Acné

<p><table border="1" cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Lésions élémentaires et sévérité</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Lésions élémentaires</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Type de lésion</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Description</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Séborrhée</strong></td><td><ul><li>Aspect de peau grasse et luisante,</li><li>Topographie : visage, région thoracique supérieure.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lésions rétentionnelles</strong></td><td><ul><li>Comédons fermés : papules 2-3 mm, couleur de peau,</li><li>Comédons ouverts : points noirs.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lésions inflammatoires superficielles</strong></td><td><ul><li>Papules : &lt;10 mm, rouges, fermes, parfois douloureuses,</li><li>Pustules.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lésions inflammatoires profondes (nodules)</strong></td><td>Nodules : &gt; 10 mm. Risque d'évolution vers l'abcédation ou les cicatrices.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cicatrices</strong></td><td>Secondaires aux lésions inflammatoires.</td></tr><tr><th colspan="2">Stades de sévérité</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Grade (sévérité)</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Description (<a href="/liens-utiles/algorithme-decisionnel-traitement-de-lacne" rel="noopener" target="_blank">algorithme</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<br/>Très légère</strong></td><td><ul><li>Pratiquement pas de lésions,</li><li>Rares comédons ouverts ou fermés dispersés et rares papules.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<br/>Légère</strong></td><td><ul><li>Moins de la moitié du visage atteint,</li><li>Comédons ouverts ou fermés + quelques papulo-pustules.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3<br/>Moyenne</strong></td><td><ul><li>Plus de la moitié du visage atteint,</li><li>Nombreuses papulo-pustules et comédons,</li><li>≤ 1 nodule.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>4<br/>Sévère</strong></td><td><ul><li>Tout le visage atteint,</li><li>Nombreuses papulo-pustules et comédons,</li><li>Rares nodules.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>5<br/>Très sévère</strong></td><td><ul><li>Tout le visage atteint,</li><li>Nombreux nodules.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Traitement de l'acné</caption><tbody><tr><th colspan="3">Éducation (<a href="/recommandations/acne" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Le traitement est uniquement suspensif,</li><li>L'observance est essentielle dans l'efficacité du traitement,</li><li>Les effets du traitement sont longs à apparaître. Il faut attendre 2 à 3 mois pour juger des résultats,</li><li>Appliquer le matin une crème hydratante pour protéger la barrière cutanée de l'irritation induite par les traitements locaux,</li><li>Utilisation de savons doux ou de syndet pour la toilette,</li><li>Les "nettoyages de la peau" ne peuvent être qu'un complément éventuel au traitement,</li><li>Éviter les produits cosmétiques, les crèmes solaires, et les maquillages, à base d'huile ou obstruant les pores,</li><li>Se démaquiller tous les soirs,</li><li>Il est inutile voir préjudiciable de passer un antiseptique sur les lésions ou de faire une toilette énergique,</li><li>L'exposition solaire améliore transitoirement les symptômes mais est généralement suivie d'une poussée d'acné en automne,</li><li>Il n'y a pas de régime alimentaire à suivre,</li><li>Effets secondaires possibles.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3" id="refer2b">Traitement d'attaque (<a href="/liens-utiles/algorithme-decisionnel-traitement-de-lacne" rel="noopener" target="_blank">algorithme avec photos</a>)</th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td colspan="2" style="text-align: left;">Traitements proposés pour des adultes et enfants ≥ 12 ans, en dessous de cet âge un avis spécialisé peut être nécessaire.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Grade</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>1^ère intention</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>2^ème intention </strong><strong>(échec à 3 mois)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>1</strong></p></td><td><p>Traitement local* selon le type de lésions prédominantes (<a href="#refer1">tableau 1</a>) :</p><ul><li>Rétentionnelles : rétinoïdes (<a href="/ordonnances-types/acne-tres-legere-grade-1-1ere-ligne-retinoide-topique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Inflammatoires superficielles :<br/>peroxyde de benzoyle (<a href="/ordonnances-types/acne-tres-legere-grade-1-1ere-ligne-peroxyde-de-benzoyle-tn" rel="noopener" target="_blank">ordonnance <strong></strong></a>).