Arthrose du genou
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Sommaire
<p><p><table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Diagnostic</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong> Interrogatoire</strong></td> <td> <ul> <li>Douleur :<br /> <ul> <li>Localisation : <ul> <li>Globale du genou, ou</li> <li>Arthrose fémoro-tibiale : prédominant sur le compartiment interne ou externe,</li> <li>Arthrose fémoro-patellaire : face antérieure du genou,</li> </ul> </li> <li>Horaire : mécanique,</li> <li>Facteurs aggravants (arthrose fémoro-patellaire) : <ul> <li>Descente > montée des escaliers,</li> <li>Station assise prolongée (signe du cinéma), agenouillement,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>+/- Boiterie,</li> <li>+/- Raideur,</li> <li>+/- Craquements,</li> <li>+/- Arthrose fémoro-tibiale : <ul> <li>Épisodes de blocages du genou en cas de présence d'un corps étrangers intra-articulaire (ostéochondrome) ou de lésion méniscale associée,</li> <li>Pseudo-dérobement,</li> </ul> </li> <li>+/- Arthrose fémoro-patellaire : pseudo-dérobement,</li> <li>Évaluation du handicap par l'indice de Lequesne (<a href="/liens-utiles/indice-de-lequesne-genou" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) : intérêt pour le suivi.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td> <td> <ul> <li><strong>Bilatéral et comparatif</strong>,</li> <li>Douleur à la mobilisation du genou,</li> <li>+/- Amyotrophie quadricipitale,</li> <li>+/- Épanchement articulaire,</li> <li><strong>Arthrose fémoro-patellaire</strong>, douleur majorée par : <ul> <li>La pression de la patella sur le genou fléchi,</li> <li>La palpation de la patella,</li> <li>Le frottement de la patella contre la trochlée (signe du rabot),</li> <li>L'opposition à l'ascension de la patella lors de la contraction contrariée du quadriceps (manoeuvre de Zohlen),</li> </ul> </li> <li><strong>Arthrose fémoro-tibiale :</strong> <ul> <li>Perte des amplitudes articulaires (tardive), +/- flessum,</li> <li>Craquements à la flexion (atteinte cartilagineuse),</li> <li>Recherche de <em>genu varum</em> ou <em>genu valgum</em> (facteurs favorisants de surcharge du compartiment interne et externe respectivement),</li> </ul> </li> <li>Examen systématique des hanches.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li>Biologie : aucun examen n'est nécessaire au diagnostic (si réalisés, la <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> est normale et le liquide articulaire est mécanique),</li> <li><strong>Radiographies</strong> des genoux bilatérales et comparatives en charge et radiographie du bassin (<a href="/ordonnances-types/arthrose-du-genou-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> du genou <strong>inutile au diagnostic de l'arthrose fémoro-tibiale et de l'arthrose fémoro-patellaire.</strong> Elle peut être réalisée en l'absence de franche arthrose visualisée aux radiographies pour recherche de lésions méniscales ou d'une chondropathie débutante avec œdème osseux potentiellement responsable de la symptomatologie douloureuse.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Prise en charge</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td> <td> <ul> <li>Approche bio-psycho-sociale,</li> <li>Stratégies d'auto-gestion de la douleur,</li> <li>Traitements médicamenteux donnés à visée purement symptomatique. Aucun n'a montré son efficacité dans la prévention de l'aggravation de la maladie,</li> <li>Un traitement inefficace ou mal toléré doit être interrompu,</li> <li><strong>Note sur les antalgiques :</strong> <ul> <li><strong>Paracétamol :</strong> <ul> <li><strong>Efficacité très faible,</strong></li> <li><strong>À utiliser pour des cures courtes : incertitudes sur la sécurité d'une prescription au long cours (effets secondaires cardio-vasculaires probables),</strong></li> <li><strong>Limiter la posologie à 3 g/j, pas d'efficacité supplémentaire en cas d'augmentation de la posologie au-delà,</strong></li> </ul> </li> <li>Opioïdes faibles et forts : <ul> <li>Efficacité modeste,</li> <li>Réserver la prescription d'opioïdes forts au dernier recours (échec ou contre-indication de tous les autres traitements et chirurgie impossible).</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td> <td><a href="/recommandations/gonarthrose" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Traitement symptomatique</strong></td> <td> <ul> <li>Mise au repos articulaire la plus brève possible en cas de poussée douloureuse,</li> <li>Glace sur l'articulation en cas de poussée congestive,</li> <li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> (<a href="/ordonnances-types/arthrose-du-genou-ains-per-os" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <ul> <li><em>Per os</em> en 1<sup>ère</sup> intention en l'absence de contre-indication,</li> <li>À la posologie la plus faible possible et pour la durée la plus courte possible,</li> <li>+/- <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe à Protons">IPP</abbr>,</li> <li>En cas de contre-indication ou de profil à risque pour le traitement <em>per os</em>, un traitement par <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> topique peut être envisagé (<a href="/ordonnances-types/arthrose-du-genou-ains-topique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> </ul> </li> <li>+/- Paracétamol en cure courte. Opioïdes faibles ou forts à éviter.