Asthme

• Plusieurs symptômes variables au cours du temps et réversibles parmi :
  • Sifflements,
  • Toux,
  • Dyspnée,
  • Oppression thoracique,
• Caractéristique des symptômes :
  • Augmentent la nuit et au réveil,
  • Diminuent à la prise d'un traitement de secours ou de fond,
  • Facteurs déclenchants :
    • Infections virales,
    • Exercice,
    • Exposition à des allergènes,
    • Rire,
    • Exposition à des irritants respiratoires,
    • Air froid,
• Sifflements ou sibilants objectivés par un soignant,
• ATCD personnels ou familiaux d'atopie ou d'asthme (notamment une rhinite allergique ou une rhino-sinusite chronique),
• Absence de signes en faveur d'un diagnostic alternatif.

• Toux isolée sans autre symptôme respiratoire,
• Toux productive chronique,
• Dyspnée associée à des vertiges, paresthésies, flou visuel,
• Douleur thoracique,
• Dyspnée à l'exercice avec bruits inspiratoires

• Introduction d'un traitement par corticoïdes inhalés en urgence (sans attendre la réalisation des examens) en cas de :
  • Symptômes nocturnes, et/ou
  • Symptômes pluri-hebdomadaires, et/ou
  • Exacerbation récente, et/ou
  • Facteurs de risque d'exacerbation (voir tableau 5).
• Dans les autres situations : attendre la réalisation de la spirométrie avant d'introduire un traitement.

• Systématique quand sa réalisation est possible,
• Interprétation :
  • Présence d'un trouble ventilatoire obstructif (TVO) réversible :
    
    • Si probabilité clinique forte : confirme le diagnostic d'asthme,
    • Si probabilité clinique faible : doit être complété par un traitement d'épreuve.
  • Présence d'un TVO non réversible :
    • Si probabilité clinique forte : réaliser un traitement d'épreuve :
      • Positif : diagnostic confirmé,
      • Négatif : rechercher un autre diagnostic,
    • Si probabilité clinique faible : rechercher un autre diagnostic.
  • Absence de TVO : test à la métacholine :
    • Positif :
      • Si probabilité clinique forte : confirme le diagnostic d'asthme,
      • Si probabilité clinique faible : doit être complété par un traitement d'épreuve.
    • Négatif :
      • Si probabilité clinique forte : traitement d'épreuve :
        • Positif : diagnostic confirmé,
        • Négatif : Rechercher un autre diagnostic
      • Si probabilité clinique faible : rechercher un autre diagnostic.

• Administration de faibles doses de corticoïdes inhalés durant 4 à 6 semaines.
• Test positif si : ↗ score ACT de plus de 3 points.

• Radiographie de thorax (ordonnance) (éliminer un diagnostic différentiel) ou scanner thoracique (notamment chez l'adolescent présentant un asthme non contrôlé) (ordonnance),
• Bilan allergologique (interrogatoire et prick-tests).

• Importance de l'observance, à expliquer au patient,
• Comprendre la maladie et les traitements (version imprimable),
• Différence entre traitement de fond et traitement de la crise,
• Projet d'accueil individualisé (PAI) pour les enfants et les adolescents :
  • Partie 1 et 2 (PDF),
  • Partie 3 (PDF),
  • Fiche de liaison à l'attention du médecin de l'éducation nationale (PDF, à remplir par le médecin qui suit l'enfant et à adresser par l’intermédiaire de la famille au médecin de l’éducation nationale).
• Plan d'action (PAP) :
  • PDF, APHM,
  • Autres propositions de plans d'action (SPLF),
• Manipulation des dispositifs d'inhalation (site Zéphir) (des liens vers les vidéos sont intégrés dans les ordonnances),

• Prise en charge des éventuelles allergies associées :
  • Traitement d'une éventuelle rhinite allergique (voir fiche),
  • En cas d'allergie alimentaire associée : prescrire un stylo auto-injecteur d'adrénaline,
• Éviction des allergènes. 
• Sevrage tabagique (voir fiche),
• Surveillance de la qualité de l'air et éviction des irritants respiratoires domestiques et professionnels (PDF, inpes). Avis de la médecine du travail si nécessaire,
• Perte de poids en cas de surpoids,
• Activité physique : si besoin dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir fiche d'aide à la prescription).
• Recherche et prise en charge d'un syndrome anxio-dépressif,
• Rechercher et prise en charge des comorbidités :
  • Cardiovasculaires,
  • SAOS (voir fiche),
  • RGO : traitement si pyrosis (voir fiche),
  • Obésité (voir fiche),
  • Complications de la corticothérapie systémique (ostéoporose, diabète),
• Vaccination :
  
