Violences conjugales

• Les violences conjugales ne sont souvent découvertes que par un interrogatoire systématique (tableau 2),
• La violence conjugale n'est pas nécessairement physique elle peut également (voir exclusivement) être psychologique et/ou sexuelle.
• La prise en charge des victimes de violences conjugales doit se faire au sein d'une équipe pluridisciplinaire et formée (ne pas hésiter à adresser la victime dans une structure spécialisée dès le début de la prise en charge, tableau 3),
• Toujours rechercher des signes de gravité (tableau 2) et protéger la victime,
• Penser au retentissement sur les enfants. Le fait d'exposer des enfants au spectacle de violences conjugales est considéré comme de la maltraitance infantile (voir fiche Maltraitance infantile).
• Si les victimes de violences conjugales sont le plus souvent des femmes, des hommes peuvent également être victimes de violences, penser également à l'évoquer et à la rechercher dans cette population,
• La sortie d'une situation de violence conjugale est souvent un processus long.

• 2 modes de dépistage possibles
  • Systématique (notamment pendant la grossesse),
  • Ciblé devant des signes évocateurs,

• Dans tous les cas, si la victime consulte en couple, il faut organiser un temps dans la consultation pour voir la victime seule afin de pouvoir l'interroger.

Exemples de questions ouvertes à poser en consultation

Pour normaliser le sujet, vous pouvez préciser que vous abordez cette question avec toutes vos patientes.

• Comment ça se passe à la maison/avec votre partenaire ?
• Pensez-vous avoir subi des violences (physiques, verbales, psychiques, sexuelles) au cours de votre vie ?
• Comment vous sentez-vous à la maison ?
• Comment votre conjoint se comporte-t-il avec vous ?
• En cas de dispute, comment cela se passe-t-il avec votre conjoint ?

Exemple d'outils de dépistage en support

• WAST-Fr validé en hétéro-évaluation guidée par le médecin (PDF),
• Violentomètre : aujourd’hui largement utilisée en pratique clinique bien qu'elle n'ait pas encore fait l'objet d'étude dans la littérature (PDF).

• Symptômes physiques chroniques inexpliqués,
• Consultations itératives avec plaintes vagues,
• Lésions traumatiques répétées avec explications peu plausibles,
• Maladie chronique déséquilibrée.

• Dépression, idées suicidaires ou tentatives de suicide,
• Automutilations,
• Addictions,
• Signes de stress post-traumatique, anxiété,
• Troubles du sommeil,
• Troubles de l’alimentation,
• Troubles cognitifs,
• Troubles émotionnels : sentiment de culpabilité et auto-dévalorisation.

• Infections urinaires ou génitales à répétition,
• IST,
• Dyspareunies ou douleurs pelviennes répétées,
• Comportements sexuels à risque.

• Demande d’IVG et grossesses non désirées,
• Suivi aléatoire ou tardif de la grossesse,
• Métrorragies,
• Fausses couches,
• Comportements à risque pendant la grossesse.

• Trop impliqué, intrusif en consultation,
• Minimise les symptômes,
• Répond à la place de sa partenaire,
• Tient des propos disqualifiant ou méprisant.

• Rupture scolaire,
• Repli sur soi ou hyperactivité,
• Troubles du sommeil,
• Troubles de l'alimentation,
• Douleurs répétées inexpliquées,
• Mise en danger.

• Jeune âge,
• Faible niveau d’instruction,
• Témoin de violences conjugales dans l’enfance,
• ATCD de maltraitance dans l’enfance,
• Handicap,
• Grossesse et période périnatale,
• Troubles mentaux et/ou conduites addictives.

• Séparation conflictuelle,
• Précarité,
• Dépendance administrative, sociale ou financière,
• Différence d’âge importante,
• Déracinement géographique avec isolement social.

