Boiterie de l'enfant

<table border="1" cellpadding="5"><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Messages clés</strong></td><td><ul><li>La boiterie est une perturbation de la marche responsable d’une asymétrie du pas. C'est une douleur provoquée par un des éléments de la chaîne motrice : du pied au rachis lombaire,</li><li>Toujours examiner l'intégralité du rachis et des membres, les douleurs pouvant être projetées : des douleurs de genou peuvent être liées à une pathologie de la hanche,</li><li>En cas de bilan initial négatif : s'abstenir de tout traitement. Revoir le patient à 48h.</li><li>La suspicion d'arthrite septique (boiterie fébrile) est une urgence. En l'absence de signes de gravité éviter les antibiotiques à l'aveugle avant réalisation des prélèvements chirurgicaux.</li><li><strong>Une boiterie persistant plus de 5 jours nécessite la réalisation d'examens complémentaires +/- un avis spécialisé.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span id="refer1b" style="color: #ffffff;"><strong>Urgences</strong></span></td><td><ul><li>Fracture,</li><li>Infections ostéoarticulaires <strong>(toute boiterie fébrile est une urgence)</strong>,</li><li>Épiphysiolyse fémorale supérieure (adolescent),</li><li>Tumeur osseuse ou leucémie,</li><li>Hémophilie,</li><li>Urgence abdominale chirurgicale,</li><li>Syndrome de Guillain-Barré.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Démarche diagnostique</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Antécédents (anténataux, accouchements, néonataux, familiaux),</li><li>Caractère aigu ou ancien, horaire de la boiterie (mécanique ou inflammatoire),</li><li>Traumatisme récent (fracture),</li><li><strong>Fièvre (urgence),</strong></li><li>Infection ou vaccination récente (synovite aiguë transitoire)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Examen du membre douloureux,</li><li>Examen du rachis, </li><li><strong>Examen neurologique,</strong></li><li>Examen cutané (ecchymoses, plaies, infection ou porte d'entrée infectieuse),</li><li>Éliminer un psoïtis (appendicite),</li><li>Évaluer la qualité du chaussage.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>En urgence</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Indication : si doute sur une infection ou une autre étiologie urgente (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>).</li><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/boiterie-bilan-biologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)<strong> </strong>:<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> avec frottis sanguin,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> <strong>(urgence si élevée)</strong>,</li><li>Hémocultures si fièvre.</li></ul></li><li>Imagerie :<ul><li>Radiographies de la zone douloureuse +</li><li>Échographie,</li><li>+/- autres (selon points d'appel).</li></ul></li></ul><p>Puis, en présence d'arguments pour une infection : prélèvements chirurgicaux <strong>avant toute antibiothérapie</strong> (prévoir des prélèvements pour réalisation d'une <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> ARNr-16S).</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleur &gt; 5 jours</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>En cas de bilan initial non réalisé ou non contributif : revoir le patient à 2 jours <strong>en s'abstenant de tout traitement</strong>,</li><li>En cas de persistance de la symptomatologie &gt; 5 jours un bilan est systématique (même en l'absence de fièvre)  :<ul><li>Biologique (<a href="/ordonnances-types/boiterie-bilan-biologique-a-5-jours" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> avec frottis sanguin + <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> +/- hémostase (recherche d'hémophilie, voir <a href="/pathologies/syndromes-hemorragiques" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li>Imagerie selon orientation (voir <a href="#refer1c">ci-après</a>) :<ul><li>Radiographie + échographie (si non fait initialement),</li><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>,</li><li>Scintigraphie,</li></ul></li><li>Avis spécialisé.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" id="refer1c">Étiologies à évoquer à tous les âges</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lésions traumatiques</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Traumatismes,</li><li>Signes de maltraitance.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infections ostéoarticulaires</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Fièvre, syndrome inflammatoire biologique,</li><li>Prise en charge <strong>en urgence :</strong><ul><li>Imagerie :<ul><li>Radiographies +/- Échographie articulaire ou osseuse,</li><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> +/- Scintigraphie osseuse,</li></ul></li><li>Prélèvements bactériologiques (dont ponction),</li><li>Traitement. <strong>Ne pas introduire d'antibiothérapie avant réalisation des prélèvements (sauf si sepsis sévère)</strong>,</li><li>Rechercher et traiter la porte d'entrée.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pathologies neuromusculaires</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Antécédents (anténataux, accouchement, néonataux, familiaux),</li><li>Examen neurologique et musculaire,</li><li>Principales étiologies :<ul><li>Myopathies,</li><li>Hémiplégie cérébrale infantile,</li><li>Tumeurs de la mœlle épinière.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tumeurs</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Osseuses (imagerie, <a href="/ordonnances-types/boiterie-irm-du-membre-inferieur" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Leucémie (<abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Malformation congénitale</strong></td><td style="text-align: left;">Examen physique + radiographies (<a href="/ordonnances-types/inegalite-de-longueur-des-membres-inferieurs-radiographies" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : inégalité de longueur des membres inférieurs &gt; 3-5 cm sur radiomensuration des membres inférieurs.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rhumatismes infantiles </strong></td><td style="text-align: left;"><p><strong>Arthrite juvénile idiopathique ou Maladie de Still.</strong></p><ul><li>Diagnostic :<ul><li>Évolution &gt; 6 semaines,</li><li>Poussées entrecoupées de rémissions spontanées,</li><li>Fièvre élevée oscillante, </li><li>Une ou plusieurs arthrite, </li><li>Syndrome inflammatoire majeur non spécifique,</li><li>+/- Signes associés :<ul><li>Éruptions cutanées,</li><li>Uvéite antérieure non granulomateuse (sans accès d'œil rouge),</li><li>Sérites.