Urticaire chronique

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Tableau 1 - Démarche diagnostique
Clinique
Diagnostic positif Urticaire évoluant depuis > 6 semaines.
Interrogatoire
  • Circonstances d'apparition,
  • Recherche de facteurs déclenchants,
  • Durée d'évolution des lésions urticariennes (classiquement ≤24h),
  • Antécédents familiaux et personnels (atopie, urticaire),
  • Traitements (IEC, sartans, aspirine, AINS, codéine et morphiniques),
  • Signes d’accompagnement évocateurs d'une pathologie systémique (fièvre, arthralgies, douleurs osseuses, AEG...).
Examen physique
  • Recherche de signes évocateurs d'une pathologie systémique,
  • +/- Test de provocation à la recherche d'une étiologie spécifique (voir tableau 5).
Examens paracliniques
 Urticaire chronique isolée sans signes cliniques d’orientation étiologique
Avant 8 semaines de traitement bien conduit. Pas d'examens complémentaires.
Après 8 semaines de traitement bien conduit. NFS, CRP, TSH, Ac anti-TPO (ordonnance).
Atteinte sévère ou résistante au traitement ou atypique ou associée à des signes généraux Avis spécialisé.
Urticaire chronique avec signes cliniques d’orientation étiologique
Urticaire au froid Cryoglobulinémie, cryofibrinogénémie, immunoglobuline monoclonale, agglutinines froides (ordonnance).
Urticaire solaire Phototests standardisés.
Angio-œdèmes chroniques ou récidivants isolés, sans lésion superficielle Recherche d’un déficit en inhibiteur de la C1 estérase (ordonnance).
Angio-œdème chronique localisé de la face inexpliqué  (absence de prise d’IEC, sartans, aspirine ou AINS)
Urticaire «atypique » (urticaire fixe, peu prurigineuse) ou association à d’autres signes cutanés (livedo, nodules, purpura, etc.) Biopsie cutanée.
Dysthyroïdie clinique TSH (ordonnance) :
Orientation vers une maladie systémique Selon orientation

 

Tableau 2 - Indications à un bilan allergologique
Indications à un bilan allergologique
Pour les urticaires chroniques, les étiologies allergiques sont rares. Les situations pouvant orienter vers une consultation allergologique sont :
  • Troubles dyspeptiques postprandiaux,
  • Urticaire localisée de contact,
  • Épisodes d’angio-œdèmes récidivants du visage chez l’enfant,
  • Suspicion d'urticaire alimentaire ou médicamenteuse allergique,
  • Urticaire par piqûre d'hyménoptère (surtout si forme sévère).

 

Tableau 3 - Prise en charge de l'urticaire chronique spontanée
Prise en charge de 1ère intention
Définition de l'urticaire chronique spontanée
  • Urticaire évoluant depuis > 6 semaines, quotidienne ou quasi-quotidienne,
  • Absence d'intervention d’un stimulus externe,
  • Éruption non reproductible par des tests de provocation.
Messages clés
  • Pas d'indication à la corticothérapie au long cours dans l'urticaire chronique  (peut se discuter en cure courte en traitement de secours d'une poussée sévère),
  • L'évolution est souvent spontanément favorable en 1 à 4 ans.
Éducation thérapeutique Version imprimable.
1ère intention :
Antihistaminique H1 de 2ème génération
(ordonnance, cétirizine)
  • Administration en continu (quotidiennement) et non à la demande, pendant 4 à 6 semaines,
  • Liste des anti-H1 ayant l'AMM (PDF, SFD),
  • Les antihistaminiques H1 de 1ère génération doivent être évités en 1ère intention (profil bénéfice/risque non favorable),
  • Pas de supériorité d'un anti-H1 comparativement aux autres,
  • Réévaluation après 4 à 6 semaines.
Critères d'échec thérapeutique
  • Symptomatologie retentissant sur la qualité de vie,
  • Prurit important,
  • Extension des lésions,
  • Poussée d’angio-œdème.
Succès thérapeutique Échec thérapeutique ou efficacité insuffisante après 4 à 6 semaines de traitement
Poursuite du traitement pendant au moins 3 mois
  • S'assurer de l'observance,
  • Rechercher des facteurs déclenchants (médicaments, stress, aliments...),
  • Bilan biologique : NFS, CRP, Ac anti-thyroperoxydase (ordonnance),
  • Passer aux traitements de 2nd intention.
2nd intention
Augmentation de la dose d'anti-H1 jusqu'à 4 fois la dose initiale :
  • 2 protocoles possibles :
    • Protocole 1 : passer directement à 4 doses (40 mg/j pour la cétirizine, ordonnance),
    • Protocole 2 : augmentation rapide des doses par paliers de 1 semaine à 1 mois (quadruplement de la dose initiale en moins de 2 mois) :
      • Palier 1 : 2 fois la dose initiale (20 mg/j pour la cétirizine),
      • Palier 2 : 3 fois la dose initiale (30 mg/j pour la cétirizine),
      • Palier 3 : 4 fois la dose initiale (40 mg/j pour la cétirizine),
  • Pas de données sur la répartition optimale des doses dans la journée (les recommandations proposent 2 doses matin et soir),
  • Molécules les plus étudiées : cétrizine, lévocétirizine,  rupatadine.
Succès thérapeutique Échec thérapeutique ou efficacité insuffisante
Après obtention d'une rémission, diminuer la dose jusqu'à trouver la dose minimale efficace Avis spécialisé.