</li> <li>Si échec ou contre-indication : infiltration articulaire <ul> <li>De dérivés cortisoniques (p.ex. : triamcinolone acétonide 40 mg) : <ul> <li><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance bilan pré-infiltration</a>,</li> <li><a href="/ordonnances-types/arthrose-du-genou-triamcinolone-acetonide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance triamcinolone</a>,</li> <li><a href="/recommandations/infiltration-de-derives-cortisones---information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>,</li> </ul> </li> <li>D'acide hyaluronique pour la forme fémoro-tibiale sans poussée congestive (non remboursé, interêt discuté, non indiqué en cas d'arthrose fémoro-patellaire) : <ul> <li><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance bilan pré-infiltration</a>,</li> <li><a href="/ordonnances-types/arthrose-femoro-tibiale---viscosupplementation" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance de hyaluronate de sodium</a>,</li> <li><a href="/recommandations/visco-supplementation-guide-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Traitements d'efficacité modeste et/ou incertaine pouvant être prescrits</strong></td> <td> <ul> <li>Injection intra-articulaire de plasma riche en plaquettes (<abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr>) : non remboursé,</li> <li><span style="font-weight: 400;">Injection intra-articulaire de </span><span style="font-weight: 400;">Carbométhyl-chitosane (CM-Chitosan, non remboursé),</span></li> <li>Insaponifiables d'huiles d'avocat et de soja : non remboursés,</li> <li>Chondroïtine : non remboursée, non recommandée par l'<abbr data-tooltip="American College of Rheumatology">ACR</abbr>,</li> <li>Glucosamine (contre-indiqué en cas de diabète et de prédiabète) : non remboursée, non recommandé par l'<abbr data-tooltip="American College of Rheumatology">ACR</abbr>,</li> <li>Diacéréine (contre-indiquée au-delà de 65 ans ou en cas de maladie hépatique) : non remboursée,</li> <li>Capsaïcine topique (<1%),</li> <li>Duloxétine (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) : <ul> <li>En l'absence d'alternative thérapeutique,</li> <li>Dose initiale de 30 mg/j à augmenter progressivement jusqu'à 60-120mg/j.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Rééducation et activité physique</strong></td> <td> <ul> <li><strong>Activité physique adaptée à proposer SYSTÉMATIQUEMENT</strong> (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>),</li> <li>Kinésithérapie : travail de souplesse, de renforcement musculaire et d'antalgie (<a href="/ordonnances-types/arthrose-femoropatellaire-kinesitherapie-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance pour arthrose fémoro-patellaire</a>, <a href="/ordonnances-types/arthrose-femorotibiale-kinesitherapie-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance arthrose fémoro-tibiale</a>),</li> <li>Programme d'exercices à effectuer à domicile (<a href="/recommandations/arthrose-du-genou-auto-exercices" target="_blank" rel="noopener">QR code</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td> <td> <ul> <li><strong>Perte de poids en cas de surpoids ou obésité</strong> (voir <a href="/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> <li>Appareillage si besoin : <ul> <li>Canne portée du côté contro-latéral, si douleur intense (voir <a href="/pathologies/prescription-de-materiel-medical" target="_blank" rel="noopener">fiche prescription de matériel médical</a>),</li> <li>Orthèse articulée de décharge unicomparitmentale en cas de douleur prédominant sur un compartiment fémoro-tibial (<a href="/ordonnances-types/arthrose-femorotibiale-interne-orthese" target="_blank" rel="noopener">ordonnance décharge du compartiment interne</a>, <a href="/ordonnances-types/arthrose-femorotibiale-externe-orthese" target="_blank" rel="noopener">ordonnance décharge du compartiment externe</a>),</li> <li>Orthèse souple sans preuve d'efficacité dans cette indication,</li> <li>Adaptation du domicile. Si besoin recours à un ergothérapeute,</li> <li>Port de chaussures souples, confortables, avec semelles amortissantes (<a href="/ordonnances-types/arthrose-du-genou-semelles" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). Éviter le port de chaussures à semelles plates,</li> <li>Adaptation du poste de travail si besoin,</li> <li>Pratique du Tai-chi : recommandé par l'<abbr data-tooltip="American College of Rheumatology">ACR</abbr>,</li> <li>Thérapies cognitives et comportementales (<abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCC</abbr>) : efficacité démontrée dans les douleurs chroniques mais peu d'études menées spécifiquement sur l'arthrose du genou.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>+/- Cure thermale</strong></td> <td> <ul> <li>Notamment en cas de polyarthrose,</li> <li>Effet antalgique et psychologique,</li> <li>Doit être intégrée à une education thérapeutique et à de l'activité physique.