Asthme
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic de l'asthme</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">Association de signes cliniques évocateurs <strong>ET</strong> d'un trouble ventilatoire obstructif réversible (aucun des 2 pris isolément n'est suffisant au diagnostic).</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Étape 1 : évaluer la probabilité clinique</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Probabilité clinique forte</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Plusieurs symptômes<strong> variables au cours du temps et réversibles </strong>parmi :
<ul>
<li>Sifflements,</li>
<li>Toux,</li>
<li>Dyspnée,</li>
<li>Oppression thoracique,</li>
</ul>
</li>
<li>Caractéristique des symptômes :
<ul>
<li>Augmentent la nuit et au réveil,</li>
<li>Diminuent à la prise d'un traitement de secours ou de fond,</li>
<li>Facteurs déclenchants :
<ul>
<li>Infections virales,</li>
<li>Exercice,</li>
<li>Exposition à des allergènes,</li>
<li>Rire,</li>
<li>Exposition à des irritants respiratoires,</li>
<li>Air froid,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Sifflements ou sibilants objectivés par un soignant,</li>
<li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> personnels ou familiaux d'atopie ou d'asthme (notamment une rhinite allergique ou une rhino-sinusite chronique),</li>
<li>Absence de signes en faveur d'un diagnostic alternatif.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Probabilité clinique faible</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Toux isolée sans autre symptôme respiratoire,</li>
<li>Toux productive chronique,</li>
<li>Dyspnée associée à des vertiges, paresthésies, flou visuel,</li>
<li>Douleur thoracique,</li>
<li>Dyspnée à l'exercice avec bruits inspiratoires</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Étape 2 : confirmer le diagnostic</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralité</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Introduction d'un traitement par corticoïdes inhalés<strong> en urgence</strong> (sans attendre la réalisation des examens) en cas de :
<ul>
<li>Symptômes nocturnes, et/ou</li>
<li>Symptômes pluri-hebdomadaires, et/ou</li>
<li>Exacerbation récente, et/ou</li>
<li>Facteurs de risque d'exacerbation (voir <a href="#refer5b">tableau 5</a>).</li>
</ul>
</li>
<li>Dans les autres situations : attendre la réalisation de la spirométrie avant d'introduire un traitement.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Exploration du souffle</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Spirométrie</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/asthme-efr" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Systématique quand sa réalisation est possible,</strong></li>
<li><strong>Interprétation :</strong>
<ul>
<li><strong>Présence d'un trouble ventilatoire obstructif (<abbr data-tooltip="Trouble ventilatoire obstructif">TVO</abbr>) réversible :</strong><br />
<ul>
<li>Si probabilité clinique forte : confirme le diagnostic d'asthme,</li>
<li>Si probabilité clinique faible : doit être complété par un traitement d'épreuve.</li>
</ul>
</li>
<li>Présence d'un <abbr data-tooltip="Trouble ventilatoire obstructif">TVO</abbr> non réversible :
<ul>
<li>Si probabilité clinique forte : réaliser un traitement d'épreuve :
<ul>
<li>Positif : diagnostic confirmé,</li>
<li>Négatif : rechercher un autre diagnostic,</li>
</ul>
</li>
<li>Si probabilité clinique faible : rechercher un autre diagnostic.</li>
</ul>
</li>
<li>Absence de <abbr data-tooltip="Trouble ventilatoire obstructif">TVO</abbr> : test à la métacholine :
<ul>
<li>Positif :
<ul>
<li>Si probabilité clinique forte : confirme le diagnostic d'asthme,</li>
<li>Si probabilité clinique faible : doit être complété par un traitement d'épreuve.</li>
</ul>
</li>
<li>Négatif :
<ul>
<li>Si probabilité clinique forte : traitement d'épreuve :
<ul>
<li>Positif : diagnostic confirmé,</li>
<li>Négatif : Rechercher un autre diagnostic</li>
</ul>
</li>
<li>Si probabilité clinique faible : rechercher un autre diagnostic.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Traitement d'épreuve</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Administration de faibles doses de corticoïdes inhalés durant 4 à 6 semaines.</li>