</li></ul></td><td>Traitement local* (<a href="/ordonnances-types/acne-tres-legere-grade-1-2eme-ligne-tn" rel="noopener" target="_blank">ordonnance <strong></strong></a>) : rétinoïdes + peroxyde de benzoyle (existe en associations fixes qui pourraient faciliter l'observance, non remboursée).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2</strong></td><td>Traitement local* (<a href="/ordonnances-types/acne-legere-grade-2-1ere-intention-tn" rel="noopener" target="_blank">ordonnance <strong></strong></a>) : rétinoïdes + peroxyde de benzoyle</td><td><ul><li>Traitement local :<ul><li>Intensification du traitement local (changement de molécule et/ou augmentation du dosage et/ou applications plus fréquentes), ou</li><li>Bithérapie : antibiotiques locaux +<ul><li>Rétinoïdes, ou</li><li>Acide azélaïque</li></ul></li></ul></li></ul><p>OU</p><ul><li>Cycline po + peroxyde de benzoyle + rétinoïdes (<a href="/ordonnances-types/acne-legere-grade-2-2eme-ligne-tn" rel="noopener" target="_blank">ordonnance <strong></strong></a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3</strong></td><td><ul><li>Traitement local* (<a href="/ordonnances-types/acne-legere-grade-3-1ere-intention-tn" rel="noopener" target="_blank">ordonnance <strong></strong></a>) : rétinoïdes + peroxyde de benzoyle, OU</li><li>Cycline po + traitement local* (<a href="/ordonnances-types/acne-moyenne-doxycycline-peroxyde-benzoyle-tn" rel="noopener" target="_blank">ordonnance <strong></strong></a>)</li></ul><p><br/>(Traitement local = peroxyde de benzoyle + rétinoïdes, ou peroxyde de benzoyle + acide azélaïque)</p></td><td>Isotrétinoïne per os (<a href="#refer3">tableau 3</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>4</strong></td><td><ul><li>Cycline po + traitement local* : rétinoïdes + peroxyde de benzoyle (<a href="/ordonnances-types/acne-severe-grade-4-1ere-intention-tn" rel="noopener" target="_blank">ordonnance <strong></strong></a>) OU</li><li>Isotrétinoïne d'emblée si risque cicatriciel important</li></ul></td><td>Isotrétinoïne per os (<a href="#refer3">tableau 3</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>5</strong></td><td>Isotrétinoïne per os (<a href="#refer3">tableau 3</a>)</td><td><abbr data-tooltip="Non-applicable">NA</abbr></td></tr><tr><th colspan="3">Réévaluation à 3 mois</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Absence de lésions (grade 0) :<br/><ul><li>Traitement d'entretien (<a href="/liens-utiles/algorithme-decisionnel-traitement-de-lacne" rel="noopener" target="_blank">voir algorithme</a>) :<ul><li>Objectif : limiter le nombre de rechutes,</li><li>Options :<ul><li>Adapalène 0,1 % 1/j ou 1 j/2 (<a href="/ordonnances-types/acne-traitement-dentretien-pas-de-lesion-grade-0-adapalene" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>), ou</li><li>Trétinoïne 0,025% ou 0,05% (2 à 3 applications par semaine, <a href="/ordonnances-types/acne-grade-0-tretinoine-tn" rel="noopener" target="_blank">ordonnance <strong></strong></a>),</li><li>Adapalène 0,1% + peroxyde de benzoyle 2,5% 1/j (<a href="/ordonnances-types/acne-traitement-dentretien-pas-de-lesion-grade-0-tn" rel="noopener" target="_blank">ordonnance <strong></strong></a>),</li></ul></li></ul></li><li>Arrêt d'un éventuel traitement antibiotique oral (<strong>la prescription d'un antibiotique oral ou topique pour une durée supérieure à 6 mois doit être exceptionnelle : avis spécialisé</strong>),</li><li>Réévaluation régulière de la nécessité de maintenir le traitement d'entretien,</li></ul></li><li>Persistance de lésions :<ul><li>Acné grade 1 ou 2 : traitement de 2^ème ligne (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>),</li><li>Acné grade 3 ou 4 : avis dermatologique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Avis dermatologique</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Acné fulminante (évaluation dermatologique sous 24h) : début brutal, <abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG</abbr>, fièvre élevée, arthralgies, nodules inflammatoires très nombreux,</li><li>Acné conglobata : présence de nodules très inflammatoires +/- d'abcès, avec extension fréquente au tronc, aux épaules et possiblement aux fesses et à la racine des membres,</li><li>Acné de grade 4 avec risque cicatriciel important et acné grade 5,</li><li>Acné de grade 3 et 4 en échec de traitement de 1^ère ligne,</li><li>Acné de grade 1 et 2 en échec de traitement de 2^ème ligne,</li><li>Acné avec présence de cicatrices,</li><li>Acné avec modification persistante de la pigmentation cutanée,</li><li>Acné avec retentissement psychologique persistant.