Arthrose du genou

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Enfant

Mise à jour

Mai

2024

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Médecine générale

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Sommaire

Diagnostic
Prise en charge
Cas particulier des lésions méniscales dégénératives dans l'arthrose
Sources et recommandations

Tableau 1 - Diagnostic
Diagnostic
Clinique
Interrogatoire	Douleur : Localisation : Globale du genou, ou Arthrose fémoro-tibiale : prédominant sur le compartiment interne ou externe, Arthrose fémoro-patellaire : face antérieure du genou, Horaire : mécanique, Facteurs aggravants (arthrose fémoro-patellaire) : Descente > montée des escaliers, Station assise prolongée (signe du cinéma), agenouillement, +/- Boiterie, +/- Raideur, +/- Craquements, +/- Arthrose fémoro-tibiale : Épisodes de blocages du genou en cas de présence d'un corps étrangers intra-articulaire (ostéochondrome) ou de lésion méniscale associée, Pseudo-dérobement, +/- Arthrose fémoro-patellaire : pseudo-dérobement, Évaluation du handicap par l'indice de Lequesne (calculateur) : intérêt pour le suivi.
Examen physique	Bilatéral et comparatif, Douleur à la mobilisation du genou, +/- Amyotrophie quadricipitale, +/- Épanchement articulaire, Arthrose fémoro-patellaire, douleur majorée par : La pression de la patella sur le genou fléchi, La palpation de la patella, Le frottement de la patella contre la trochlée (signe du rabot), L'opposition à l'ascension de la patella lors de la contraction contrariée du quadriceps (manoeuvre de Zohlen), Arthrose fémoro-tibiale : Perte des amplitudes articulaires (tardive), +/- flessum, Craquements à la flexion (atteinte cartilagineuse), Recherche de genu varum ou genu valgum (facteurs favorisants de surcharge du compartiment interne et externe respectivement), Examen systématique des hanches.
Paraclinique
Biologie : aucun examen n'est nécessaire au diagnostic (si réalisés, la CRP est normale et le liquide articulaire est mécanique), Radiographies des genoux bilatérales et comparatives en charge et radiographie du bassin (ordonnance), IRM du genou inutile au diagnostic de l'arthrose fémoro-tibiale et de l'arthrose fémoro-patellaire. Elle peut être réalisée en l'absence de franche arthrose visualisée aux radiographies pour recherche de lésions méniscales ou d'une chondropathie débutante avec œdème osseux potentiellement responsable de la symptomatologie douloureuse.

Tableau 2 - Prise en charge
Prise en charge
Généralités	Approche bio-psycho-sociale, Stratégies d'auto-gestion de la douleur, Traitements médicamenteux donnés à visée purement symptomatique. Aucun n'a montré son efficacité dans la prévention de l'aggravation de la maladie, Un traitement inefficace ou mal toléré doit être interrompu, Note sur les antalgiques : Paracétamol : Efficacité très faible, À utiliser pour des cures courtes : incertitudes sur la sécurité d'une prescription au long cours (effets secondaires cardio-vasculaires probables), Limiter la posologie à 3 g/j, pas d'efficacité supplémentaire en cas d'augmentation de la posologie au-delà, Opioïdes faibles et forts : Efficacité modeste, Réserver la prescription d'opioïdes forts au dernier recours (échec ou contre-indication de tous les autres traitements et chirurgie impossible).
Éducation	Version imprimable
Traitement symptomatique	Mise au repos articulaire la plus brève possible en cas de poussée douloureuse, Glace sur l'articulation en cas de poussée congestive, AINS (ordonnance) : Per os en 1^ère intention en l'absence de contre-indication, À la posologie la plus faible possible et pour la durée la plus courte possible, +/- IPP, En cas de contre-indication ou de profil à risque pour le traitement per os, un traitement par AINS topique peut être envisagé (ordonnance), +/- Paracétamol en cure courte. Opioïdes faibles ou forts à éviter. Si échec ou contre-indication : infiltration articulaire De dérivés cortisoniques (p.ex. : triamcinolone acétonide 40 mg) : Ordonnance bilan pré-infiltration, Ordonnance triamcinolone, Information du patient, D'acide hyaluronique pour la forme fémoro-tibiale sans poussée congestive (non remboursé, interêt discuté, non indiqué en cas d'arthrose fémoro-patellaire) : Ordonnance bilan pré-infiltration, Ordonnance de hyaluronate de sodium, Information du patient.
Traitements d'efficacité modeste et/ou incertaine pouvant être prescrits	Injection intra-articulaire de plasma riche en plaquettes (PRP) : non remboursé, Injection intra-articulaire de Carbométhyl-chitosane (CM-Chitosan, non remboursé), Insaponifiables d'huiles d'avocat et de soja : non remboursés, Chondroïtine : non remboursée, non recommandée par l'ACR, Glucosamine (contre-indiqué en cas de diabète et de prédiabète) : non remboursée, non recommandé par l'ACR, Diacéréine (contre-indiquée au-delà de 65 ans ou en cas de maladie hépatique) : non remboursée, Capsaïcine topique (<1%), Duloxétine (hors AMM) : En l'absence d'alternative thérapeutique, Dose initiale de 30 mg/j à augmenter progressivement jusqu'à 60-120mg/j.
Rééducation et activité physique	Activité physique adaptée à proposer SYSTÉMATIQUEMENT (voir fiche d'aide à la prescription), Kinésithérapie : travail de souplesse, de renforcement musculaire et d'antalgie (ordonnance pour arthrose fémoro-patellaire, ordonnance arthrose fémoro-tibiale), Programme d'exercices à effectuer à domicile (QR code).
Mesures associées	Perte de poids en cas de surpoids ou obésité (voir fiche), Appareillage si besoin : Canne portée du côté contro-latéral, si douleur intense (voir fiche prescription de matériel médical), Orthèse articulée de décharge unicomparitmentale en cas de douleur prédominant sur un compartiment fémoro-tibial (ordonnance décharge du compartiment interne, ordonnance décharge du compartiment externe), Orthèse souple sans preuve d'efficacité dans cette indication, Adaptation du domicile. Si besoin recours à un ergothérapeute, Port de chaussures souples, confortables, avec semelles amortissantes (ordonnance). Éviter le port de chaussures à semelles plates, Adaptation du poste de travail si besoin, Pratique du Tai-chi : recommandé par l'ACR, Thérapies cognitives et comportementales (TCC) : efficacité démontrée dans les douleurs chroniques mais peu d'études menées spécifiquement sur l'arthrose du genou.
+/- Cure thermale	Notamment en cas de polyarthrose, Effet antalgique et psychologique, Doit être intégrée à une education thérapeutique et à de l'activité physique.
Chirurgie	Indication : Échec du traitement médical, et Retentissement important (Lequesne ≥ 10-12), Après kinésithérapie préopératoire, Modalité : Arthrose fémoro-tibiale : Prothèse totale de genou, Prothèse unicompartimentale (arthrose unicompartimentale isolée sans trouble de l'axe ni laxité ligamentaire), Ostéotomie de réaxation pour retarder la pose d'une prothèse (plus rarement réalisée) pouvant être indiqué si les conditions suivantes sont réunies: Sujet <65 ans, et Absence de laxité ligamentaire, et Arthrose unicompartimentale sur genu varum pour l'ostéotomie de valgisation, ou sur genu valgum pour l'ostéotomie de varisation, Arthrose fémoro-patellaire (avis spécialisé orthopédique) : Transposition de la tubérosité tibiale, Patellectomie, Arthroplastie totale de la patella.

