Accidents d’exposition sexuelle et au sang

• Urgence thérapeutique : si un traitement post-exposition est indiqué il doit être introduit dans les premières heures suivant l'exposition (délai <4 heures),
• Le site SEXPOZ (site) peut vous aider dans la décision d'introduire ou non un traitement post-exposition,
• Tout patient victime d'un accident d'exposition aux liquides biologiques doit être adressé en urgence (selon les ressources locales et les horaires d'ouverture) :
  • Dans un service d'urgences, ou
  • Dans un service de maladies infectieuses et tropicales pouvant le recevoir dans les heures suivant l'exposition.
• En cas d'accident d'exposition au sexe, ne pas oublier :
  • Le dépistage des IST (voir fiche),
  • La prescription d'une contraception d'urgence si besoin (ordonnance),
  • Le dépistage et la prise en charge d'éventuelles violences sexuelles,
  • D'évaluer l'intérêt de proposer la PrEP (voir fiche).

Projection cutanée ou muqueuse de sperme ou sécrétions génitales

TPE à discuter³ (voir tableau 5) en cas de :

• Situation de violence sexuelles,
• Activité sexuelle en groupe,
• Activité sexuelle sous produits psycho-actifs.

Personne originaire de région à prévalence du VIH>1 % (voir carte).

• Hors AMM (voir fiche).
• Efficacité : diminution du risque d’infection par chlamydia et syphilis +/- gonocoque (nombreuses résistances,efficacité non démontrée sur les infections symptomatiques et les complications).
• Effets indésirables :
  • éruption cutanée, symptômes digestifs,
  • risque d’augmentation des résistances, en particulier pour le gonocoque.

• Hommes cis ou femme trans ayant eu ≥ 2 partenaires, homme cis ou femme trans et ayant eu ≥ 2 épisodes d’IST bactérienne dans les 12 derniers mois.
•  +/- Autres populations à haut risque d’IST selon le jugement du clinicien.

•  Doxycycline 200 mg dose unique (ordonnance, hors AMM) le plus tôt possible, et au plus tard  < 72 h après un rapport sexuel non protégé (oral, vaginal ou anal) sans dépasser 3 prises par semaine. 
• Patient sous doxycycline 100mg/jour au long cours pour une autre indication : aucune dose supplémentaire n’est recommandée.
• Suivi tous les 3 mois :
  • dépistage des IST (ordonnance homme, femme)
  • si présence d’une IST au dépistage : traitement curatif et contrôle biologique de la guérison après le traitement,
  • réévaluation de l’indication de TPE-Doxy.

En urgence et à chaque fois que possible avec l'accord du/de la partenaire (sauf si son accord ne peut être obtenu, auquel cas le médecin en charge du patient prend la responsabilité de prescrire le test) :

• Sérologie VIH + test de diagnostic rapide si possible (si positif : charge virale en urgence + génotypes de résistance aux antiviraux),
• Sérologie VHC (+ ARNVHC en cas de sérologie positive),
• +/- AgHBs (+ ADNVHB en cas de positivité).

• En l'absence de contraception efficace, proposer une contraception d'urgence (ordonnance), le plus rapidement possible après le rapport et au plus tard dans les 72 heures,
• Le TPE ne baisse pas l'efficacité de la contraception d'urgence (même s'il contient du ritonavir) car l'effet inducteur n'apparaît qu'au bout de quelques jours,
• Risque de moindre efficacité de la contraception hormonale en cas de TPE contenant du ritonavir ou du cobicistat : conseiller l'utilisation du préservatif jusqu'à la fin du traitement.

• Exposition au VHC : aucun traitement post-exposition n'est recommandé quel que soit le statut virologique de la personne source,
• Dépister et prendre en charge d'éventuelles violences sexuelles : examen médico-légal avec prélèvements en vue d'identifier l'agresseur réalisés chaque fois que possible par un médecin légiste sur réquisition de justice après dépôt de plainte,
• Information sur la prévention des IST (version imprimable),
• Évaluer le statut vaccinal vis -à -vis du VHB et de l’HPV
• Évaluer l'indication à proposer la PrEP (voir fiche).

