Boiterie de l'enfant

• La boiterie est une perturbation de la marche responsable d’une asymétrie du pas. C'est une douleur provoquée par un des éléments de la chaîne motrice : du pied au rachis lombaire,
• Toujours examiner l'intégralité du rachis et des membres, les douleurs pouvant être projetées : des douleurs de genou peuvent être liées à une pathologie de la hanche,
• En cas de bilan initial négatif : s'abstenir de tout traitement. Revoir le patient à 48h,
• La suspicion d'arthrite septique (boiterie fébrile) est une urgence. En l'absence de signes de gravité éviter les antibiotiques à l'aveugle avant la réalisation des prélèvements chirurgicaux,
• Une boiterie persistant plus de 5 jours nécessite la réalisation d'examens complémentaires +/- un avis spécialisé.

• Fracture,
• Infections ostéoarticulaires (toute boiterie fébrile est une urgence),
• Épiphysiolyse fémorale supérieure (adolescent),
• Tumeur osseuse ou leucémie,
• Hémophilie,
• Urgence abdominale chirurgicale,
• Syndrome de Guillain-Barré.

• Antécédents (anténataux, accouchements, néonataux, familiaux),
• Caractère aigu ou ancien, horaire de la boiterie (mécanique ou inflammatoire),
• Traumatisme récent (fracture),
• Fièvre (urgence),
• Infection ou vaccination récente (synovite aiguë transitoire)

• Examen du membre douloureux,
• Examen du rachis,
• Examen neurologique,
• Examen cutané (ecchymoses, plaies, infection ou porte d'entrée infectieuse),
• Éliminer un psoïtis (appendicite),
• Évaluer la qualité du chaussage.

• Indication : si doute sur une infection ou une autre étiologie urgente (voir ci-avant),
• Biologie (ordonnance) :
  • NFS avec frottis sanguin,
  • CRP (urgence si élevée),
  • Hémocultures si fièvre,
• Imagerie :
  • Radiographies de la zone douloureuse +
  • Échographie,
  • +/- autres (selon points d'appel).

Puis, en présence d'arguments pour une infection : prélèvements chirurgicaux avant toute antibiothérapie (prévoir des prélèvements pour réalisation d'une PCR ARNr-16S).

• En cas de bilan initial non réalisé ou non contributif : revoir le patient à 2 jours en s'abstenant de tout traitement,
• En cas de persistance de la symptomatologie > 5 jours un bilan est systématique (même en l'absence de fièvre) :
  • Biologique (ordonnance) : NFS avec frottis sanguin + CRP +/- hémostase (recherche d'hémophilie, voir fiche),
  • Imagerie selon orientation (voir ci-après) :
    • Radiographie + échographie (si non fait initialement),
    • IRM,
    • Scintigraphie,
  • Avis spécialisé.

• Traumatismes,
• Signes de maltraitance.

• Fièvre, syndrome inflammatoire biologique,
• Prise en charge en urgence :
  • Imagerie :
    • Radiographies +/- Échographie articulaire ou osseuse,
    • IRM +/- Scintigraphie osseuse,
  • Prélèvements bactériologiques (dont ponction),
  • Traitement. Ne pas introduire d'antibiothérapie avant réalisation des prélèvements (sauf si sepsis sévère),
  • Rechercher et traiter la porte d'entrée.

• Antécédents (anténataux, accouchement, néonataux, familiaux),
• Examen neurologique et musculaire,
• Principales étiologies :
  • Myopathies,
  • Hémiplégie cérébrale infantile,
  • Tumeurs de la mœlle épinière.

• Osseuses (imagerie, ordonnance),
• Leucémie (NFS).

Arthrite juvénile idiopathique ou Maladie de Still.

• Diagnostic :
  • Évolution > 6 semaines,
  • Poussées entrecoupées de rémissions spontanées,
  • Fièvre élevée oscillante,
  • Une ou plusieurs arthrites,
  • Syndrome inflammatoire majeur non spécifique,
  • +/- Signes associés :
    • Éruptions cutanées,
    • Uvéite antérieure non granulomateuse (sans accès d'œil rouge),
    • Sérites.
• Prise en charge spécialisée.

• Diagnostic positif :
  • Raccourcissement de membre, asymétrie des plis inguinaux, limitation de l'abduction de la hanche,
  • Radiographie du bassin permettant de confirmer le diagnostic (ordonnance)
• Prise en charge : avis spécialisé (orthopédiste infantile).

• 1^ère cause de boiterie non fébrile avant 3 ans,
• Diagnostic positif :
  • Appui douloureux avec examen articulaire normal,
  • Radiographie à J1 et J15 (ordonnance) : fracture peu visible sur la 1^ère radio, apposition périostée confirmant le diagnostic sur la 2^ème.
• Prise en charge : immobilisation plâtrée 3 à 4 semaines (sans attendre la 2^ème radiographie).

• Diagnostic positif :
  • Raideur de hanche et épisode viral ou vaccination 2 semaines auparavant,
  • Limitation de l’abduction et de la rotation interne,
  • NFS et CRP normales,
  • Imagerie :
    • Radiographies des hanches (normales, ordonnance) à renouveler à 45 jours de l'épisode pour rechercher une ostéochondrite, et
    • Échographie de la hanche (ordonnance) : épanchement,
• Prise en charge = repos :
• Mise en décharge (béquilles, fauteuil roulant),
• Dispense de sport,
• Évolution :
  • Favorable en quelques jours (+/- radio de contrôle du bassin à 2 mois),
  • Absence d'amélioration sous 10 jours :
    • Évoquer de nouveau une infection ostéoarticulaire,
    • Nouvelles radiographies de hanche : possible ostéochondrite primitive (ordonnance).

• Nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure,
• Diagnostic positif :
  • Boiterie d'installation progressive et augmentant à l'effort et en fin de journée,
  • Limitation de la rotation interne et de l'abduction de la hanche,
  • Radiographie (ordonnance),
• Décharge prolongée et prise en charge spécialisée.

• Diagnostic positif :
  • Garçons > filles,
  • Surpoids fréquent,
  • Douleurs de la hanche ou du genou,
  • Membre inférieur en rotation externe lors de la marche,
  • Radiographie de hanches (ordonnance),
• Prise en charge spécialisée urgente (chirurgicale).

• Clinique :
  • Prédominance masculine (2/1), atteinte bilatérale dans 20% à 30% des cas,
  • Forme stable : douleurs antérieures du genou avec craquements +/- épisodes de dérobement,
  • Forme instable : œdème, blocage, atrophie musculaire et flessum,
• Imagerie :
  • Radiographies du genou (ordonnance) : face, profil et incidence de l'échancrure,
  • +/- IRM du genou (ordonnance),
• Prise en charge spécialisée.

• Maladie d'Osgood-Schlatter (voir fiche) : tuméfaction douloureuse de la tubérosité tibiale antérieure,
• Maladie de Sinding-Larsen-Johansson (voir fiche) : tuméfaction douloureuse de la pointe de la patella,
• Maladie de Sever ou ostéochondrose du calcanéum (voir fiche) : douleur de la face postérieure du talon (talalgie) pendant la marche,
• Maladie d’Iselin : douleur de la base du 5e métatarsien.

• Mise au repos,
• En cas de persistance de la boiterie, renouveler les radiographies : recherche d'une ostéochondrite primitive (ordonnance) = nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure,
• Si nouvelles radiographies normales :
  • Avis spécialisé, et
  • IRM (ordonnance) et/ou
  • Scintigraphie (ordonnance).