VIH-PrEP

<p><p><table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - PrEP - Généralités</caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Message clé</strong></td></tr><tr><td>La PrEP vient en complément et <strong>non en substitution des autres mesures de prévention du <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr></strong> et des <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> (préservatifs, matériel à usage unique pour les usagers de drogue <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>...).</td></tr><tr><th><strong>Qui peut prescrire ?</strong></th></tr><tr><td>Tout médecin peut faire la première prescription et le renouvellement de la PrEP par TDF/FTC ou CAB-LP.</td></tr><tr><th><strong>Formation</strong></th></tr><tr><td>La plateforme formaprep (<a href="/liens-utiles/formaprep" rel="noopener" target="_blank"> site <strong></strong></a>) propose des vidéos <strong>courtes</strong> (&lt;1h30) <strong>et</strong><strong>gratuites</strong> pour se former à la prescription de la PrEP.</td></tr><tr><th><strong>Modalités</strong></th></tr><tr><td><ul><li>La PrEP est prise en charge à 100 % (adresser aux CeGGIDD les patients sans ouverture de droit, <a href="/liens-utiles/liste-des-ceggid" rel="noopener" target="_blank"> annuaire <strong></strong></a>)</li><li>Aide à la prescription : <ul><li>Réseaux de santé experts : CeGGID, <abbr data-tooltip="Comité de coordination régionale de lutte contre le vih">COREVIH</abbr>,</li><li>Sites d'aide à la prescription : VIHclic (<a href="/liens-utiles/vihclic" rel="noopener" target="_blank">site</a>).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - PrEP - Indications</caption><tbody><tr><th colspan="2">Indications</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td>Ces indications ne sont pas restrictives. Le niveau de risque (réel et perçu) doit être discuté avec le/la patient(e).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sexuelles</strong></td><td><ul><li>Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ou personnes transgenres ayant plusieurs partenaires (quelle que soit la manière dont ils ou elles définissent leur orientation sexuelle) rapportant des situations d’exposition au VIH présentes, passées ou futures,</li><li>Personnes ou partenaire(s) originaire(s) de pays à forte endémie, surtout : <ul><li>Afrique Subsaharienne,</li><li>Caraïbes,</li><li>Amérique du Sud,</li></ul></li><li>Travailleur(se) du sexe,</li><li>Partenaires multiples,</li><li>Sexe transactionnel,</li><li>Partenaire de statut <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> inconnu ou perçu à risque de contamination par le <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>,</li><li>Partenaire vivant avec le <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>à charge virale (<abbr data-tooltip="Charge virale">CV</abbr>) non nulle ou non connue,</li><li>Femme enceinte évoquant une exposition au <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> ou à des violences,</li><li>Frein du ou des partenaires à l'utilisation d'autres moyens de protection,</li><li>Non utilisation du préservatif lors des rapports anaux ou vaginaux.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Usage de drogue</strong></td><td><ul><li>Partenaire d'injection séropositif(ve) pour le <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, ou de statut inconnu ou perçu comme à risque d'infection,</li><li>Partage de matériel d'injection,</li><li>Pratique d’injection de produits psycho-actifs en contexte sexuel.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Non indication</strong></th></tr><tr><td colspan="2">Couple sans autre partenaire dont un membre vit avec le <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> et dont la charge virale est indétectable et régulièrement contrôlée.</td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Contre-indications</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Séropositivité au <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>,</li><li>Statut sérologique <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> inconnu,</li><li>Suspicion de primo-infection <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>,</li><li>Insuffisance rénale avec clairance &lt;50 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min (contre indication du TDF/FTC mais pas du CAB-LP),</li><li>Allergies aux traitements.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infection chronique par le VHB</strong></td><td><ul><li>Contre-indication du schéma discontinu par ténofovir/emtricitabine, mais schéma continu possible,</li><li>Demande d'avis spécialisé avant l'interruption (risque d'hépatite aiguë grave).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Femmes</strong></td><td><p>PrEP par TDF/FTC possible :</p><ul><li>Pendant la grossesse et l'allaitement (selon les mêmes modalités que pour les femmes non enceintes et non allaitantes),</li><li>En cas de contraception hormonale.