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Contraception</th></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><ul><li>Comme traitement de l'acné :<strong> uniquement si la patiente souhaite un traitement contraceptif. </strong>Ne devrait pas être utilisé dans le seul but de traiter l'acné,<ul><li>1^ère intention : pilule avec lévonogestrel (type Leeloo^®, <a href="/pathologies/contraception-oestro-progestative" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>),</li><li>2^ème intention : pilule avec norgestimate,</li><li>3^ème intention : Diane 35^® et assimilés après avis gynécologique,</li></ul></li><li>En prévention des grossesses sous isotrétinoïne (<a href="#refer3">tableau 3</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Précisions</th></tr><tr><td colspan="3"><p>*Pour des raisons de simplification, dans les ordonnances le peroxyde de benzoyle 2,5%, l'adapalène 0,1% et la doxycycline ont été utilisés,<br/>Adapalène 0,1% + peroxyde de benzoyle 2,5% : <strong>existe également sous forme combinée</strong> qui pourrait favoriser l'observance, mais n'est pas remboursée,</p><p><strong>Les options suivantes sont également possibles :</strong></p><ul><li>Rétinoïdes : trétinoïne 0,025% ou 0,05% ou adapalène 0,1%,</li><li>Peroxyde de benzoyle : 2,5%, ou 5%, ou 10 % (à éviter sur le visage),</li><li>Acide azélaïque : 15% ou 20%,</li><li>Cycline : doxycycline ou lymécycline,</li></ul><p><strong>Les traitements par cycline au long cours, rétinoïde topique, isotrétinoïne ou trétinoïne sont contre-indiqués durant la grossesse. </strong>L'isotrétinoïne par voie orale et les cyclines au long cours sont également contre-indiqués durant l'allaitement.</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Isotrétinoïne</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Isotrétinoïne</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prescription</strong></td><td><ul><li><strong>Prescription initiale par un dermatologue,</strong></li><li>2 consultations initiales : 1 consultation d'information et 1 consultation de prescription,</li><li>Dose initiale de 0,5 mg/kg/j (0,2-0,3 mg/kg/j en cas de forme très rétentionnelle). Ne pas dépasser 120-150 mg/kg de dose cumulée (9-12 mois de traitement en moyenne),</li><li>Suivi à l'aide d'un carnet de prescription (<a href="/liens-utiles/isotretinoine-carnet-de-suivi" rel="noopener" target="_blank">PDF</a>, <abbr data-tooltip="Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé">ANSM</abbr>),</li><li>Information éclairée et consentement signé (patient ou représentant légal) (<a href="/liens-utiles/isotretinoine-information-patient-ansm" rel="noopener" target="_blank">PDF</a>, <abbr data-tooltip="Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé">ANSM</abbr>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Effets indésirables</strong></td><td><ul><li><strong>Tératogénicité,</strong></li><li>Majoration de l'acné au cours des 4 premières semaines de traitement,</li><li>Augmentation du cholestérol total et des triglycérides,</li><li>Cytolyse hépatique,</li><li>Sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante,</li><li>Risque d'hypertension intracrânienne en association aux cyclines (association contre-indiquée),</li><li>Douleurs ligamentaires,</li><li>Troubles de l'humeur.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td><td><ul><li>Contraception chez la femme en âge de procréer :<ul><li>Débutée 1 mois avant l'introduction du traitement,</li><li>Arrêtée 1 mois après l'arrêt du traitement,</li><li>Modalités :<ul><li>soit un dispositif intra-utérin (<a href="/pathologies/dispositif-intra-uterin" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>) ou un implant progestatif (<a href="/pathologies/implant-contraceptif" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>),</li><li>soit deux (autres) méthodes de contraception complémentaires, telles que contraception orale (œstro-progestative ou progestative, <a href="/pathologies/contraception-oestro-progestative" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>) et préservatif. Dans ce cas, prescrire systématiquement une contraception d'urgence,</li><li>La pilule Diane 35^®ne doit pas être utilisée comme moyen contraceptif en association à l'isotrétinoïne (efficacité contraceptive insuffisante),</li></ul></li></ul></li><li>Proscrire le port de lentilles (sécheresse conjonctivale),</li><li>Évaluation du risque de dépression avant traitement.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Surveillance</strong></td><td><ul><li>Clinique : mensuelle,</li><li>Bilan préthérapeutique (<a href="/ordonnances-types/bilan-pre-isotretinoine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr>, <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Cholestérol total">CT</abbr>, <abbr data-tooltip="Triglycérides">TG</abbr>,,</li><li>Tous les mois (jusqu'à 5 semaines après l'arrêt du traitement) (<a href="/ordonnances-types/isotretinoine-bilan-mensuel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr>,</li><li>Tous les 3 mois (<a href="/ordonnances-types/isotretinoine-bilan-trimestriel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Cholestérol total">CT</abbr>, <abbr data-tooltip="Triglycérides">TG</abbr>.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍</p>