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Chirurgie</strong></td> <td> <ul> <li>Indication : <ul> <li>Échec du traitement médical, et</li> <li>Retentissement important (Lequesne <span style="font-weight: 400;">≥ 10-12),</span></li> </ul> </li> <li>Après kinésithérapie préopératoire,</li> <li>Modalité : <ul> <li><strong>Arthrose fémoro-tibiale</strong> : <ul> <li>Prothèse totale de genou,</li> <li>Prothèse unicompartimentale (arthrose unicompartimentale isolée sans trouble de l'axe ni laxité ligamentaire),</li> <li>Ostéotomie de réaxation pour retarder la pose d'une prothèse (plus rarement réalisée) pouvant être indiqué si les conditions suivantes sont réunies: <ul> <li>Sujet <65 ans, et</li> <li>Absence de laxité ligamentaire, et</li> <li>Arthrose unicompartimentale sur <em>genu varum</em> pour l'ostéotomie de valgisation, ou sur <em>genu valgum</em> pour l'ostéotomie de varisation,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li><strong>Arthrose fémoro-patellaire </strong>(avis spécialisé orthopédique) : <ul> <li>Transposition de la tubérosité tibiale,</li> <li>Patellectomie,</li> <li>Arthroplastie totale de la patella.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Cas particulier des lésions méniscales dégénératives dans l'arthrose</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Lésions méniscales dégénératives</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>À savoir</strong></td> <td>La corrélation de la douleur et des lésions méniscales dégénératives dans l'arthrose est controversée (et dépend du type de lésion).</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td> <td> <ul> <li>Survient après 30-35 ans,</li> <li>Douleur : <ul> <li>Localisation : interligne articulaire au niveau du compartiment interne (le plus souvent), postéro-interne ou externe,</li> <li>En éclair : au changement de position dans le lit, aux mouvements de torsion en charge, en se relevant d'une position accroupie,</li> </ul> </li> <li>Dérangements internes (sensation de corps étranger, d'accrochage, craquement du genou avec sensation fugace d'instabilité),</li> <li>Rare blocage méniscal vrai (anse de seau),</li> <li>Circonstance : <strong>non traumatique (lésion du sujet jeune nécessitant une prise en charge différente non traitée ici)</strong>, peut survenir dans les suites d'un mouvement de flexion puis relèvement,</li> <li>Signes méniscaux (cri de <em>Oudart</em>, manoeuvre de <em>Mac Murrey</em> et <em>Grinding test</em>),</li> <li>Flessum asymétrique en décubitus ventral (signe de <em>Genety</em>),</li> <li>+/- Épanchement modéré.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Lésions méniscales à visibles à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> et potentiellement douloureuses</strong></td> <td> <ul> <li>Atteinte du mur méniscal (partie externe du menisque innervée et vascularisée) avec +/- extrusion méniscale responsable d'une synovite para-méniscale : <strong>péri-méniscite</strong>,</li> <li><strong>Conflit ménisco-tibial</strong> avec œdème du plateau tibial en regard visible à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>,</li> <li><strong>Fragment méniscal instable à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> :</strong> <ul> <li><strong>Lésions de stade <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr> avec fissures radiaires</strong> <strong>du corps du ménisque,</strong> souvent situées à la jonction des segments moyen et postérieur, traduit à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> par un hypersignal intra-méniscal atteignant la surface articulaire (<a href="/tools/classification-crues-stoller" target="_blank" rel="noopener">classification de Crues et Stoller</a>),</li> <li><strong>Lambeaux ou languettes</strong> qui viennent se coincer.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td> <td> <ul> <li>Pas de traitement à réaliser si lésion méniscale asymptomatique,</li> <li>Traitement médical et kinésithérapie de l'arthrose dans un 1<sup>er</sup> temps (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li> <li>Périméniscite objectivée à l'échographie ou à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> +/- extrusion méniscale : <ul> <li>Infiltration du mur méniscal : <ul> <li><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance bilan pré-infiltration</a>,</li> <li><a href="/ordonnances-types/perimeniscite-acetate-de-prednisolone-tn" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance corticoïdes injectables </a>,</li> <li><a href="/recommandations/infiltration-de-derives-cortisones---information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>,</li> </ul> </li> <li>+/- Semelles correctrices (pronatrice si <em>genu varum</em>) (<a href="/ordonnances-types/perimeniscite-interne-avec-genu-varum-semelles" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> </ul> </li> <li>Chirurgie : méniscectomie la plus partielle possible sous arthroscopie (réparation méniscale non envisageable sur origine dégénérative) : <ul> <li>En cas de lésion méniscale <strong>instable</strong> après échec du traitement médical conduit pendant au moins 6 mois, ou</li> <li>En urgence si symptomatologie de blocage aigu sur anse de seau,</li> <li>Non indiquée si ménisque extru (traduit déjà la présence d'une arthrose).</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table></p></p>
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Sources et recommandations
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