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - PrEP - Traitement</caption><tbody><tr><th colspan="2">Mise en route</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Risque de toxicité rénale et osseuse (TDF/FTC),</li><li>En cas de doute sur une interaction médicamenteuse, consulter le <a href="/liens-utiles/hiv-drug-interactions" rel="noopener" target="_blank">site <abbr data-tooltip="Human immunodeficiency virus">HIV</abbr> Drug Interactions</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Choix de la molécule</strong></td><td><ul><li><strong>Ténofovir/Emtricitabine</strong> (TDF/FTC, voir <a href="#refer3b">ci-après</a>) en 1^èreintention,</li><li>Cabotégravir d’action prolongée (CAB-LP, voir <a href="#refer3c">ci-après</a>) : <ul><li>En 2^èmeintention,</li><li>APRETUDE^® ayant obtenu l'AMM dans cette indication mais <strong>pas encore disponible</strong>,</li><li>Indications : <ul><li>Contre-indication au TDF/FTC (notamment si DFG &lt; 50 mL/min),</li><li>Impossibilité de prise orale du TDF/FTC dans de bonnes conditions,</li><li>À discuter en 1^èreintention chez : <ul><li>Les sujets transgenres,</li><li>Les travailleurs du sexe,</li><li>Les personnes atteintes de troubles mentaux,</li></ul></li></ul></li><li>Inconvénients : <ul><li>Risque de sélection de virus résistant aux inhibiteurs de l'intégrase en cas d'échec,</li><li>Difficulté diagnostique en cas d'infection incidente sous traitement,</li><li>Coût très élevé.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan préthérapeutique</strong></td><td><p>Voir <a href="#refer4">Tableau 4</a>.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mise à jour des vaccinations</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Virus du papillome humain">HPV</abbr> : <ul><li>Rattrapage jusqu'à 26 ans pour les HSH, et jusqu'à 19 ans dans le reste de la population,</li><li>Schéma M0, M2, M6 avec le vaccin nonavalent (Gardasil 9^®),</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr> (faire un rappel en cas d'anticorps anti-<abbr data-tooltip="Antigène HBs">HBs</abbr> négatifs sur la sérologie),</li><li>Vaccination <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite a">VHA</abbr> chez les <abbr data-tooltip="Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes">HSH</abbr>,</li><li>Poxvirus (Mpox) : voir <a href="/pathologies/monkeypox-liens-utiles" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td><td><ul><li>Évaluer la demande de contraception chez la femme,</li><li>Dépister les situations de violences sexuelles (voir <a href="/pathologies/violences-conjugales" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li>Dépister les dépendances à des substances et la pratique du chemsex (<a href="/recommandations/information-sur-le-chemsex-et-dispositifs-daide" rel="noopener" target="_blank">QR code site d'information</a>), et évaluer une éventuelle demande de suivi ou de sevrage.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td><td><ul><li>Voir le guide patient de la PrEP édité par <abbr data-tooltip="Association de lutte contre le sida">AIDES</abbr> (<a href="/liens-utiles/la-prep-mode-demploi" rel="noopener" target="_blank">PDF</a>, <a href="/recommandations/guide-patient-prep-qr-code" rel="noopener" target="_blank">QR code</a>),</li><li>Éducation sur la prévention des <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> (<a href="/recommandations/prep-prevention-ist" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>),</li><li>Éducation sur les risques de l'automédication, notamment le risque majoré d'atteinte rénale en cas de traitement néphrotoxique (<strong>AINS</strong>) pour les patients traités par TDF/FTC.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prévention des IST</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/infections-sexuellement-transmissibles-ist-mst" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>.</td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Schémas de prise</strong></th></tr><tr><td colspan="2" id="refer3b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Ténofovir/Emtricitabine (TDF/FTC)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Schéma continu </strong><br/><strong>(à privilégier)</strong></td><td><ul><li>2 cp lors de la première prise, puis 1 cp par jour à heure fixe avec un repas,</li><li>Efficacité au bout de : <ul><li>7 jours chez les personnes ayant des rapports vaginaux réceptifs,</li><li>2 heures chez les hommes cisgenres et les personnes trans ayant uniquement des rapports anaux.</li></ul></li><li>Arrêt au moins : <ul><li>7 jours après le dernier rapport chez les personnes ayant des rapports vaginaux réceptifs,</li><li>2 jours après le dernier rapport chez l'homme cisgenre et les personnes trans ayant uniquement des rapports anaux,</li></ul></li><li>Ordonnance : <ul><li>1^ère ordonnance pour 1 mois : <ul><li><a href="/ordonnances-types/prep-traitement-continu-1-mois" rel="noopener" target="_blank">Cas général</a> (dont personnes ayant des rapports vaginaux réceptifs),</li><li><a href="/ordonnances-types/prep-rapports-anaux-initiation" rel="noopener" target="_blank">Hommes cisgenres et personnes trans ayant uniquement des rapports anaux, sans infection chronique par le </a><abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b"><a href="/ordonnances-types/prep-rapports-anaux-initiation" rel="noopener" target="_blank">VHB</a>,</abbr></li></ul></li><li>Renouvellement pour 3 mois : <ul><li><a href="/ordonnances-types/prep-traitement-continu-3-mois" rel="noopener" target="_blank">Cas général</a> (dont personnes ayant des rapports vaginaux réceptifs),</li><li><a href="/ordonnances-types/prep-rapports-anaux-renouvellement-3-mois" rel="noopener" target="_blank">Hommes  cisgenres et personnes trans ayant uniquement des rapports anaux, sans infection chronique par le </a><abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b"><a href="/ordonnances-types/prep-rapports-anaux-renouvellement-3-mois" rel="noopener" target="_blank">VHB</a>.