Anémie par carence martiale - Chemin clinique

<p><p><table cellpadding="5"><tbody><tr><th colspan="2">Critères d'inclusion<br/>(voir <a href="/liens-utiles/checklist-criteres-dinclusion" rel="noopener" target="_blank"> check-list</a>)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critères d'inclusion</strong></td><td><ul><li>Âge &gt; 15 ans,</li><li>Hémoglobinémie :<ul><li>Femme : &lt; 10 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>,</li><li>Homme : &lt; 11 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>,</li></ul></li><li>Carence en fer (≥ 1 critère parmi) :<br/><ul><li>Ferritine &lt; 30 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr> si CRP &lt; 5 mg/L,</li><li>Ferritine &lt; 100 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr> si CRP &gt; 5 mg/L,</li><li>Test de charge ferrique positif : +1 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr> d’hémoglobine après 15 j de supplémentation en Fer.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critères d'exclusion</strong></td><td><ul><li>Mauvaise tolérance de l'anémie (différer l'inclusion après la prise en charge syptomatique de l'anémie) :<ul><li>Hypo <abbr data-tooltip="Tension Artérielle">TA</abbr>, Tachycardie (plus de 70 % age-220), <abbr data-tooltip="Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire">ACFA</abbr>,</li><li>Insuffisance cardiaque aiguë : <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr>, hypoxie,</li><li>Dyspnée de repos ; insuffisance respiratoire aiguë, hypoxie,</li><li>Angor, <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> ischémie, troponine élevée,</li><li>Troubles neurologiques : signes d’<abbr data-tooltip="Accident Vasculaire Cérébral">AVC</abbr>/confusion,</li><li>Douleurs abdominales évoquant une ischémie digestive</li></ul></li><li>Saignement aigu actif génital ou digestif,</li><li>Période périopératoire,</li><li>Prise en charge ambulatoire impossible :<ul><li>Doute sur l'observance,</li><li>Impossibilité de se rendre à l'hôpital pour les consultations de suivi,</li></ul></li><li>Patient ayant une affection chronique parmi les suivantes :<ul><li>Insuffisance rénale avec <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> &lt; 30 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min,</li><li>Maladie digestive inflammatoire (<abbr data-tooltip="Rectocolite hémorragique">RCH</abbr>, Crohn),</li><li>Insuffisance cardiaque sévère</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Checklists</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li><a href="/liens-utiles/checklist-criteres-dinclusion" rel="noopener" target="_blank">Critères d'inclusion</a>,</li><li><a href="/liens-utiles/checklist-premiere-consultation" rel="noopener" target="_blank">1^ère consultation</a>,</li><li><a href="/liens-utiles/checklist-explorations" rel="noopener" target="_blank">Explorations</a>,</li><li><a href="/liens-utiles/checklist-derniere-consultation" rel="noopener" target="_blank">Dernière consultation</a>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="3" style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></th></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>1^ère intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Ferritine,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> (si non déjà réalisée).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Une ferritine basse (&lt; 30 µg/L) suffit à poser le diagnostic de carence martiale,</strong></li><li>Sndrome inflammatoire : une carence martiale est probable en cas de ferritine &lt; 100 µg/L,</li><li>Le dosage des marqueurs du fer est moins fiable durant la grossesse et chez l'enfant.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>2^ème intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2^ème intention<br/></strong></td><td colspan="2"><ul><li>Cœfficient de saturation de la transferrine,</li><li>Indication : ferritine normale ou élevée avec suspicion de carence martiale dans un contexte de syndrome inflammatoire ou d'insuffisance rénale,</li><li>Un <abbr data-tooltip="Cœfficient de saturation de la transferrine">CST</abbr> &lt; 20 % est évocateur de carence martiale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3^ème intention</strong><br/><br/></td><td colspan="2"><ul><li>Récepteur soluble de la transferrine et calcul du rapport récepteur soluble de la transferrine (<abbr data-tooltip="Récepteur soluble de la transferrine">sTfR</abbr>)/log (ferritine),</li><li>Indication : ferritine normale ou élevée et <abbr data-tooltip="Cœfficient de saturation de la transferrine">CST</abbr> &gt; 20% avec suspicion de carence martiale dans un contexte de syndrome inflammatoire ou d'insuffisance rénale,</li><li>Un rapport &gt; 2 est évocateur de carence martiale,</li><li>Non validé, ne rentre pas dans les critères d'inclusion du chemin