 

Tableau 4 - Prise en charge psychologique
Prise en charge psychologique
Indications
  • Souffrance psychique évidente ou demande d’aide psychologique exprimée par le patient,
  • Urticaires chroniques résistant au traitement antihistaminique anti-H1,
  • En présence de certaines urticaires physiques, en particulier l’urticaire retardée à la pression.
1ère intention
  • Privilégier un anti-H1 sédatif,
  • Soutien psychologique et réassurance,
  • Psychothérapie, TCC...
Troubles anxieux ou syndrome dépressif caractérisé Prise en charge adaptée :
  • Troubles anxieux (voir fiche),
  • Épisode dépressif (voir fiche).

 

Tableau 5 - Principales étiologies d'urticaire
Étiologie Description Confirmation
Urticaires physiques
Dermographsime urticarien Stries urticariennes secondaires au frottement Frottement de la peau avec une pointe mousse
Urticaire cholinergique Facteurs déclenchants :
  • Effort,
  • Sudation,
  • Douche chaude,
  • Émotions.
 Test d'effort en atmosphère chaude.
Urticaire au froid Facteur déclenchant : contact avec l'eau, l'air ou les objets froids.
  • Test au glaçon,
  • Si négatif : immersion de l'avant bras dans l'eau froide.
Urticaire solaire Apparition après quelques minutes d'exposition solaire Phototests
Urticaire retardé à la pression Apparition 4 à 8 heures après une pression ou un appui fort ou prolongé (plantes des pieds après une longue marche, fesses après une station assise prolongée, épaule après le port d’un sac en bandoulière...) Test à la pression : port pendant 20 minutes d'un sac à dos de 7 kg et lecture quelques heures plus tard.
Autres urticaires physiques Plus rare : urticaire à l'eau, à la chaleur ou aux vibrations -
Autres
Urticaires de contact
  • Apparition au contact d'une substance,
  • Nombreuses substances possibles (aliments, végétaux, animaux...),
  • Fréquent en milieu profressionnel.
 Bilan allergologique.
Urticaires alimentaires
  • Mécanisme allergique ou non allergique par aliment histamino-libérateur ou aliment riche en histamine consommé en grande quantité,
  • Précédée de manifestations orales,
  • Survient dans les 2 heures suivant la prise,
  • Ne cause pas d'urticaire chronique.
 Bilan allergologique.
Urticaire médicamenteuses
  • Tous les médicaments peuvent être en cause,
  • Survient dans les 45 minutes suivant la prise,
  • Ne cause pas d'urticaire chronique.
 Bilan allergologique.
Urticaires de cause infectieuse
  • Infections virales ou parasitaires principalement,
  • Ne cause pas d'urticaire chronique.
 Contexte +/- bilan infectieux.
Piqûre d'hyménoptère
  • Piqûre d'abeille, guêpe, frelon, bourdon,
  • Ne cause pas d'urticaire chronique.
 Bilan allergologique.

 

Tableau 6 - Principaux diagnostics différentiels
Principaux diagnostics différentiels
  • Mastocytose cutanée ou systémique et autres syndromes d'activation mastocytaire,
  • Vascularite (lésions persistant plus de 24h),
  • Angiœdème bradykinique,
  • Anaphylaxie induite par l'exercice,
  • Syndromes périodiques associés à la cryopyrine (CAPS) : rash urticarien, épisodes récidivants de fièvre, arthralgies, atteintes oculaires inflammatoires, asthénie, céphalées,
  • Syndrome de Schnitzler : rashs urticariens récurrents, pic monoclonal, épisodes récidivants de fièvre, douleurs osseuses, articulaires et musculaires, adénopathies,
  • Syndrome de Gleich : angiœdème récidivant et éosinophilie,
  • Syndrome de Well : dermatite granulomateuse à éosinophiles,
  • Pemphigoïde bulleuse à la phase prébulleuse,
  • Maladie de Still.

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