<li>Test positif si : ↗ <a href="/liens-utiles/asthme-questionnaire-test-de-controle-de-lasthme-act" target="_blank" rel="noopener">score <abbr data-tooltip="Asthma Control Test">ACT</abbr></a> de plus de 3 points.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Étape 3 : autres examens systématiques</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Radiographie de thorax (<a href="/ordonnances-types/asthme-radio-de-thorax" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) (éliminer un diagnostic différentiel) ou scanner thoracique (notamment chez l'adolescent présentant un <a href="#refer4b">asthme non contrôlé</a>) (<a href="/ordonnances-types/asthme-scanner-thoracique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Bilan allergologique (interrogatoire et prick-tests).</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Mesures non médicamenteuses</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="5">Prise en charge globale</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Éducation du patient</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="5">
<ul>
<li><strong>Importance de l'observance, à expliquer au patient,</strong></li>
<li>Comprendre la maladie et les traitements (<a href="/recommandations/asthme" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li>Différence entre traitement de fond et traitement de la crise,</li>
<li>Projet d'accueil individualisé (<abbr data-tooltip="Projet d'accueil individualisé">PAI</abbr>) pour les enfants et les adolescents :
<ul>
<li>Partie 1 et 2 (<a href="/liens-utiles/pai-partie-1-et-2" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li>
<li>Partie 3 (<a href="/liens-utiles/pai-partie-3-asthme" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li>
<li>Fiche de liaison à l'attention du médecin de l'éducation nationale (<a href="/liens-utiles/pai-asthme-fiche-de-liaison" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, à remplir par le médecin qui suit l'enfant et à adresser par l’intermédiaire de la famille au médecin de l’éducation nationale).</li>
</ul>
</li>
<li>Plan d'action (<abbr data-tooltip="Plan d'action personnalisé">PAP</abbr>) :
<ul>
<li><a href="/liens-utiles/plan-daction-personnalise-asthme" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, <abbr data-tooltip="Assistance publique - hôpitaux de marseille">APHM</abbr>,</li>
<li><a href="/liens-utiles/liste-de-plans-dactions-de-lasthme-splf" target="_blank" rel="noopener">Autres propositions de plans d'action</a> (<abbr data-tooltip="Société de pneumologie de langue française">SPLF</abbr>),</li>
</ul>
</li>
<li><strong>Manipulation des dispositifs d'inhalation </strong>(<a href="/liens-utiles/videotheque-zephir" target="_blank" rel="noopener">site Zéphir</a>) (des liens vers les vidéos sont intégrés dans les ordonnances),</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Prise en charge des facteurs associés/aggravants</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="5">
<ul>
<li>Prise en charge des éventuelles allergies associées :
<ul>
<li><strong>Traitement d'une éventuelle rhinite allergique</strong> (voir <a href="/pathologies/rhinite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>En cas d'allergie alimentaire associée : prescrire un stylo auto-injecteur d'adrénaline,</li>
</ul>
</li>
<li>Éviction des allergènes. </li>
<li>Sevrage tabagique (voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Surveillance de la qualité de l'air et éviction des irritants respiratoires domestiques et professionnels (<a href="/liens-utiles/guide-de-la-pollution-de-lair-interieur" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, inpes). Avis de la médecine du travail si nécessaire,</li>
<li>Perte de poids en cas de surpoids,</li>
<li>Activité physique : si besoin dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>).</li>
<li>Recherche et prise en charge d'un syndrome anxio-dépressif,</li>
<li>Rechercher et prise en charge des comorbidités :
<ul>
<li>Cardiovasculaires,</li>