• Schéma :
  • 1 bilan initial (voir ci-après) +
  • 1 bilan de contrôle unique :
    • TPE avec relais par PrEP (voir fiche) : S4 (voir ci-après),
    • absence de TPE et de risque d'hépatite : S6 (voir ci-après),
    • TPE sans relais par PrEP et sans risque d'hépatite : S10 (voir ci-après),
    • risque d'hépatite (avec ou sans TPE)  : S12 (voir ci-après),
  • certaines situations peuvent nécessiter des contrôles supplémentaires (notamment en cas de : personnes sources connues vivant avec le VIH avec charge virale détectable, ou ARNVHC+, ou Ag HBs+, avis spécialisé).
• Risque d'hépatite :
  • VHB : personne non immunisée,
  • VHC : sujet source usager de drogues intraveineuses, chemsex, sujet source vivant avec le VHC non traité

• Sérologie VIH,
• Sérologie syphilis,
• Sérologie VHC,
• Sérologie VHB :
  • Sujet vacciné avec titre d'anticorps inconnu : anticorps anti-HBs,
  • Sujet non vacciné : Ag HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs,
• ALAT, créatinine (si indication de TPE),
• PCR chlamydia et gonocoque,
• β-HCG (si la patiente le souhaite).

• Sérologie VIH +/- ARN (si doute sur primo-infection),
• Sérologie syphilis,
• Sérologie VHA (IgG),
• ALAT,
• Créatinine,
• PCR chlamydia et gonocoque,
• β-HCG (si la patiente le souhaite).

• Sérologie VIH,
• Sérologie syphilis,
• PCR chlamydia et gonocoque,
• β-HCG (si la patiente le souhaite).

• Sérologie VIH,
• Sérologie syphilis,
• PCR chlamydia et gonocoque,
• β-HCG (si la patiente le souhaite).

• Sérologie VIH (peut être réalisée plus tôt si le patient souhaite connaître son statut VIH avant S12 : à S6 sans prise de TPE ou à S10 si prise de TPE)
• Sérologie VHB,
• Sérologie VHC,
• Sérologie syphilis,
• +/- Sérologie VHA si exposition à risque (rapports oro-anaux) : IgM, IgG,
• ALAT,
• PCR chlamydia et gonocoque,
• β-HCG (si la patiente le souhaite).

• Exposition au sang, ou à un liquide biologique contaminé par du sang,
• Indication à un traitement post-exposition au VHB : idem que pour une exposition sexuelle (voir tableau 2),
• Exposition au VHC : aucun traitement post-exposition n'est recommandé quel que soit le statut virologique de la personne source,
• Déclaration en accident du travail obligatoire dans les 48 heures avec rédaction d'un certificat médical initial mentionnant explicitement qu'il s'agit d'un accident avec risque de séroconversion VIH nécessitant un suivi biologique de 3 ou 4 mois.

• Ne pas faire saigner,
• Nettoyer immédiatement à l'eau courante et au savon. Ne pas utiliser un produit hydroalcoolique,
• Rincer,
• Antisepsie (contact de 5 minutes au moins avec la solution) :
  • Javel 2,5 % diluée au 1/5 ou au 1/10, ou
  • Dakin, ou
  • À défaut : alcool à 70^o ou povidone iodée,
• Projection muqueuse (oeil...) : rinçage immédiat pendant au moins 5 minutes au sérum physiologique.

En urgence et à chaque fois que possible avec l'accord de la personne source (sauf si son accord ne peut être obtenu, auquel cas le médecin en charge du patient prend la responsabilité de prescrire le test) :

• Sérologie VIH + test de diagnostic rapide si possible (si positif : charge virale en urgence + génotypes de résistance aux antiviraux),
• Sérologie VHC (+ ARN VHC en cas de sérologie positive),
• +/- AgHBs (+ ADN VHB en cas de positivité).

