Entorse de la cheville

• Âge, profession, antécédents orthopédiques et généraux,
• Mécanisme de la lésion,
• Signes de gravité :
  • Craquement audible, ou sensation de déboîtement de la cheville lors du traumatisme,
  • Impotence fonctionnelle totale, immédiate et persistante,
  • Hématome précoce

Rechercher des signes de gravité :

• Hématome,
• Déformation du pied,
• Troubles trophiques,
• Incapacité à faire 4 pas.

• Palpation douce des reliefs osseux, des tendons et des ligaments accessibles,
• Recherche d'un tiroir antérieur : rupture complète du ligament talo-fibulaire antérieur.

Critères d'Ottawa (les critères d'âge <18 ans ou > 55 ans ne sont plus retenus) : existence d'une douleur de la région malléolaire associée à au moins 1 des propositions suivantes :

• Incapacité de se mettre en appui immédiatement et au SAU (impossibilité de faire 4 pas),
• Sensibilité à la palpation osseuse du bord postérieur ou de la pointe de l'une des 2 malléoles.

• En cas d'entorse bénigne les radiographies sont normales,
• Rechercher une lésion associée ou un diagnostic différentiel.

• Radiographies normales,
• Pas de rupture ligamentaire, 
• Étirement simple,
• +/- Œdème et douleur locale,
• Pas de déficit fonctionnel,
• Pas d'instabilité (impression que la cheville se dérobe).

• Douleur élective,
• Œdème,
• +/- Limitation de la mobilité liée à la douleur,
• Ecchymose apparaissant de façon retardée.

• Douleur immédiate et violente,
• Déficit fonctionnel immédiat,
• Instabilité de la cheville (impression que la cheville se dérobe),
• +/- Hématome.

• Reconvoquer systématiquement les patients après 5 jours,
• Prescrire un examen radiologique (ordonnance) en l'absence d'amélioration après 5 jours si celui-ci n'avait pas été réalisé initialement (voir tableau 1).
• Arrêt de travail : la CNAM propose des durées d'arrêt de travail allant de 0 à 21 jours selon le type d'entorse et de profession (PDF). Ces durées sont indicatives et reposent sur un faible niveau de preuve mais peuvent être utiles pour la discussion avec le patient. Elles doivent être adaptées au contexte.

• Antalgiques + AINS topiques (ordonnance),
• Protocole RICE pour 3 jours (version imprimable) :
  • Rest : repos, appui autorisé en fonction de la douleur. Cannes anglaises.
  • Ice : glaçage 4 fois par jour,
  • Compression par bande élastique,
  • Élevation : surélevation de la cheville.
• +/- Immobilisation  :
  
  • Orthèse stabilisatrice : sur une ordonnance séparée (ordonnance), ou
  • Strapping par kinésithérapeute (refait régulièrement),
• +/- Thromboprophylaxie si :
  • Impossibilité de mettre le pied au sol ou immobilisation stricte, et
  • Facteurs de risque de thrombose : > 45 ans, thrombophilie majeure, antécédent de cancer, contraception œstroprogestative, antécédents personnels ou familiaux de phlébite ou d'embolie pulmonaire.
• Arrêt de travail si besoin.

• À débuter dès que possible,
• Avec travail de la proprioception.

• Éducation du patient (version imprimable), 
• Reprise de progressive de l'activité, sous couvert d'une contention veineuse ou d'un strapping pendant 7 jours,
• Reprise du sport après 3 semaines et en fonction des douleurs.

• Soit immédiatement, soit après 5j de traitement symptomatique.
• Antalgiques + AINS oraux, 
• Immobilisation :
  
  • Strapping refait régulièrement par le kinésithérapeute,
  • Orthèse stabilisatrice durant au moins 3 semaines : sur une ordonnance séparée (ordonnance),
  • Appui autorisé selon la douleur.
• +/- Thromboprophylaxie en cas de risque thrombotique élevé évalué par exemple par le score TRiP(cast) (un traitement par antiagrégant plaquettaire en monothérapie ne remet pas en question l'indication d'une anticoagulation préventive, mais celle-ci ne doit pas être introduite en cas de double thérapie antiplaquettaire):
  • Score,
  • Ordonnance + Ordonnance IDE,
  • Surveillance des plaquettes au cours du traitement par HBPM préventive (ordonnance) :
    • Au plus tard 24h après la première dose, puis
    • 2 fois par semaine durant 1 mois, puis,
    • 1 fois par semaine jusqu à la fin du traitement,
• Arrêt de travail si besoin.

• À débuter dès que possible,
• 6 semaines avec travail de la proprioception.

• Après 6 semaines,
• Sous couvert d'une chevillère souple ou d'un strapping.
• Éducation du patient (version imprimable), 

• Antalgiques,
• Immobilisation par botte pendant 6 semaines,
• +/- Thromboprophylaxie en cas de risque thrombotique élevé évalué, par exemple, par le score TRiP(cast) (un traitement par antiagrégant plaquettaire en monothérapie ne remet pas en question l'indication d'une anticoagulation préventive, mais celle-ci ne doit pas être introduite en cas de double thérapie antiplaquettaire) :
  
  • Score TRiP(cast),
  • Ordonnance + Ordonnance IDE
  • Surveillance des plaquettes au cours du traitement par HBPM préventive (ordonnance) :
    • Au plus tard 24h après la première dose, puis
    • 2 fois par semaine durant 1 mois, puis,
    • 1 fois par semaine jusqu à la fin du traitement.

• À débuter après l'immobilisation plâtrée,
• Pendant 6 semaines avec travail de la proprioception.

• Après 12 semaines,
• Sous couvert d'une chevillère souple ou d'un strapping par kinésithérapeute,
• Éducation du patient (version imprimable).

• En cas d'instabilité persistante malgré la rééducation,
• Sur avis spécialisé :
  • Suture de lésions : en cas de d'instabilité persistante malgré la rééducation,
  • Ligamentoplastie.

• Thrombose veineuse, embolie pulmonaire (voir la fiche),
• Syndrome douloureux régional complexe (voir la fiche),
• Complications liées à l'immobilisation plâtrée,
• Instabilité chronique,
• Arthrose de cheville