Urgences hypertensives

• PAS > 180 mmHg, et/ou
• PAD > 110 mmHg.

• HTA de grade 3 ET
• Absence d'atteinte d'organe associée.

• HTA maligne :
  
  • HTA (souvent de grade 3) ET rétinopathie hypertensive stade 3 ou 4 (hémorragies en flammèche et/ou œdème papillaire),
  • Atteintes d'organes à rechercher :
    • Microangiopathie (hémolyse avec schizocytes au frottis sanguin),
    • CIVD,
    • Encéphalopathie hypertensive (céphalées intenses, troubles de la conscience, convulsions, cécité corticale),
    • Insuffisance rénale aiguë,
    • Insuffisance cardiaque aiguë,
  • Symptômes pouvant être associés :
    • AEG,
    • Troubles digestifs,
    • Soif (voire syndrome polyuropolydipsique), déshydratation (hypovolémie fréquente entretenant l'hyperaldostéronisme),
    • Hypokaliémie (hyperaldostéronisme secondaire à l'hypovolémie et contribuant à aggraver l'HTA),
• HTA associée à une autre pathologie :
  • Syndrome coronarien aigu,
  • Accident vasculaire cérébral ou hémorragie méningée,
  • Insuffisance cardiaque aiguë,
  • Anévrisme ou dissection aortique,
  • HTA secondaire à la prise de cocaïne, ecstasy, LSD, amphétamine, avec atteinte d'un organe cible,
  • HTA du phéochromocytome avec atteinte d'un organe cible,
  • Formes sévères d'hypertension artérielle liée à la grossesse (voir fiche) dont pré-éclampsie et syndrome HELLP,
  • HTA du syndrome hémolytique et urémique,
  • HTA périopératoire,
• Symptômes insuffisants au diagnostic d'urgence hypertensive :
  • Céphalée peu intense,
  • Acouphènes, phosphènes,
  • Épistaxis.

• ECG,
• Biologie (ordonnance) :
  • NFS avec frottis sanguin à la recherche de schizocytes,
  • Ionogramme sanguin,
  • Créatinine, recherche d'une protéinurie et d'une hématurie (albuminurie/créatininurie + ECBU),
  • LDH, haptoglobine (recherche d'une hémolyse),
  • Fibrinogène (recherche d'une CIVD),
  • β-HCG chez la femme en âge de procréer,
• +/- Fond d'œil à réaliser en urgence à chaque fois que possible, mais ne devant pas retarder la prise en charge en l'absence de disponibilité.

• Troponine, nT-pro-BNP (en cas de suspicion de SCA ou d'insuffisance cardiaque),
• Radiographie de thorax ou échographie thoracique (en cas de suspicion d'OAP),
• ETT (en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque, de dissection aortique ou de SCA),
• Angioscanner aortique (en cas de suspicion de dissection aortique),
• IRM ou scanner cérébral (en cas de de suspicion d'atteinte neurologique),
• Échographie rénale (en cas d'insuffisance rénale ou de suspicion de sténose des artères rénales),
• Recherche de drogues dans les urines (cocaïne et méthamphétamine en cas d'usage).

• Hospitalisation en soins intensifs,
• Monitoring rapproché et titration du traitement anti-hypertenseur pour éviter une chute trop brutale de la pression artérielle,
• Être particulièrement vigilant à la baisse de la pression artérielle en cas d'AVC ou de suspicion d'AVC.

• Ne pas dépasser 25% de réduction de la pression artérielle moyenne durant la première heure,
• Atteindre 160/100 mmHg dans les 2 à 6 heures suivantes,
• Atteinte d'une pression artérielle normale en 24 à 48h.

• Anti-hypertenseur IV (voir tableau 3) :
  • 1^ère intention :
    • Nicardipine, ou
    • Labétalol,
  • 2^ème intention :
    • Urapidil,
    • Nitroprusside (non disponible en France),
• Correction de l'hypovolémie par sérum salé isotonique,
• Anti-hypertenseur PO : IEC (alternatives : ARA2 ou β-bloquant) en débutant à la posologie la plus faible possible et en augmentant progressivement les doses.

Anti-hypertenseur IV (voir tableau 3) :

• 1^ère intention :
  • Nicardipine, ou
  • Labétalol,
• 2^ème intention : nitroprusside (non disponible en France).

Anti-hypertenseur IV (voir tableau 3) :

• 1^ère intention :
  • Labétalol, ou
  • Nitroglycérine (non disponible en France. L'isosorbide dinitrate (Risordan®) est un dérivé nitré ayant l'AMM dans la prise en charge du SCA),
• 2^ème intention : urapidil.

• Anti-hypertenseur IV (voir tableau 3) :
  • 1^ère intention :
    • Clévidipine, ou
    • Nitroglycérine (non disponible en France. L'isosorbide dinitrate (Risordan®) est un dérivé nitré ayant l'AMM dans la prise en charge de l'OAP), ou
    • Nitroprusside (non disponible en France),
  • 2^ème intention : urapidil,
• Diurétique de l'anse,
• Contre-indication des β-bloquants.

Anti-hypertenseur IV (voir tableau 3) :

• 1^ère intention : Esmolol (hors AMM), ET
  • Nicardipine, ou
  • Nitroglycérine (non disponible en France), ou
  • Nitroprusside (non disponible en France).
• 2^ème intention : 
  • Labétalol, ou
  • Métoprolol.

• Sulfate de magnésium 4 g IVL en 30 minutes puis 1g/h IVSE, et
• Anti-hypertenseur IV (voir tableau 3) : 
  • Labétalol, ou
  • Nicardipine,
• Discuter une extraction fœtale.

• Hospitalisation non nécessaire,
• Rechercher un facteur déclenchant : absence de traitement, mauvaise observance, écart au régime contrôlé en sel, douleur, globe vésical, anxiété...
• Traitement (voir fiche) :
  • Reprise ou intensification du traitement existant,
  • En l'absence de traitement préalable un traitement par inhibiteur calcique peut être envisagé (à l'exclusion de la nifédipine à libération immédiate),
• Réévaluation rapide après la sortie,
• Objectif de normalisation de la pression artérielle en 24-48h.

• Bloc AV de  2^ème ou 3^ème degré,
• Insuffisance cardiaque systolique,
• Asthme,
• Bradycardie.

• Bloc AV de  2^ème ou 3^ème degré,
• Insuffisance cardiaque systolique,
• Asthme,
• Bradycardie.

• 0,25-0,5 mg/kg en bolus IVL sur 1 minute, puis
• 2-4 mg/min IVSE jusqu'à ce que l'objectif
  tensionnel soit atteint, puis
• 5-20 mg/h.

• Bloc AV de  2^ème ou 3^ème degré,
• Insuffisance cardiaque systolique,
• Asthme,
• Bradycardie.

• Bronchoconstriction,
• Bradycardie fœtale

• Céphalée,
• Tachycardie réflexe

• Céphalée,
• Tachycardie réflexe

• Céphalée,
• Tachycardie réflexe

Traitement par IPDE5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil)

• Céphalée,
• Tachycardie réflexe.

• Dose de charge :
  • 12,5-25 mg bolus IVL en 20 secondes,
  • Si réduction insuffisante après 5 minutes :  25 mg bolus IVL en 20 secondes,
  • Si réduction à nouveau insuffisante après 5 minutes :  50 mg bolus IVL en 20 secondes,
• Dose d'entretien : 5-40 mg/h IVSE après réduction suffisante de la pression artérielle.

• Sédation,
• Hypertension de rebond

• Tachyarythmie,
• Douleur thoracique