<li><abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées obstructives du sommeil">SAOS</abbr> (voir <a href="/pathologies/apnee-du-sommeil" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>RGO : traitement si pyrosis (voir <a href="/pathologies/rgo-pyrosis-hernie-hiatale-oesophagite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Obésité (voir <a href="/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Complications de la corticothérapie systémique (ostéoporose, diabète),</li>
</ul>
</li>
<li>Vaccination :<br />
<ul>
<li>Vaccination annuelle contre la grippe et le <abbr data-tooltip="Coronavirus Disease">COVID</abbr> ,
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/asthme-et-bpco-vaccination-annuelle-contre-la-grippe-et-le-covid" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>,</li>
</ul>
</li>
<li>Vaccination contre le pneumocoque adulte(<a href="/ordonnances-types/pneumovax-pneumocoque-23-valent">ordonnance</a>)
<ul>
<li aria-level="2">Personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de <a href="/ordonnances-types/prevenar-13-pneumocoque-13-valent">VPC13</a>, puis 1 dose de <a href="/ordonnances-types/pneumovax-pneumocoque-23-valent">VPP23</a> au moins 8 semaines plus tard,</li>
<li aria-level="2">Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPP23 : possibilité d'administrer une dose de <a href="/ordonnances-types/prevenar-13-pneumocoque-13-valent">VPC13</a> si la vaccination par <a href="/ordonnances-types/pneumovax-pneumocoque-23-valent">VPP23</a> remonte à plus de 1 an,</li>
<li aria-level="2">Personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de <a href="/ordonnances-types/pneumovax-pneumocoque-23-valent">VPP23</a> en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de <a href="/ordonnances-types/pneumovax-pneumocoque-23-valent">VPP23</a>.</li>
</ul>
</li>
<li></li>
</ul>
</li>
<li>Éviter la prescription de β-bloquants (avis pneumologique en cas de nécessité de prescription).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Maladie professionnelle (<a href="/liens-utiles/site-de-declaration-des-maladies-professionnelles" target="_blank" rel="noopener">procédure de déclaration</a>)</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4">
<ul>
<li>Asthme professionnel :
<ul>
<li>Allergique par exposition à un allergène (latex, animaux, métaux.</li>
<li>Non allergique par exposition à des irritants (gaz, solvants, fumée...),</li>
</ul>
</li>
<li>Asthme aggravé par le travail : asthme préexistant au travail mais aggravé par l'exposition professionnelle.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer3" cellpadding="5">
<tfoot>
<tr>
<td colspan="6">1. Définition des paliers adaptée du rapport <abbr data-tooltip="Global initiative for asthma">GINA</abbr> et les recommandations française pour la prise en charge de l'adolescent asthmatique de plus de 12 ans,<br />2. Prescription de <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr>-formotérol à la demande est <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>,<br /><abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de courte durée d'action">BCDA</abbr> = β2-agonistes de courte durée d'action, <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> = corticostéroïdes inhalés, <abbr data-tooltip="Traitement de la crise">TC</abbr> = traitement de la crise, <abbr data-tooltip="Traitement de fond">TF</abbr> = traitement de fond.</td>
</tr>
</tfoot>
<caption>Tableau 3 - Traitement médicamenteux</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="6"><strong>Introduction d'un traitement médicamenteux</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="6"><strong>Position des sociétés savantes</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td>
<td colspan="5">
<ul>
<li>Les sociétés savantes ont des avis divergents sur l'option de traitement de 1<sup>ère</sup> intention (voir les options 1 et 2 <a href="#refer3b">ci-après</a>),</li>
<li>L'association <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr>-formotérol en traitement à la demande réduirait le risque d'exacerbation comparativement aux <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de courte durée d'action">BCDA</abbr>à la demande,</li>
<li>L'option 2 serait une approche plus simple pour les patients et les médecins,</li>
<li>La prescription de <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr>-formotérol à la demande est <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>,</li>