</abbr></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Schéma discontinu</strong><br/><strong>(<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" rel="noopener" target="_blank">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>)</strong></td><td><ul><li><strong>Schéma validé uniquement chez les hommes  cisgenres et les personnes trans ayant uniquement des rapports anaux, <span style="text-decoration: underline;">sans infection chronique par le <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr></span></strong>(à ne pas utiliser chez les patients porteurs du <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>),</li><li>Schéma de prise : <ul><li><strong>2 comprimés</strong> en 1 prise entre 2h et 24h avant le rapport sexuel à protéger,</li><li>Puis 1 comprimé 24h (+/- 2h) après la première prise,</li><li>Puis 1 comprimé 24h (+/- 2h) après la deuxième prise,</li><li>En cas de rapports répétés, poursuivre à 1 cp/j jusqu'à 2 jours après le dernier rapport.</li></ul></li><li>1^ère ordonnance pour 1 mois (<a href="/ordonnances-types/prep-traitement-discontinu-1-mois" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) puis ordonnances de 3 mois (<a href="/ordonnances-types/prep-traitement-discontinu-3-mois" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cas particuliers</strong></td><td><ul><li><strong>Le schéma continu est le seul schéma validé chez la femme en cas de rapports vaginaux</strong>,</li><li>Privilégier un schéma continu chez la femme transgenre compte tenu du risque d'interactions avec les hormones féminisantes,</li><li>Privilégier un schéma discontinu chez les sujets ayant un DFG compris entre 50 et 60 mL/min.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Oubli</strong></td><td><ul><li>Prendre un traitement post-exposition (voir <a href="/pathologies/accidents-dexposition-sexuelle-et-au-sang" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>) en cas de rapport à risque et de : <ul><li>Schéma de traitement continu avec PrEP prise <strong>moins de</strong> : <ul><li>4 fois dans les 7 derniers jours en cas de rapports anaux,</li><li>6 fois dans les 7 derniers jours en cas de rapports vaginaux,</li></ul></li><li>Schéma de traitement discontinu : <ul><li>Première prise de PrEP &lt; 2 h avant l'exposition,</li><li>1^ercomprimé post-exposition non pris dans un délai 28h suivant la prise initiale,</li><li>Au-delà de cette 2^ème prise, la marge de tolérance augmente (au-delà de 4 h suivant l’heure de prise recommandée) et la nécessité du TPE doit être discutée au cas par cas en fonction de l’importance du décalage (avis spécialisé),</li></ul></li></ul></li><li><strong>En cas de prise incorrecte du traitement, recommander au patient de reprendre le TDF/FTC <span style="text-decoration: underline;">dès que possible</span> (1 cp/j à heure fixe) en attendant la consultation.</strong></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" id="refer3c" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Cabotégravir d’action prolongée (CAB-LP)<br/></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Schéma</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Dose de charge : 1 injection à M0 et 1 injection à M1, puis</li><li>1 injection tous les 2 mois (M3, M5, M7...) ) avec un délai de +/- 7 jours pour les dates d’injections.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ordonnances</strong></td><td style="text-align: left;">Traitement actuellement non disponible.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Oubli</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Dernière injection &lt; 10 semaines : refaire une injection,</li><li>Dernière injection &gt; 10 semaines : TPE (voir <a href="/pathologies/accidents-dexposition-sexuelle-et-au-sang" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>) et reprise du CAB-LP uniquement à la fin du TPE après élimination d'une primo-infection (avis spécialisé pour déterminer si une nouvelle dose de charge est nécessaire lors de la reprise).