Anémie par carence martiale - Chemin clinique

• Âge > 15 ans,
• Hémoglobinémie :
  • Femme : < 10 g/dL,
  • Homme : < 11 g/dL,
• Carence en fer (≥ 1 critère parmi) :
  
  • Ferritine < 30 ng/mL si CRP < 5 mg/L,
  • Ferritine < 100 ng/mL si CRP > 5 mg/L,
  • Test de charge ferrique positif : +1 g/dL d’hémoglobine après 15 j de supplémentation en Fer.

• Mauvaise tolérance de l'anémie (différer l'inclusion après la prise en charge syptomatique de l'anémie) :
  • Hypo TA, Tachycardie (plus de 70 % age-220), ACFA,
  • Insuffisance cardiaque aiguë : BNP, hypoxie,
  • Dyspnée de repos ; insuffisance respiratoire aiguë, hypoxie,
  • Angor, ECG ischémie, troponine élevée,
  • Troubles neurologiques : signes d’AVC/confusion,
  • Douleurs abdominales évoquant une ischémie digestive
• Saignement aigu actif génital ou digestif,
• Période périopératoire,
• Prise en charge ambulatoire impossible :
  • Doute sur l'observance,
  • Impossibilité de se rendre à l'hôpital pour les consultations de suivi,
• Patient ayant une affection chronique parmi les suivantes :
  • Insuffisance rénale avec DFG < 30 mL/min,
  • Maladie digestive inflammatoire (RCH, Crohn),
  • Insuffisance cardiaque sévère

• Critères d'inclusion,
• 1^ère consultation,
• Explorations,
• Dernière consultation.

• Ferritine,
• +/- CRP,
• +/- NFS (si non déjà réalisée).

• Une ferritine basse (< 30 µg/L) suffit à poser le diagnostic de carence martiale,
• Sndrome inflammatoire : une carence martiale est probable en cas de ferritine < 100 µg/L,
• Le dosage des marqueurs du fer est moins fiable durant la grossesse et chez l'enfant.

• Cœfficient de saturation de la transferrine,
• Indication : ferritine normale ou élevée avec suspicion de carence martiale dans un contexte de syndrome inflammatoire ou d'insuffisance rénale,
• Un CST < 20 % est évocateur de carence martiale.

• Récepteur soluble de la transferrine et calcul du rapport récepteur soluble de la transferrine (sTfR)/log (ferritine),
• Indication : ferritine normale ou élevée et CST > 20% avec suspicion de carence martiale dans un contexte de syndrome inflammatoire ou d'insuffisance rénale,
• Un rapport > 2 est évocateur de carence martiale,
• Non validé, ne rentre pas dans les critères d'inclusion du chemin clinique.

• Observation initiale
• Abondance des règles : calcul du score de Higham (PDF), évocateur de ménorragies si score > 100.

• BU ou ECBU (recherche d'hématurie),
• IgA anti-transglutaminase et IgA totales,
• Recherche d'H.pylori (voir fiche) :
  • Biopsies si une EOGD est prévue,
  • EOGD non prévue :
    • Absence d'antécédent d'infection : sérologie,
    • Antécédent d'infection : test à l'urée marquée :
      • Ordonnance pharmacie,
      • Ordonnance laboratoire,
• Bilan d'hémostase : 
  • TP, TCA, fibrinogène,
  • Recherche d'une maladie de Willebrand
• Vitamine B9, B12 si :
  • Atypie de la NFS (normo/macrocytose, thrombopénie, neutropénie, schizocytes), ou
  • Dénutrition, ou
  • Malabsorption, ou
  • Antécédent de chirurgie bariatrique, ou
  • Échec de la supplémentation martiale

Femme non ménopausée

• Examen gynécologique (courrier),
• Échographie pelvienne (ordonnance),
• Acide tranexamique (ordonnance ) dans l'attente de la consultation gynécologique en l'absence de contre-indication.

• EOGD (avec biopsies gastriques et duodénales) + coloscopie,
• Indications :
  • Systématique chez les hommes et les femmes ménopausées et/ou ayant un ATCD d'hystérectomie,
  • Non systématique chez les femmes ayant des menstruations sauf en cas de :
    • Score de Higham < 100,
    • Facteurs de risque de cancer :
      • Antécédent personnel d'adénome (polype) ou de cancer colorectal (CCR),
      • Antécédent familial d'adénome (polype) ou de CCR chez un apparenté au 1^er degré (père, mère, frère, sœur, enfant),
      • Antécédent familial de cancer gastrique chez un apparenté au 1^er degré (père, mère, frère, sœur, enfant),
      • Maladie inflammatoire chronique de l'intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique),
      • Polypose adénomateuse familiale,
      • CCR héréditaire non polyposique (syndrome de Lynch),
    • Symptomatologie digestive,
    • IgA anti-transglutaminase positif,
    • Âge ≥ 40 ans sans antécédent de carence martiale récidivante connue,
    • Sérologie H. pylori ou test à l'urée marquée positif,
  • Sujet âgé et fragile :
    • Discuter la balance bénéfice/risque de la réalisation des endoscopies,
    • Un coloscanner en 1^ère intention peut-être plus adapté (ordonnance),
• La pathologie hémorroïdaire ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif,
• Information du patient :
  • Gastroscopie,
  • Coloscopie.