Important : piqûre profonde, aiguille creuse et intravasculaire (artérielle ou veineuse)

Intermédiaire :

• Coupure avec un bistouri,
• Piqûre avec aiguille IM ou SC,
• Piqûre avec aiguille pleine,
• Exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact > 15 minutes

Faible :

• Piqûres avec seringues abandonnées,
• Crachats, morsure ou griffure,
• Agression avec piqûre constatée ou supposée,
• Autres cas.

Important : partage de l’aiguille, de la seringue et/ou de la préparation

Faible :

• Partage d’autre matériel (hors seringue ou aiguille) : du récipient, de la cuillère, du filtre ou de l’eau de rinçage,
• Piqûre avec seringue ou aiguille abandonnée ou heure d’utilisation inconnue.

• Sérologie VIH,
• Sérologie VHC,
• Sérologie VHB :
  • Sujet vacciné avec titre d'anticorps inconnu : anticorps anti-HBs,
  • Sujet non vacciné : Ag HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs,
• ALAT, créatinine, β-HCG (si indication de TPE).

• Sérologie VIH si TPE et/ou AES en contexte professionnel (médico-légal). Si le patient souhaite connaitre son statut sérologique VIH avant, la sérologie peut être réalisée à S6, ou à S10 si prise de TPE,
• Sérologie VHC (un bilan plus précoce pourra être réalisé à S6 avec ALAT et charge virale VHC en cas d'exposition à un sujet source ARN VHC+),
• Ag HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs (si absence d’immunité de la personne exposée et sujet source Ag HBs+ ou de statut inconnu),
• ALAT.

• Piqûres d’origine inconnue en milieu festif ou autres.
• Ne sont concernées ici que les piqûres isolées. En cas de suspicion d'agression sexuelle associée, suivre les recommandations correspondantes (voir tableau 2).

• VIH :
  • très faible risque de contamination par le VIH,
  • TPE au VIH non recommandé. En cas de doute sur une situation exceptionnelle (notamment en cas de perte de connaissance ou d'amnésie des faits), un avis spécialisé peut être sollicité,
• VHB : patient non immunisé : vaccination (voir tableau 5). Immunoglobulines non recommandées.
• VHC : sérologie, risque de transmission faible.

• Bilan initial (ordonnance) : sérologie VIH, VHB, VHC.
• S6 (ordonnance) : sérologie VIH.
• S12 (ordonnance) : sérologie VHC, sérologie VHB (si patient non immunisé).

• Effectuer une glycémie capillaire lors de la prise en charge initiale.
• Information du patient (version imprimable, fiche rédigée par le Dr Puskarczyc, du CHRU de Nancy et partagée par le COREVIH de Nouvelle Aquitaine).
• Prélèvements à réaliser à titre conservatoire mais qui ne seront analysés qu'en cas de dépôt de plainte.
• Les prélèvements ne peuvent être analysés que pendant 7 jours, le dépôt de plainte doit donc être effectué rapidement.

• Proposition du COREVIH de Nouvelle Aquitaine, à adapter aux protocoles locaux.
• Proscrire les tubes avec gel séparateur.
• Délai ≤ 24 heures (ordonnance) :
  • 2 tubes secs,
  • 2 Tubes EDTA (violet),
  • 2 Tubes Héparinate de Lithium,
  • 2 Tubes fluorures (gris),
  • 3 Tubes d'urines secs (sans borate).
• Délai > 24 heures et < 72 heures (ordonnance) : 2 Flacons d’urines sans borate.
• Préciser sur la demande d’analyse : soumission chimique / Piqûre en milieu festif
  (date, heure), heure du prélèvement.