  • Vaccination annuelle contre la grippe et le COVID ,
    • Ordonnance,
  • Vaccination contre le pneumocoque adulte(ordonnance)
    • Personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de VPC13, puis 1 dose de VPP23 au moins 8 semaines plus tard,
    • Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPP23 : possibilité d'administrer une dose de VPC13 si la vaccination par VPP23 remonte à plus de 1 an,
    • Personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de VPP23 en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23.
• Éviter la prescription de β-bloquants (avis pneumologique en cas de nécessité de prescription).

• Asthme professionnel :
  • Allergique par exposition à un allergène (latex, animaux, métaux.
  • Non allergique par exposition à des irritants (gaz, solvants, fumée...),
• Asthme aggravé par le travail : asthme préexistant au travail mais aggravé par l'exposition professionnelle.

• Les sociétés savantes ont des avis divergents sur l'option de traitement de 1^ère intention (voir les options 1 et 2 ci-après),
• L'association CSI-formotérol en traitement à la demande réduirait le risque d'exacerbation comparativement aux BCDAà la demande,
• L'option 2 serait une approche plus simple pour les patients et les médecins,
• La prescription de CSI-formotérol à la demande est hors AMM,
• Ne pas utiliser un traitement de la crise par CSI+formotérol si le traitement de fond est une association CSI+BDLA dont le BDLA n'est pas le formotérol.

• Palier 1 et 2 :
  • ERS (2023) et GINA (2023) : option 1 préférentiellement,
  • SPLF (2021) :
    • Option 2 pour le palier 1,
    • Option 1 ou 2 pour le palier 2,
• Palier 3 à 5 :
  • GINA (2023) : option 1 préférentiellement,
  • SPLF (2021) : option 1 ou 2.

• Palier 1 :
  • GINA (2023) : option 1 préférentiellement,
  • ERS (2023) : option 1 ou 2,
  • SPLF (2021) : option 2 préférentiellement
• Palier 2 :
  • GINA (2023) et ERS (2023) : option 1 préférentiellement,
  • ERS (2023) : option 1 ou 2,
  • SPLF (2021) : option 2 préférentiellement
• Palier 3 à 5 :
  • GINA (2023) : option 1 préférentiellement,
  • SPLF (2021) : option 1 ou 2.

En cas de doute sur l'observance du traitement de fond l'option 2 pourrait être préférable.

• < 2 épisodes / semaine, et
• Absence de crise sévère au cours des 12 derniers mois, et
• Absence de facteur de risque d'exacerbation

• Symptômes > 2 fois /mois, mais < 4-5 jours/semaine,
• Absence de crise sévère au cours des 12 derniers mois, et
• Absence de facteur de risque d'exacerbation

• Symptômes ≥ 4-5 jours/semaine, et/ou
• Réveil nocturne lié à l'asthme ≥ 1 fois/semaine et/ou
• Absence de crise sévère au cours des 12 derniers mois, et/ou
• Existence de facteur de risque d exacerbation

• Symptômes ≥ 4-5 jours/semaine,
• Réveil nocturne lié à l'asthme ≥ 1 fois/semaine,

ET
Baisse du débit expiratoire de pointe

• TF : aucun,
• TC : association CSI + formotérol à la demande²

(ordonnance )

• TF : CSI faible dose + formotérol,
• TC : CSI faible dose + formotérol à la demande²
  
  (ordonnance )

• Rechercher et traiter une exacerbation, et
• Avis spécialisé, et
• TF : CSI dose moyenne + formotérol,
• TC : CSI faible dose + formotérol à la demande²

(ordonnance )

• TF : aucun,
• TC : BCDA

(ordonnance)

• TF : CSI faible dose (tableau 6),
• TC : BCDA

(ordonnance )

• Rechercher et traiter une exacerbation.
• TF : CSI faible dose (tableau 6) + β2-mimétique inhalé de longue durée d’action,
• TC : BCDA

(ordonnance )

• Rechercher et traiter une exacerbation, et
• Avis spécialisé, et
• TF : CSI dose moyenne (tableau 6) + β2-mimétique inhalé de longue durée d’action,
• TC : BCDA

(ordonnance )