La recherche biochimique de sang dans les selles n'est pas indiquée dans l'exploration d'une carence martiale.

• Supplémentation martiale,
• Surveillance, si récidive après l'arrêt de la supplémentation martiale : vidéocapsule

• Éducation du patient à sa pathologie :
  • Infirmière d'éducation thérapeutique,
  • Fiche d'information,
• Assurer un apport alimentaire suffisant :
  • Consultation diététique,
  • Augmentation des apports alimentaires (régime).

• Indications à la forme IV :
  • Malabsorbtion,
  • Traitement oral mal supporté,
  • Doute sur la qualité de l'observance,
  • Échec de traitement après 4 semaines (augmentation de l'Hb< 2 g/dL) malgré une bonne observance,
  • Saignement actif persistant avec perte en fer > apports per os,
  • Hémoglobine < 8 g/dL,
• Autres cas : supplémentation per os (ordonnance) :
  • 1 comprimé de fer par jour (moins d'effets secondaires et efficacité comparable à des doses quotidiennes plus élevées),
  • À prendre en dehors des repas,
  • Prévenir le patient des effets secondaires :
    • Coloration noire des selles,
    • Nausées, douleurs abdominales, diarrhée, constipation, épigastralgies,
  • En cas d'effets secondaires importants il est possible de diminuer la dose à 1 comprimé tous les 2 jours ou de passer à une forme IV,
  • Traitement à poursuivre pour une durée minimale de 2 à 3 mois après normalisation de l'hémoglobine,
  • Interaction possible avec de nombreux traitements, en informer le patient et prendre le Fer à distance des autres traitements,

Surveillance biologique

NFS, rythme peu consensuel. Proposition basée sur les recommandations anglaises :

• Après 2-4 semaines de traitement pour évaluer l'efficacité (voir ci-après), puis
• NFS toutes les 4 semaines jusqu'au retour à la normale de l'hémoglobine (ordonnance), puis
• NFS tous les 3 mois pendant 1 an (ordonnance), puis
• NFS tous 6 mois initialement durant 2-3 ans.

Critère d'efficacité : augmentation d'Hb ≥ 1 g/dL après 2 semaines et/ou ≥ 2 g/dL après 4 semaines (ou retour à la normale).

• Œsophagite,
• Cancer de l'œsophage,
• Érosions intra-herniaires,
• Ulcère de Barrett,
• Varices œsophagiennes.

• Érosions gastriques médicamenteuses,
• Érosion gastrique sur volumineuse hernie hiatale diaphragmatique (lésion de Cameron),
• Ulcère gastrique ou duodénal,
• Parasitose (ankytlostomiase : éosinophilie, examen parasitologique des selles utile si séjour en zone tropicale),
• Cancer de l'estomac,
• Hypochlorhydrie (gastrite atrophique ou à H. pylori, IPP, gastrectomie, bypass),
• Ectasies vasculaires antrales,
• Polype gastrique, duodénal ou ampullaire,
• Ulcère anastomotique après gastrectomie,
• Ampullome vatérien.

• Ulcérations médicamenteuses (surtout AINS),
• Tumeurs (bénignes ou malignes),
• Lymphome,
• Angiodysplasies,
• Maladie de Crohn,
• Grêle radique,
• Parasitoses (ankylostomiase),
• Diverticule de Meckel.

• Angiodysplasies,
• Rectocolite hémorragique,
• Maladie de Crohn,
• Polype colique > 15 mm,
• Colite radique,
• Hémangiomes,
• Maladie hémorroïdaire (ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif).

• Hémodialyse,
• Épistaxis récidivantes,
• Hémoglobinurie paroxystique nocturne,
• Hématurie récidivante sur pathologie urologique,
• Maladie de Rendu-Osler (malformations vasculaires, épistaxis récidivantes),
• Syndrome de Lasthénie de Ferjol :
  
  • Patient(e) proche du milieu médical,
  • Anémie provoquée par :
    • Scarifications,
    • Dons du sang répétés,
    • Injection d'eau du robinet,
    • Auto-prélèvement de sang,
    • ...

• Trouble digestifs, retard staturo-pondéral chez l'enfant,
• Confirmation : biopsies duodénales + IgA antitransglutaminase.

• Montage chirurgical par anse en Y,
• Court-circuit gastro-jéjunal dans le cadre d'une chirurgie bariatrique.

• Gastrite atrophique,
• Gastrectomie totale ou subtotale,
• Pica,
• Chélation :
  • Thé,
  • Café,
  • Oxalates,
  • Falvonoïdes,
  • Calcium,
• Syndrome des buveurs de thé (l'absorption abondante de thé empêche l'absorption du fer),
• Sclérodermie avec atteinte digestive sévère,
• Parasitose (ankylostomose : éosinophilie, examen parasitologique des selles),
• Causes génétiques :
  • Syndrome IRIDA,
  • Anémie microcytaire avec surcharge hépatique en fer (par mutation du gène DMT1)