clinique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Carence en fer</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Syndrome inflammatoire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ferritine</strong></td><td style="text-align: center;">↘</td><td style="text-align: center;">Normale ou ↗</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fer sérique</strong></td><td style="text-align: center;">↘</td><td style="text-align: center;">↘</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Transferrine</strong></td><td style="text-align: center;">↗</td><td style="text-align: center;">Normale ou ↘</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Coefficient de saturation de la transferrine</strong></td><td style="text-align: center;">↘</td><td style="text-align: center;">Normale ou ↘</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Récepteur soluble de la transferrtine/log(ferritine)</strong></td><td style="text-align: center;">&gt; 2</td><td style="text-align: center;">-</td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique</th></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>1^ère intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique<br/></strong></td><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li><strong><a href="/ordonnances-types/udr-carence-martiale-observation-initiale" rel="noopener" target="_blank">Observation initiale</a></strong></li><li>Abondance des règles : calcul du<strong> score de Higham </strong>(<a href="/liens-utiles/score-de-higham" rel="noopener" target="_blank">PDF</a>), évocateur de ménorragies si score &gt; 100.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Consultation diététique<br/>(<a href="/ordonnances-types/udr-carence-martiale-courrier-dieteticien" rel="noopener" target="_blank">courrier</a>)</strong></td><td colspan="2" style="text-align: left;">Évaluation des apports</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br/>(<a href="/ordonnances-types/udr-carence-martiale-biologie-initiale" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Bandelette urinaire">BU</abbr> ou <abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> (recherche d'hématurie),</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase et <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> totales,</li><li>Recherche d'<em>H.pylori</em> (voir <a href="/pathologies/h-pylori" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>) :<ul><li>Biopsies si une <abbr data-tooltip="Endoscopie Œso-Gastro-Duodénale">EOGD</abbr> est prévue,</li><li><abbr data-tooltip="Endoscopie Œso-Gastro-Duodénale">EOGD</abbr> non prévue :<ul><li>Absence d'antécédent d'infection : sérologie,</li><li>Antécédent d'infection : test à l'urée marquée :<ul><li><a href="/ordonnances-types/helikit" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance pharmacie, <strong></strong></a></li><li><a href="/ordonnances-types/helikit-laboratoire" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance laboratoire</a>,</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>Bilan d'hémostase : <ul><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr>, fibrinogène,</li><li>Recherche d'une maladie de Willebrand</li></ul></li><li>Vitamine <abbr data-tooltip="Acide folique">B9</abbr>, B12 si :<ul><li>Atypie de la NFS (normo/macrocytose, thrombopénie, neutropénie, schizocytes), ou</li><li>Dénutrition, ou</li><li>Malabsorption, ou</li><li>Antécédent de chirurgie bariatrique, ou</li><li>Échec de la supplémentation martiale</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><p style="text-align: center;"><strong>Femme non ménopausée</strong></p></td><td colspan="2" style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Examen gynécologique (<a href="/ordonnances-types/udr-carence-martiale-courrier-gynecologue" rel="noopener" target="_blank">courrier</a>),</li><li style="text-align: left;">Échographie pelvienne (<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-echographie-gynecologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;">Acide tranexamique (<a href="/ordonnances-types/udr-carence-martiale-exacyl-tn" rel="noopener" target="_blank">ordonnance <strong></strong></a>) dans l'attente de la consultation gynécologique en l'absence de contre-indication.