</li></ul></li></ul></li><li>Prise en charge spécialisée.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Étiologies à évoquer selon l'âge</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Avant 3 ans</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Luxation congénitale de hanche<br/>(<a href="/pathologies/troubles-de-la-statique-chez-les-jeunes-enfant" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>Diagnostic positif :<ul><li>Racourcissement de membre, asymétrie des plis inguinaux, limitation de l'abduction de la hanche,</li><li>Radiographie du bassin permettant de confirmer le diagnostic (<a href="/ordonnances-types/luxation-congenitale-de-hanche-enfant-4-mois-radiographie" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</li></ul></li><li>Prise en charge : avis spécialisé (orthopédiste infantile).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fracture sous périostée <br/>"en cheveu"</strong></td><td><ul><li>1^ère cause de boiterie non fébrile avant 3 ans,</li><li>Diagnostic positif :<ul><li>Appui douloureux avec examen articulaire normal,</li><li>Radiographie à <abbr data-tooltip="Jour 1">J1</abbr> et J15 (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-fracture-sous-periostee" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : fracture peu visible sur la 1^ère radio, apposition périostée confirmant le diagnostic sur la 2^ème.</li></ul></li><li>Prise en charge : immobilisation plâtrée 3 à 4 semaines (sans attendre la 2^ème radiographie).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Entre 3 et 8 ans</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Synovite aiguë transitoire <br/>(rhume de hanche)</strong></td><td><ul><li>Diagnostic positif :<ul><li>Raideur de hanche et épisode viral ou vaccination 2 semaines auparavant,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> et <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> normales,</li><li>Imagerie :<ul><li>Radiographies des hanches (normales, <a href="/ordonnances-types/boiterie-de-lenfant-synovite-aigue-transitoire-osteochondrite" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) à renouveler à 45 jours de l'épisode pour rechercher une ostéochondrite, et</li><li>Échographie de la hanche (<a href="/ordonnances-types/synovite-aigue-transitoire-echographie" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : épanchement,</li></ul></li></ul></li><li>Prise en charge = repos :</li><ul><li>Mise en décharge (béquilles, fauteuil roulant),</li><li>Dispense de sport,</li></ul><li>Évolution :<ul><li>Favorable en quelques jours (+/- radio de contrôle du bassin à 2 mois),</li><li>Absence d'amélioration sous 10 jours :<ul><li>Réévoquer une infection ostéoarticulaire,</li><li>Nouvelles radiographies de hanche : possible <strong>ostéochondrite primitive </strong>(<a href="/ordonnances-types/boiterie-de-lenfant-synovite-aigue-transitoire-osteochondrite" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ostéochondrite primitive</strong></td><td><ul><li>Nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure,</li><li>Diagnostic positif :<ul><li>Boiterie d'installation progressive et augmentant à l'effort et en fin de journée,</li><li>Limitation de la rotation interne et de l'abduction de la hanche,</li><li>Radiographie (<a href="/ordonnances-types/boiterie-de-lenfant-synovite-aigue-transitoire-osteochondrite" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Prise en charge spécialisée.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Après 8 ans</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Épiphysiolyse fémorale supérieure</strong></td><td><ul><li>Diagnostic positif :<ul><li>Surpoids fréquent,</li><li>Douleurs de la hanche <strong>ou du genou,</strong></li><li>Membre inférieur en rotation externe lors de la marche,</li><li>Radiographie de hanches (<a href="/ordonnances-types/epiphysiolyse-de-hanche-radiographies" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Prise en charge spécialisée <strong>urgente</strong> (chirurgicale).</li><li style="list-style-type: none;"></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ostéochondrite disséquante du genou</strong></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>Prédominance masculine (2/1), atteinte bilatérale dans 20%/30% des cas,</li><li>Forme stable : douleurs antérieures du genou avec craquements +/- épisodes de dérobement,</li><li>Forme instable : œdème, blocage, atrophie musculaire et flessum,</li></ul></li><li>Imagerie :<ul><li>Radiographies du genou (<a href="/ordonnances-types/osteochondrite-dissequante-du-genou-radiographies" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : face, profil et incidence de l'échancrure,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> du genou (<a href="/ordonnances-types/irm-du-genou">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Prise en charge spécialisée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ostéochondroses <br/>(<a href="/pathologies/osteochondrose-osteochondroses" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>)</strong></td><td><strong>Jeunes sportifs</strong> pratiquant des activités avec mouvements répétitifs.<ul><li><strong>Maladie d'Osgood-Schlatter (<a href="/pathologies/maladie-dosgood-schlatter" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>) :</strong> tuméfaction douloureuse de la tubérosité tibiale antérieure,</li><li><strong>Maladie de Sinding-Larsen-Johansson (<a href="/pathologies/maladie-de-sinding-larsen-johansson" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>) : </strong>tuméfaction douloureuse de la pointe de la patella,</li><li><strong>Maladie de Sever ou ostéochondrose du calcanéum (<a href="/pathologies/maladie-de-sever" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>) : </strong>douleur de la face postérieure du talon (talalgie) pendant la marche,</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Boiterie à imagerie normale</strong></td><td><ul><li>Mise au repos,</li><li>En cas de persistance de la boiterie, renouveler les radiographies : recherche d'une <strong>ostéochondrite primitive (<a href="/ordonnances-types/boiterie-de-lenfant-synovite-aigue-transitoire-osteochondrite" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong> = nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure,</li><li>Si nouvelles radiographies normales : <ul><li>Avis spécialisé, et</li><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (<a href="/ordonnances-types/boiterie-irm-du-membre-inferieur" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) et/ou</li><li>Scintigraphie (<a href="/ordonnances-types/boiterie-scintigraphie-osseuse" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>