Grille d'évaluation du danger
(PDF)

Une grille d’évaluation du danger, développée par l’Observatoire régional des violences faites aux femmes, récapitule 13 critères de dangerosité (PDF ):

• Initialement destinée aux représentants des forces de l'ordre recevant les femmes victimes de violences conjugales,
• Utilisable en support de consultation par les professionnels de santé,
• ≥ 3 critères cochés = nécessité absolue d'une action de protection immédiate (tableau 3).

• Menaces de mort,
• Escalade des violences :
  • Contrôle du partenaire sur la plupart des activités de la victime,
  • Augmentation de la fréquence et de l’intensité des violences,
  • Conséquences des violences (risque suicidaire, fractures, …),
  • Présence de violences sexuelles,
• Antécedents de lésions graves suite aux violences,
• Incitation au suicide,
• Crainte de nouvelles violences par la victime,
• Victime déclarant avoir été empêchée de sortir de chez elle,
• Dangerosité de l’agresseur :
  
  • Tentative de passage à l’acte,
  • Présence d’arme(s) au domicile,
  • Consommation de drogues ou d'alcool,
  • Antécédents psychiatriques,
  • Antécédents judiciaires ou d'altercation avec les forces de l'ordre,
• Connaissance du projet de séparation par le conjoint,
• Violences exercées sur les enfants,
• Police ou gendarmerie étant déjà intervenue au domicile conjugal
• Vulnérabilité de la victime :
  • Grossesse, présence d'enfants de moins de 2 ans,
  • Isolement social,
  • Handicap,
  • Épisode dépressif caractérisé,
• Victime déclarant avoir peur pour sa vie

=> Plus il y a d'indicateurs présents et plus le risque létal est élevé.

• Victime indiquant recevoir des propos dévalorisants, humiliants, dégradant ou injurieux de la part de son partenaire,
• Victime se sentant coupable ou dévalorisée,
• Victime dépendante des décisons de son partenaire,
• Victime s'estimant responsable de la dégradation de la situation
• Sentiment de surveillance permanente, de harcèlement (réception d,e mails, SMS, messages vocaux...),
• Sentiment d’être « à bout », de ne pas avoir d’issue possible,
• Isolement de la victime de sa famille et de ses proches,
• Dépendance financière, la victime ne dispose pas librement de son argent,
• Conjoint cachant ou détenant les documents administratifs de la victime,
• Conjoint ayant tenté ou menaçant de se suicider.

• La prise en charge doit se faire en réseau, de façon pluriprofessionnelle et spécialisée,
• Il est recommandé au médecin de ne pas rester seul dans la prise en charge de la victime et de s'appuyer sur les ressources locales à sa disposition (voir ressources et annuaires ci-après),
• Proposer un accompagnement sans presser la patiente à prendre une décision immédiate.

• Sur les mécanismes de l'emprise et de l'escalade de la violence,
• Sur le droit des victimes de quitter le domicile avec les enfants, en notifiant la police (main-courante),
• Que les violences conjugales sont punies par la loi,
• Encourager la victime à porter plainte,
• Conseils imprimables (ATTENTION : la remise des conseils sur papier expose au risque que le conjoint les trouve).

• Écoute active,
• Valider les propos de la victime et lui montrer qu'on la croit,
• Valoriser les démarches effectuées par la victime, ses capacités familiales et professionnelles,
• Insister sur le fait que la victime n'est en aucun cas responsable des violences qu'elle subit, ré-attribuer la pleine responsabilité de ses actes à l'agresseur,
• Respecter l'autonomie et le rythme de la victime, accepter que les changements ne s'opèrent que rarement lors des premières consultations,
• Respecter les freins au changement et l'ambivalence des victimes,
• Aider à rompre l'isolement de la victime en mettant en place le réseau de soin, la reconvoquer en consultations régulièrement, l'orienter vers des groupes de paroles et associations.

• Même lorsque la victime ne souhaite pas porter plainte,
• Toujours conserver une copie dans le dossier médical (traçabilité qui permettra d'attester de l'ancienneté et de la répétition des violences dans le temps si la victime porte plainte plus tard),
• Possibilité d'en établir un en cas de violences psychologiques lorsqu'elles sont à l'origine de symptômes psychologiques,
• Règles de rédaction et modèle : voir fiche certificat médical initial.