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Endoscopies digestives<br/>(<a href="/ordonnances-types/udr-carence-martiale-endoscopies" rel="noopener" target="_blank">courrier</a>)</strong></td><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">EOGD</abbr> (avec biopsies gastriques et duodénales) + coloscopie,</li><li>Indications :<ul><li>Systématique chez les hommes et les femmes ménopausées et/ou ayant un <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'hystérectomie,</li><li>Non systématique chez les femmes ayant des menstruations sauf en cas de :<ul><li>Score de Higham &lt; 100,</li><li>Facteurs de risque de cancer :<ul><li>Antécédent personnel d'adénome (polype) ou de cancer colorectal (<abbr data-tooltip="Cancer colorectal">CCR</abbr>),</li><li>Antécédent familial d'adénome (polype) ou de <abbr data-tooltip="Cancer colorectal">CCR</abbr> chez un apparenté au 1^er degré (père, mère, frère, sœur, enfant),</li><li>Antécédent familial de cancer gastrique chez un apparenté au 1^er degré (père, mère, frère, sœur, enfant),</li><li>Maladie inflammatoire chronique de l'intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique),</li><li>Polypose adénomateuse familiale,</li><li><abbr data-tooltip="Cancer colorectal">CCR</abbr> héréditaire non polyposique (syndrome de Lynch),</li></ul></li><li>Symptomatologie digestive,</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase positif,</li><li>Âge ≥ 40 ans sans antécédent de carence martiale récidivante connue,</li><li>Sérologie <em>H. pylori</em> ou test à l'urée marquée positif,</li></ul></li><li>Sujet âgé et fragile :<ul><li>Discuter la balance bénéfice/risque de la réalisation des endoscopies,</li><li>Un coloscanner en 1^ère intention peut-être plus adapté (<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-coloscanner" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul></li><li>La pathologie hémorroïdaire ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif,</li><li>Information du patient :<ul><li><a href="/liens-utiles/information-du-patient---gastroscopie" rel="noopener" target="_blank">Gastroscopie</a>,</li><li><a href="/liens-utiles/information-du-patient---coloscopie" rel="noopener" target="_blank">Coloscopie</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Recherche de sang dans les selles</strong></td><td colspan="2" style="text-align: left;"><p>La recherche biochimique de sang dans les selles<strong> n'est pas indiquée dans l'exploration d'une carence martiale.</strong></p></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>2^ème intention - Si absence d'étiologie claire et endoscopies normale</strong></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><ul><li>Supplémentation martiale,</li><li>Surveillance, si récidive après l'arrêt de la supplémentation martiale : vidéocapsule</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Augmentation des apports en fer</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation du patient</strong></td><td><ul><li>Éducation du patient à sa pathologie :<ul><li>Infirmière d'éducation thérapeutique,</li><li><a href="/recommandations/carence-martiale" rel="noopener" target="_blank">Fiche d'information</a>,</li></ul></li><li>Assurer un apport alimentaire suffisant :<ul><li>Consultation diététique,</li><li>Augmentation des apports alimentaires (<a href="/recommandations/alimentation-riche-en-fer" rel="noopener" target="_blank">régime</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Supplémentation</strong></td><td><ul><li><strong>Indications à la forme IV :</strong><ul><li>Malabsorbtion,</li><li>Traitement oral mal supporté,</li><li>Doute sur la qualité de l'observance,</li><li>Échec de traitement après 4 semaines (augmentation de l'Hb&lt; 2 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>) malgré une bonne observance,</li><li>Saignement actif persistant avec perte en fer &gt; apports per os,</li><li>Hémoglobine &lt; 8 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>,</li></ul></li><li>Autres cas : supplémentation <em>per os</em> (<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-adulte-supplementation" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) :<ul><li><strong>1 comprimé de fer par jour</strong> (moins d'effets secondaires et efficacité comparable à des doses quotidiennes plus élevées),</li><li>À prendre en dehors des repas,</li><li>Prévenir le patient des effets secondaires :<ul><li>Coloration noire des selles,</li><li>Nausées, douleurs abdominales, diarrhée, constipation, épigastralgies,</li></ul></li><li>En cas d'effets secondaires importants il est possible de diminuer la dose à 1 comprimé tous les 2 jours ou de passer à une forme <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li><li>Traitement à poursuivre pour une <strong>durée minimale de 2 à 3 mois après normalisation de l'hémoglobine,</strong></li><li>Interaction possible avec de nombreux traitements, <strong>en informer le patient et prendre le Fer à distance des autres traitements,</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Surveillance biologique</strong></p></td><td><p><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, rythme peu consensuel. Proposition basée sur les recommandations anglaises :</p><ul><li>Après<strong> 2-4 semaines de traitement</strong> pour évaluer l'efficacité (voir ci-après), puis</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> toutes les 4 semaines jusqu'au retour à la normale de l'hémoglobine (<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-suivi-biologique-initial" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>), puis</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> tous les 3 mois pendant 1 an (<a href="/ordonnances-types/udr-carence-martiale-suivi-biologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>), puis</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> tous 6 mois initialement durant 2-3 ans.