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - PrEP - Suivi</caption><tbody><tr><th colspan="3"><strong>Suivi commun</strong></th></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Suivi clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Observance et tolérance du traitement,</li><li>Vérification régulière de la bonne compréhension du schéma de prise,</li><li>Éducation régulière sur la prévention des IST (<a href="/recommandations/prep-prevention-ist" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>),</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Suivi biologique</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Bilan</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Remarques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Préthérapeutique</strong></td><td><ul><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>,</li><li><strong>Charge virale VIH (en cas de traitement par CAB-LP)</strong>,</li><li>Créatinine/clairance,</li><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite a">VHA</abbr>,</li><li>Recherche des <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> : syphilis, Chlamydia trachomatis et gonocoque, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>,</li><li>β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG,<br/></abbr></li><li>Ordonnances : <ul><li>TDF/FTC : <ul><li><a href="/ordonnances-types/prep-bilan-pretherapeutique-femme" rel="noopener" target="_blank">Femme</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/prep-bilan-pretherapeutique-homme" rel="noopener" target="_blank">Homme,</a></li></ul></li><li>CAB-LP : <ul><li><a href="/ordonnances-types/prep-cab-lp-bilan-femme" rel="noopener" target="_blank">Femme</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/prep-cab-lp-bilan-homme" rel="noopener" target="_blank">Homme</a>.</li></ul></li></ul></li></ul></td><td><ul><li>La sérologie VIH doit être effectuée &lt; 15 jours avant le début du traitement,</li><li>En cas de traitement par CAB-LP, une charge virale VIH doit être effectuée &lt; 7 jours avant le début du traitement,</li><li>Seules la recherche d'une infection par le VIH, l'évaluation du DFG et la mesure des ALAT sont systématiques, les autres examens sont à adapter aux résultats biologiques antérieurs, à l’anamnèse vaccinale et au type d’exposition,</li><li>Sites de dépistages de Chlamydia trachomatis et gonocoque en fonction des pratiques.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À 1 mois<br/></strong><strong>(ordonnances : <a href="/ordonnances-types/prep-bilan-1-mois" rel="noopener" target="_blank">TDF/FTC</a>, <a href="/ordonnances-types/prep-bilan-1-mois-cab-lp" rel="noopener" target="_blank">CAB-LP</a>)</strong></td><td><ul><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH,</abbr></li><li>+ Charge VIH (en cas de traitement par CAB-LP).</li></ul></td><td><ul><li>Test de grossesse non systématique,</li><li>Vérifier également : <ul><li>L'observance et la tolérance clinique du traitement,</li><li><strong>La bonne compréhension du schéma de prise.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dépistage des IST<br/></strong></td><td><ul><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH,</abbr></li><li>Charge virale <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH (CAB-LP),</abbr></li><li>Recherche des <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> : syphilis, Chlamydia trachomatis et gonocoque, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT,</abbr></li><li>VHC : indication à un contrôle de la sérologie uniquement en cas de rapports sexuels anaux<br/>traumatiques ou de consommation de drogues par voie nasale ou injectable,</li><li>Ordonnances : <ul><li>TDF/FTC : <ul><li><a href="/ordonnances-types/prep-bilan-trimestriel-femme" rel="noopener" target="_blank">Femme</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/prep-bilan-trimestriel-homme" rel="noopener" target="_blank">Homme</a>,</li></ul></li><li>CAB-LP : <ul><li><a href="/ordonnances-types/prep-cab-lp-ist-femme" rel="noopener" target="_blank">Femme</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/prep-cab-lp-ist-homme" rel="noopener" target="_blank">Homme</a>.</li></ul></li></ul></li></ul></td><td><ul><li>Rythme : <ul><li><strong>Tous les 3-4 mois</strong> chez les HSH qui ont eu plusieurs partenaires sexuels au cours du trimestre,</li><li>Plus espacé (max 6 mois) en cas de prises de risque plus rares,</li></ul></li><li>Test de grossesse non systématique,</li><li>Sites de dépistages de Chlamydia trachomatis et gonocoque en fonction des pratiques.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3" style="text-align: center;"><strong>Suivi spécifique<br/>(en plus du suivi commun)</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>TDF/FTC</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Créatinine/DFG : <ul><li>Initiation (<a href="/ordonnances-types/%20prep-tdf-ftc-dfg" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : avant de débuter le traitement puis à M1 et M4, puis</li><li>/an si <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&gt;90 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min</li><li>/6 mois si: <ul><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> 70-90 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min</li><li>Âge &gt; 55 ans</li><li>Comorbidités rénales</li></ul></li><li>/3 mois si <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 70mL/min,</li></ul></li><li>Protéinurie / créatininurie sur échantillon tous les ans.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>CAB-LP</strong></td><td colspan="2"><p>Charge virale VIH (<a href="/ordonnances-types/prep-cab-lp-charge-virale" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) :</p><ul><li>Dans les 7 jours précédant le début du traitement, puis</li><li>À M1, puis</li><li>Tous les 2 mois jusqu'à la 5^ème injection (M7), puis</li><li>Tous les 4 mois.</li></ul></td></tr></tbody></table></p></p>