<li>Ne pas utiliser un traitement de la crise par CSI+formotérol si le traitement de fond est une association CSI+BDLA dont le BDLA n'est pas le formotérol.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Adulte</strong></td>
<td colspan="5">
<ul>
<li>Palier 1 et 2 :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="European Respiratory Society">ERS</abbr> (2023) et GINA (2023) : option 1 préférentiellement,</li>
<li>SPLF (2021) :
<ul>
<li>Option 2 pour le palier 1,</li>
<li>Option 1 ou 2 pour le palier 2,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Palier 3 à 5 :
<ul>
<li>GINA (2023) : option 1 préférentiellement,</li>
<li>SPLF (2021) : option 1 ou 2.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Adolescent > 12 ans</strong></td>
<td colspan="5">
<ul>
<li>Palier 1 :
<ul>
<li>GINA (2023) : option 1 préférentiellement,</li>
<li><abbr data-tooltip="European Respiratory Society">ERS</abbr> (2023) : option 1 ou 2,</li>
<li>SPLF (2021) : option 2 préférentiellement</li>
</ul>
</li>
<li>Palier 2 :
<ul>
<li>GINA (2023) et <abbr data-tooltip="European Respiratory Society">ERS</abbr> (2023) : option 1 préférentiellement,</li>
<li><abbr data-tooltip="European Respiratory Society">ERS</abbr> (2023) : option 1 ou 2,</li>
<li>SPLF (2021) : option 2 préférentiellement</li>
</ul>
</li>
<li>Palier 3 à 5 :
<ul>
<li>GINA (2023) : option 1 préférentiellement,</li>
<li>SPLF (2021) : option 1 ou 2.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Cas particulier</strong></td>
<td colspan="5">
<p>En cas de doute sur l'observance du traitement de fond l'option 2 pourrait être préférable.</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;">-</td>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Palier 1</strong></td>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Palier 2</strong></td>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Palier 3</strong></td>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Palier 4</strong></td>
<td><strong>Palier 5</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Symptômes lors de l'introduction du traitement<sup>1</sup></strong></td>
<td>
<ul>
<li>< 2 épisodes / semaine, et</li>
<li>Absence de crise sévère au cours des 12 derniers mois, et</li>
<li>Absence de <a href="#refer5">facteur de risque d'exacerbation</a></li>
</ul>
</td>
<td>
<ul>
<ul>
<li>Symptômes > 2 fois /mois, mais < 4-5 jours/semaine,</li>
<li>Absence de crise sévère au cours des 12 derniers mois, et</li>
<li>Absence de <a href="#refer5">facteur de risque d'exacerbation</a></li>
</ul>
</ul>
</td>
<td>
<ul>
<li>Symptômes ≥ 4-5 jours/semaine, et/ou</li>
<li>Réveil nocturne lié à l'asthme ≥ 1 fois/semaine et/ou</li>
<li>Absence de crise sévère au cours des 12 derniers mois, et/ou</li>
<li>Existence de <a href="#refer5">facteur de risque d exacerbation</a></li>
</ul>
</td>
<td>
<ul>
<li>Symptômes ≥ 4-5 jours/semaine,</li>
<li>Réveil nocturne lié à l'asthme ≥ 1 fois/semaine,</li>
</ul>
<p><strong>ET</strong><br />Baisse du débit expiratoire de pointe</p>
</td>
<td>-</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Option 1<br />(stratégie <abbr data-tooltip="Maintenance And Reliever Therapy">MART</abbr>)</strong></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Traitement de fond">TF</abbr> : aucun,</li>
<li><abbr data-tooltip="Traitement de la crise">TC</abbr> : association <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> + formotérol à la demande<sup>2</sup></li>
</ul>
<p>(<a href="/ordonnances-types/asthme-palier-1-et-2-mart-tn" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>)</p>
</td>
<td>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Traitement de fond">TF</abbr> : <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> faible dose + formotérol,</li>
<li><abbr data-tooltip="Traitement de la crise">TC</abbr> : <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> faible dose + formotérol à la demande<sup>2</sup><br /><br />(<a href="/ordonnances-types/asthme-palier-3-mart-tn" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>)</li>
</ul>
</td>
<td>
<ul>
<li>Rechercher et traiter une exacerbation, et</li>