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Efficacité après 2-4 semaines de traitement</strong></td><td><p><strong>Critère d'efficacité :</strong> augmentation d'Hb ≥ 1 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr> après 2 semaines et/ou ≥ 2 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr> après 4 semaines (ou retour à la normale).</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="3" style="text-align: center;"><strong>Saignements</strong></th></tr><tr><td rowspan="4" style="text-align: center;"><strong>Digestifs</strong></td><td style="text-align: center;">Œsophage</td><td><ul><li>Œsophagite,</li><li>Cancer de l'œsophage,</li><li>Érosions intra-herniaires,</li><li>Ulcère de Barrett,</li><li>Varices œsophagiennes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Estomac/Duodénum</td><td><ul><li>Érosions gastriques médicamenteuses,</li><li>Érosion gastrique sur volumineuse hernie hiatale diaphragmatique (lésion de Cameron),</li><li>Ulcère gastrique ou duodénal,</li><li>Parasitose (ankytlostomiase : éosinophilie, examen parasitologique des selles utile si séjour en zone tropicale),</li><li>Cancer de l'estomac,</li><li>Hypochlorhydrie (gastrite atrophique ou à <em>H. pylori</em>, <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton">IPP</abbr>, gastrectomie, bypass),</li><li>Ectasies vasculaires antrales,</li><li>Polype gastrique, duodénal ou ampullaire,</li><li>Ulcère anastomotique après gastrectomie,</li><li>Ampullome vatérien.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Intestin grêle</td><td><ul><li>Ulcérations médicamenteuses (surtout <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>),</li><li>Tumeurs (bénignes ou malignes),</li><li>Lymphome,</li><li>Angiodysplasies,</li><li>Maladie de Crohn,</li><li>Grêle radique,</li><li>Parasitoses (ankylostomiase),</li><li>Diverticule de Meckel.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Côlon/Rectum/Anus</td><td><ul><li>Angiodysplasies,</li><li>Rectocolite hémorragique,</li><li>Maladie de Crohn,</li><li>Polype colique &gt; 15 mm,</li><li>Colite radique,</li><li>Hémangiomes,</li><li>Maladie hémorroïdaire (ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gynécologique</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="/pathologies/menorragies-metrorragies" rel="noopener" target="_blank">fiche</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Hémodialyse,</li><li>Épistaxis récidivantes,</li><li>Hémoglobinurie paroxystique nocturne,</li><li>Hématurie récidivante sur pathologie urologique,</li><li>Maladie de Rendu-Osler (malformations vasculaires, épistaxis récidivantes),</li><li>Syndrome de Lasthénie de Ferjol :<br/><ul><li>Patient(e) proche du milieu médical,</li><li>Anémie provoquée par :<ul><li>Scarifications,</li><li>Dons du sang répétés,</li><li>Injection d'eau du robinet,</li><li>Auto-prélèvement de sang,</li><li>...</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3" style="text-align: center;">Malabsorption</th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Maladie cœliaque</strong></td><td><ul><li>Trouble digestifs, retard staturo-pondéral chez l'enfant,</li><li>Confirmation : biopsies duodénales + <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> antitransglutaminase.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Court-circuit duodéno-jéjunal</strong></td><td><ul><li>Montage chirurgical par anse en Y,</li><li>Court-circuit gastro-jéjunal dans le cadre d'une chirurgie bariatrique.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Gastrite atrophique,</li><li>Gastrectomie totale ou subtotale,</li><li>Pica,</li><li>Chélation :<ul><li>Thé,</li><li>Café,</li><li>Oxalates,</li><li>Falvonoïdes,</li><li>Calcium,</li></ul></li><li>Syndrome des buveurs de thé (l'absorption abondante de thé empêche l'absorption du fer),</li><li>Sclérodermie avec atteinte digestive sévère,</li><li>Parasitose (ankylostomose : éosinophilie, examen parasitologique des selles),</li><li>Causes génétiques :<ul><li>Syndrome <abbr data-tooltip="Iron-resistant iron deficiency anemia">IRIDA</abbr>,</li><li>Anémie microcytaire avec surcharge hépatique en fer (par mutation du gène <em>DMT1</em>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3" style="text-align: center;">Carence d'apports</th></tr><tr><td colspan="3">Régime déséquilibré.</td></tr></tbody></table></p></p>