secondaire à la contraception,
• Dispositif intra-utérin.

• Hypothyroïdie,
• Lupus.

1^er trimestre

• Grossesse extra-utérine,
• Môle hydatiforme,
• Fausse couche spontanée précoce,
• Grossesse intra-utérine évolutive,
• Lyse d'un jumeau.

2^ème trimestre

• Hématome placentaire,
• Décollement marginal,
• Placenta bas inséré.

3^ème trimestre

• Hématome rétroplacentaire,
• Hématome décidual marginal,
• Placenta prævia,
• Hémorragie cervicale,
• Hémorragie de Benkiser (hémorragie fœtale),
• Rupture utérine,
• Hémorragie de la délivrance.