• Réalisation des EFR,
• Diagnostic différentiel ou associé suspecté,
• Asthme sévère (palier 4 ou 5),
• Présence de facteurs de risque de décès par asthme (voir tableau 5),
• VEMS<80% ou impossibilité à évaluer la fonction respiratoire,
• ≥ 2 exacerbations dans l’année malgré le suivi,
• Contrôle de l’asthme non obtenu malgré une prise en charge adaptée (recours fréquent à la corticothérapie par voie générale),
• Nécessité d'utiliser plus de 500 mg de corticothérapie orale par an et/ou 3 flacons de BDCA par an,
• Adolescent présentant un asthme non contrôlé,
• Asthme professionnel (voir tableau 2).

• Partie 1 et 2 (PDF),
• Partie 3 (PDF),
• Fiche de liaision asthme (PDF).

• 1 mois après l'introduction du premier traitement,
• 3 mois après chaque modification de traitement,
• Annuel, au minimum, si asthme parfaitement contrôlé,
• Mensuel pendant la grossesse.

• Vérification de la bonne utilisation des dispositifs d'inhalation,
• Compréhension de la maladie et des traitements,
• Savoir mesurer et interpréter son DEP,
• Compréhesion du plan d'action (PAP) :
  • PDF, APHM,
  • Autres propositions de plans d'action (SPLF),
  • En cas de traitement de crise par CSI-formotérol à la demande, adapter le PAP,
• Connaissance des signes d'exacerbation.

• Tabagisme (voir fiche),
• Cigarette électronique,
• Perte de poids (voir fiche),
• Polluants,
• Iatrogénie,
• Allergènes de l'environnement...

• Avant l'initiation du traitement, puis
• 3 à 6 mois après l'introduction du traitement, puis
• Tous les 1 à 2 ans (plus fréquemment chez les patients à risque).

L'ensemble des critères doivent être présents :

• Symptômes d’asthme contrôlés (Score ACT≥ 20),
• Absence de symptômes nocturnes,
• Exacerbations rares :< 2 cures de corticoïdes systémiques l'année précédente.
• Pas d’obstruction bronchique :
  • VEMS/CVF> 0,7,
  • VEMS≥ 80%.

• Poursuite du traitement,
• Rechercher la posologie minimale efficace en diminuant au palier inférieur en cas de stabilité de 3-6 mois (en tenant compte de la saisonnalité des symptômes), et en maintenant au minimum un CSI faible dose,
• Éviter de traiter les patients par hautes doses de corticoïdes inhalés pendant plus de 3 à 6 mois pour limiter les complications systémiques de la corticothérapie.

• S'assurer de l'observance,
• Vérifier la technique d'inhalation,
• Lutter contre les facteurs favorisants (allergène, pollution, tabac, cigarette électronique...),
• Éliminer un diagnostic différentiel,
• Passer au palier supérieur.
• Chez l'adolescent : avis spécialisé

• ATCD d’exacerbation sévère ayant nécessité un passage en réanimation ou une intubation,
• Hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme dans l’année précédente,
• Prise actuelle ou arrêt récent d’une corticothérapie orale,
• Utilisation de > 1 inhalateur de BCDA/mois,
• Absence de traitement de fond ou mauvaise observance thérapeutique :
  
  • Utilisation inadéquate de bronchodilatateurs à courte durée d’action,
  • Absence de suivi codifié pour l'asthme,
• Condition socio-économique défavorisée,
• Comorbidités, en particulier psychiatriques
• Allergie alimentaire,
• Hypersensibilité à l'aspirine ou aux AINS,
• Tabagisme actif ou toxicomanie (dont cannabis).

• Asthme non contrôlé,
• ≥ 1 crise sévère au cours des 12 derniers mois,
• Utilisation de > 3 inhalateurs de BCDA/an (inhalateurs de 200 doses),
• Spirométrie :
  • VEMS pré-bronchodilatateurs < -1.64 z-score (chez l'adolescent),
  • Réversibilité du VEMS,
• Allergie associée (rhinite allergique ou allergie alimentaire),
• Comorbidité associée : obésité, SAOS, syndrome d'hyperventilation,dyskinésie des cordes vocales, RGO, sinusite chronique,
• Traitement inadéquat,
• Mauvaise technique de prise ou mauvaise observance du traitement,
• Exposition aux allergènes, polluants, tabac, cigarette électronique,
• Antécédent d'hospitalisation en soins intensif ou d'intubation,
• Grossesse.