<li><strong>Avis spécialisé</strong>, et</li>
<li><abbr data-tooltip="Traitement de fond">TF</abbr> : <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> dose moyenne + formotérol,</li>
<li><abbr data-tooltip="Traitement de la crise">TC</abbr> : <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> faible dose + formotérol à la demande<sup>2</sup></li>
</ul>
<p>(<a href="/ordonnances-types/asthme-palier-4-mart-tn" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>)</p>
</td>
<td>Avis spécialisé</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Option 2</strong></td>
<td>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Traitement de fond">TF</abbr> : aucun,</li>
<li><abbr data-tooltip="Traitement de la crise">TC</abbr> : <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de courte durée d'action">BCDA</abbr></li>
</ul>
<p>(<a href="/ordonnances-types/asthme-palier-1" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p>
</td>
<td>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Traitement de fond">TF</abbr> : <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> faible dose (<a href="#refer6">tableau 6</a>),</li>
<li><abbr data-tooltip="Traitement de la crise">TC</abbr> : <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de courte durée d'action">BCDA</abbr></li>
</ul>
<p>(<a href="/ordonnances-types/asthme-palier-2-tn" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>)</p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Rechercher et traiter une exacerbation.</li>
<li><abbr data-tooltip="Traitement de fond">TF</abbr> : <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> faible dose (<a href="#refer6">tableau 6</a>) + β2-mimétique inhalé de longue durée d’action,</li>
<li><abbr data-tooltip="Traitement de la crise">TC</abbr> : <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de courte durée d'action">BCDA</abbr></li>
</ul>
<p>(<a href="/ordonnances-types/asthme-palier-3-tn" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>)</p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Rechercher et traiter une exacerbation, et</li>
<li><strong>Avis spécialisé</strong>, et</li>
<li><abbr data-tooltip="Traitement de fond">TF</abbr> : <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> dose moyenne (<a href="#refer6">tableau 6</a>) + β2-mimétique inhalé de longue durée d’action,</li>
<li><abbr data-tooltip="Traitement de la crise">TC</abbr> : <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de courte durée d'action">BCDA</abbr></li>
</ul>
<p>(<a href="/ordonnances-types/asthme-palier-4-tn" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>)</p>
</td>
<td>Avis spécialisé</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="6"><strong>Indications à une consultation spécialisée</strong></th>
</tr>
<tr>
<td colspan="6">
<ul>
<li>Réalisation des <abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr>,</li>
<li>Diagnostic différentiel ou associé suspecté,</li>
<li>Asthme sévère (palier 4 ou 5),</li>
<li>Présence de facteurs de risque de décès par asthme (voir <a href="#refer5">tableau 5</a>),</li>
<li><abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr><80% ou impossibilité à évaluer la fonction respiratoire,</li>
<li>≥ 2 exacerbations dans l’année malgré le suivi,</li>
<li>Contrôle de l’asthme non obtenu malgré une prise en charge adaptée (recours fréquent à la corticothérapie par voie générale),</li>
<li>Nécessité d'utiliser plus de 500 mg de corticothérapie orale par an et/ou 3 flacons de <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de courte durée d'action">BDCA</abbr> par an,</li>
<li>Adolescent présentant un <a href="#refer4b">asthme non contrôlé</a>,</li>
<li>Asthme professionnel (voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="6">Projet d'accueil personnalisé (PAI)</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="6">
<ul>
<li>Partie 1 et 2 (<a href="/liens-utiles/pai-partie-1-et-2" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li>
<li>Partie 3 (<a href="/liens-utiles/pai-partie-3-asthme" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li>