• But : se protéger et se mettre à l'abri en cas d'urgence,
• Liste de numéros en cas d’urgence à mémoriser,
• Identifier un lieu sûr où se réfugier en cas de besoin (amis, famille, associations),
• Convenir avec une personne-ressource de confiance d’un message codé destiné à l’alerter en cas de danger imminent,
• Avoir de l’argent disponible et ouvrir un compte à son nom,
• Préparer un sac avec les effets de première nécessité,
• Trouver un endroit sûr pour stocker les documents administratifs importants (originaux ou photocopies si le conjoint les contrôle).

• 1899 Violences Femmes Infos : plateforme nationale pour l'écoute, le conseil et l'orientation des femmes victimes de violences conjugales,
• Numéros d'urgence :
  • 190 : pour les urgences médicales,
  • 197 : pour la police ou gendarmerie,
  • 198 : pour les pompiers,
• Rappeler à la victime qu'elle peut se présenter aux urgences 24H/24, 7j/7,
• Liste des associations d'aide aux victimes de violences conjugales .
• S'appuyer sur les travailleurs sociaux et services de PMI.

•  Exemples de ressources :
  • Référent départemental pour les violences conjugales,
  • Associations d'aide aux victimes de violence conjugales,
  • Hébergement d'urgence,
  • Services médico-judiciaires,
  • Services judiciaires,
  • Services destinés aux enfants,
  • Ordre des avocats,
  • Structures pour les hommes violents et/ou victimes
• Annuaire des associations d'aide aux victimes .

• Nécessité absolue si ≥ 3 critères de gravité cochés sur la grille d'évaluation (voir tableau 2),
• Quel que soit le nombre de critères, lorsque le praticien a un doute pour la sécurité immédiate de la victime,
• En cas de doute sur la conduite à tenir, ne pas hésiter à se rapprocher de diréction régionale des affaires de la femme et de la famille de la region,

• En cas de gravité imminente nécessitant une protection judiciaire sans délai,
• Dérogation au secret médical (possibilité de faire le signalement sans le consentement de la victime), si les 2 conditions suivantes sont remplies :
  • Les violences mettent la vie de la victime majeure en danger immédiat, et
  • La victime n’est pas en mesure de se protéger en raison de la contrainte morale résultant de l’emprise exercée par l’auteur des violences,
• Le médecin doit s'efforcer d'obtenir l'accord de la victime majeure pour ce signalement. En cas d'impossibilité d'obtenir cet accord, le médecin doit informer la victime du signalement fait au procureur.
• Par mail à l'adresse du parquet concerné (parquet du lieu où se sont déroulés les faits),
• Modèle de signalement ,

Les violences conjugales sont définies par l’OMS comme :

« Tout comportement qui, dans le cadre d’une relation intime, cause un préjudice d’ordre physique, sexuel ou psychologique, notamment les actes d’agression physique, les relations sexuelles forcées, la violence psychologique et tout autre acte de domination. » Les violences peuvent donc être verbales, psychologiques, économiques, physiques ou bien encore sexuelles.

L’instauration des violences se fait de façon subtile et progressive puis survient l’escalade de la violence avec une aggravation en fréquence et en intensité.

• Agresseur : installation d’un climat de tension, refus de communiquer, accès de colère, jalousie, ...
• Victime : attitude d’anticipation des colères, se sent responsable de la situation, se plie aux exigences.

• Agresseur : humiliations, coups, perte de contrôle
• Victime : sidération, peur de mourir, révolte et colère.

• Agresseur : minimise les faits, cherche des excuses et rend l'autre responsable de ses actes
• Victime : culpabilité, intériorise la responsabilité, peur des représailles.

• Agresseur : s'excuse, promet de ne jamais recommencer, fait des efforts et offre des cadeaux
• Victime : pardonne, minimise la gravité, apparition fréquente d'un isolement vis-à-vis des proches.