Tableau 3 - Cas particulier des lésions méniscales dégénératives dans l'arthrose
Lésions méniscales dégénératives
À savoir	La corrélation de la douleur et des lésions méniscales dégénératives dans l'arthrose est controversée (et dépend du type de lésion).
Clinique	Survient après 30-35 ans, Douleur : Localisation : interligne articulaire au niveau du compartiment interne (le plus souvent), postéro-interne ou externe, En éclair : au changement de position dans le lit, aux mouvements de torsion en charge, en se relevant d'une position accroupie, Dérangements internes (sensation de corps étranger, d'accrochage, craquement du genou avec sensation fugace d'instabilité), Rare blocage méniscal vrai (anse de seau), Circonstance : non traumatique (lésion du sujet jeune nécessitant une prise en charge différente non traitée ici), peut survenir dans les suites d'un mouvement de flexion puis relèvement, Signes méniscaux (cri de Oudart, manoeuvre de Mac Murrey et Grinding test), Flessum asymétrique en décubitus ventral (signe de Genety), +/- Épanchement modéré.
Lésions méniscales à visibles à l'IRM et potentiellement douloureuses	Atteinte du mur méniscal (partie externe du menisque innervée et vascularisée) avec +/- extrusion méniscale responsable d'une synovite para-méniscale : péri-méniscite, Conflit ménisco-tibial avec œdème du plateau tibial en regard visible à l'IRM, Fragment méniscal instable à l'IRM : Lésions de stade III avec fissures radiaires du corps du ménisque, souvent situées à la jonction des segments moyen et postérieur, traduit à l'IRM par un hypersignal intra-méniscal atteignant la surface articulaire (classification de Crues et Stoller), Lambeaux ou languettes qui viennent se coincer.
Traitement	Pas de traitement à réaliser si lésion méniscale asymptomatique, Traitement médical et kinésithérapie de l'arthrose dans un 1^er temps (voir tableau 2), Périméniscite objectivée à l'échographie ou à l'IRM +/- extrusion méniscale : Infiltration du mur méniscal : Ordonnance bilan pré-infiltration, Ordonnance corticoïdes injectables , Information du patient, +/- Semelles correctrices (pronatrice si genu varum) (ordonnance), Chirurgie : méniscectomie la plus partielle possible sous arthroscopie (réparation méniscale non envisageable sur origine dégénérative) : En cas de lésion méniscale instable après échec du traitement médical conduit pendant au moins 6 mois, ou En urgence si symptomatologie de blocage aigu sur anse de seau, Non indiquée si ménisque extru (traduit déjà la présence d'une arthrose).

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