<li>Fiche de liaision asthme (<a href="/liens-utiles/pai-asthme-fiche-de-liaison" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Suivi de l'asthme</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="3"><strong>Fréquence</strong></th>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<ul>
<li>1 mois après l'introduction du premier traitement,</li>
<li>3 mois après chaque modification de traitement,</li>
<li>Annuel, au minimum, si asthme parfaitement contrôlé,</li>
<li>Mensuel pendant la grossesse.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="3"><strong>Contenu des consultations de suivi</strong><strong><br /></strong></th>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Évaluation de l'équilibre de l'asthme</th>
<td>Questionnaire <abbr data-tooltip="Asthma Control Test">ACT</abbr> (<a href="/liens-utiles/asthme-questionnaire-test-de-controle-de-lasthme-act" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>)</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2"><strong>+/- Évaluation de la fonction respiratoire</strong></th>
<td>Débit expiratoire de pointe</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Éducation thérapeutique</strong></th>
<td>
<ul>
<li><strong>Vérification de la bonne utilisation des dispositifs d'inhalation,</strong></li>
<li>Compréhension de la maladie et des traitements,</li>
<li>Savoir mesurer et interpréter son <abbr data-tooltip="Débit expiratoire de pointe">DEP</abbr>,</li>
<li>Compréhesion du plan d'action (<abbr data-tooltip="Plan d'action personnalisé">PAP</abbr>) :
<ul>
<li><a href="/liens-utiles/plan-daction-personnalise-asthme" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, <abbr data-tooltip="Assistance publique - hôpitaux de marseille">APHM</abbr>,</li>
<li><a href="/liens-utiles/liste-de-plans-dactions-de-lasthme-splf" target="_blank" rel="noopener">Autres propositions de plans d'action</a> (<abbr data-tooltip="Société de pneumologie de langue française">SPLF</abbr>),</li>
<li>En cas de traitement de crise par <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr>-formotérol à la demande, adapter le PAP,</li>
</ul>
</li>
<li>Connaissance des signes d'exacerbation.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Prise en charge des facteurs favorisants</strong></th>
<td>
<ul>
<li>Tabagisme (voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Cigarette électronique,</li>
<li>Perte de poids (voir <a href="/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Polluants,</li>
<li>Iatrogénie,</li>
<li>Allergènes de l'environnement...</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr> (spirométrie)</strong></th>
<td>
<ul>
<li>Avant l'initiation du traitement, puis</li>
<li>3 à 6 mois après l'introduction du traitement, puis</li>
<li>Tous les 1 à 2 ans (plus fréquemment chez les patients à risque).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="3"><strong>Critères de contrôle de l'asthme</strong></th>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<p>L'ensemble des critères doivent être présents :</p>
<ul>
<li><strong>Symptômes d’asthme contrôlés</strong> (<a href="/liens-utiles/asthme-questionnaire-test-de-controle-de-lasthme-act" target="_blank" rel="noopener">Score <abbr data-tooltip="Asthma Control Test">ACT</abbr></a>≥ 20),</li>
<li><strong>Absence de symptômes nocturnes,</strong></li>
<li><strong>Exacerbations rares :</strong>< 2 cures de corticoïdes systémiques l'année précédente.</li>
<li><strong>Pas d’obstruction bronchique :</strong>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr>/<abbr data-tooltip="Capacité vitale forcée">CVF</abbr>> 0,7,</li>
<li><abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr>≥ 80%.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="3"><strong>Conduite à tenir</strong></th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"><strong>Asthme contrôlé</strong></td>
<td><strong>Asthme non contrôlé</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Poursuite du traitement,</li>
<li>Rechercher la posologie minimale efficace en <strong>diminuant au palier inférieur en cas de stabilité de 3-6 mois</strong> (en tenant compte de la saisonnalité des symptômes), et <strong>en maintenant au minimum un <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> faible dose,</strong></li>