• Sang et urines :
  • éthanol,
  • stupéfiants (cannabinoïdes, amphétaminiques, cocaïne, opiacés et métabolites),
  • Médicaments psychoactifs sédatifs (GHB, hypnotiques, anxiolytiques, neuroleptiques sédatifs et antihistaminiques).
• Phanères :
  • stupéfiants (cannabinoïdes, amphétaminiques, cocaïne, opiacés et métabolites),
  • médicaments psychoactifs sédatifs (hypnotiques, anxiolytiques, neuroleptiques sédatifs et antihistaminiques).
• Prélèvements sanguins ad hoc pour réalisation d'examens biochimiques complémentaires (par exemple : glycémie, insuline, peptide C).

• Rechercher une trace de piqûre afin d'évaluer le risque infectieux (voir fiche "Plaies aiguës").
• Établir un certificat médical initial (voir fiche).
• Rassurer le patient et évaluer le retentissement psychologique.
• Orienter le patient vers le commissariat pour un dépôt de plainte avec le certificat médical initial dans les suites immédiates (période maximum de conservation des prélèvements : 7 jours).

• Modalités du TPE, effets indésirables, risques d'interaction avec d'autres traitements,
• Le TPE réduit le risque d'infection par le VIH sans le supprimer totalement,
• Jusqu'à la fin du suivi sérologique :
  • Usage du préservatif,
  • Exclusion du don du sang,
  • Éviter l'allaitement.

• Délai d'introduction :
  • Au mieux : dans les 4 heures suivant l'exposition,
  • Au plus tard : dans les 48 heures suivant l'exposition (sans intérêt démontré au-delà de 48 heures),
• Molécules : 
  • 1^ère intention (sauf grossesse) : TDF/Lamivudine (3TC) + Doravirine (DOR) ou TDF/Emtricitabine (FTC)+ Doravirine (DOR) :
    • en association fixe (1 comprimé/j, ordonnance) : TDF/3TC/DOR (245/300/100 mg) = Delstrigo®,
    • en 2 comprimés en 1 prise /j (ordonnance) :TDF/FTC (245/200 mg) et DOR (100 mg), avantages :
      • coût plus faible,
      • permet de prendre le relais avec une PrEP en supprimant le comprimé de DOR,
    • prescription initiale hospitalière,
      • contre-indication à la doravirine :
        • TDF/FTC (245/200 mg) et dolutégravir (50 mg),
        • TDF/FTC (245/200 mg) + raltégravir (1200 mg),
        • TAF/FTC/bictégravir (25/200/50 mg) : coût le plus élevé,
  • grossesse : 
    • TDF/FTC et dolutégravir (245/200 mg et 50 mg), ou
    • TDF/FTC + raltégravir (en 2 prises de 400 mg/j),
  • insuffisance rénale :
    • 30 ≤ DFG <50 ml/min : BIC/FTC/TAF (50/200/25 mg),
    • DFG <30 mL/min :  DTG (50 mg) + DOR (100 mg) (inefficace contre le VHB)
• Durée : 
  • Consultation initiale en centre référent (service de maladies infectieuses) : 30 jours,
  • Consultation initiale en service des urgences : starter pack pour 2-4 jours de traitement et réévaluation dans un centre référent,
• Risque d'interactions médicamenteuses : site HIV drug interactions.

• Délai :
  • Au mieux : dans les 72 heures suivant l'exposition,
  • Au plus tard : dans les 7 jours suivant l'exposition,
• Injection IM de 20 μg de vaccin (ordonnance) à M0, M1 et M6,
• Contrôle des anticorps anti-HBs 1 mois après la fin du schéma vaccinal (ordonnance).

• Délai :
  • Au mieux : dans les 72 heures suivant l'exposition,
  • Au plus tard : dans les 7 jours suivant l'exposition,
• Injection IM de 500 UI d'immunoglobulines (ordonnance). Nécessité d'une surveillance après l'injection en raison du risque d'allergie.

• Rapport anal réceptif : 1%
• Rapport vaginal insertif : 0,1%