<li>Éviter de traiter les patients par hautes doses de corticoïdes inhalés pendant plus de 3 à 6 mois pour limiter les complications systémiques de la corticothérapie.</li>
</ul>
</td>
<td>
<ul>
<li>S'assurer de l'observance,</li>
<li>Vérifier la technique d'inhalation,</li>
<li>Lutter contre les facteurs favorisants (allergène, pollution, tabac, cigarette électronique...),</li>
<li>Éliminer un diagnostic différentiel,</li>
<li><strong>Passer au palier supérieur</strong>.</li>
<li>Chez l'adolescent : avis spécialisé</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Patients à risque de décès par asthme et facteurs de risque de crise</caption>
<tbody>
<tr>
<th>Patient à risque d'asthme aigu grave et de décès par asthme</th>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d’exacerbation sévère ayant nécessité un passage en réanimation ou une intubation,</li>
<li>Hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme dans l’année précédente,</li>
<li>Prise actuelle ou arrêt récent d’une corticothérapie orale,</li>
<li>Utilisation de > 1 inhalateur de BCDA/mois,</li>
<li>Absence de traitement de fond ou mauvaise observance thérapeutique :<br />
<ul>
<li>Utilisation inadéquate de bronchodilatateurs à courte durée d’action,</li>
<li>Absence de suivi codifié pour l'asthme,</li>
</ul>
</li>
<li>Condition socio-économique défavorisée,</li>
<li>Comorbidités, en particulier psychiatriques</li>
<li>Allergie alimentaire,</li>
<li>Hypersensibilité à l'aspirine ou aux <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr>,</li>
<li>Tabagisme actif ou toxicomanie (dont cannabis).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Facteurs de risque de crise (exacerbation)</th>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li>Asthme non contrôlé,</li>
<li>≥ 1 crise sévère au cours des 12 derniers mois,</li>
<li>Utilisation de > 3 inhalateurs de BCDA/an (inhalateurs de 200 doses),</li>
<li>Spirométrie :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> pré-bronchodilatateurs < -1.64 z-score (chez l'adolescent),</li>
<li>Réversibilité du <abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr>,</li>
</ul>
</li>
<li>Allergie associée (rhinite allergique ou allergie alimentaire),</li>
<li>Comorbidité associée : obésité, <abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées obstructives du sommeil">SAOS</abbr>, syndrome d'hyperventilation,dyskinésie des cordes vocales, <abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr>, sinusite chronique,</li>
<li>Traitement inadéquat,</li>
<li>Mauvaise technique de prise ou mauvaise observance du traitement,</li>
<li>Exposition aux allergènes, polluants, tabac, cigarette électronique,</li>
<li>Antécédent d'hospitalisation en soins intensif ou d'intubation,</li>
<li>Grossesse.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer6" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Équivalent de dose journalière des corticoïdes inhalés (à partir de 12 ans)</caption>
<tbody>
<tr>
<th>-</th>
<th>Dose faible<br /><strong>(μg/j)</strong></th>
<th>Dose moyenne<br /><strong>(μg/j)</strong></th>
<th>Dose forte<br /><strong>(μg/j)</strong></th>
</tr>
<tr>
<td><strong>Dipropionate de béclométasone</strong></td>
<td>200-500</td>
<td>>500-1000</td>
<td>>1000</td>
</tr>
<tr>
<td><strong>Dipropionate de béclométasone (particules extra-fines)</strong></td>
<td>100-200</td>
<td>>200-400</td>
<td>>400</td>
</tr>
<tr>
<td><strong>Budésonide</strong></td>
<td>200-400</td>
<td>>400-800</td>
<td>>800-1600</td>
</tr>
<tr>
<td><strong>Ciclésonide</strong></td>
<td>80-160</td>
<td>>160-320</td>
<td>>320</td>
</tr>
<tr>
<td><strong>Fluticasone (furoate)</strong></td>
<td colspan="2">100</td>
<td>200</td>
</tr>
<tr>
<td><strong>Fluticasone (propionate)</strong></td>
<td>100-250</td>
<td>>250-500</td>
<td>>500</td>
</tr>
<tr>
<td><strong>Avertissement</strong></td>
<td colspan="3">Risque de déstabilisation de l'asthme en cas de changement de molécule de traitement de fond, y compris en cas d'équivalence de doses. Une surveillance plus rapprochée doit être effectuée en cas de changement de molécule.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
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Asthme - Palier 3 - MART
Asthme - Palier 4 - MART
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