Tendinopathie de la coiffe des rotateurs

• La prise en charge spécifique du sportif de haut niveau n’est pas traitée ici,
• Pour les ruptures tendineuses, la caractéristique :
  • Partielle ou transfixiante concerne la dimension frontale du tendon (épaisseur),
  • Complet ou non concerne la dimension sagittale du tendon (largeur).

• Contexte :
  • Gestes microtraumatiques répétitifs professionnels ou de loisirs,
  • Traumatisme aigu (évoquer une rupture tendineuse),
• Douleur :
  • Horaire mécanique,
  • Localisation en regard du moignon de l’épaule et prédominant du côté dominant (une douleur plus postérieure, en regard de la scapula, n'est pas évocatrice du diagnostic),
  • Irradiation possible dans le bras et l'avant-bras,
  • Persistante (> 6 semaines),
  • Aggravée aux mouvements au-dessus du plan de la scapula,
  • +/- Réveils nocturnes positionnels.

Examen clinique
(voir fiche HAS)

• Bilatéral et comparatif,
• Amplitudes articulaires passives habituellement préservées,
• Douleur à la mobilisation active et/ou passive et/ou contrariée de l'épaule,
• Testing de l'épaule : présence d’un syndrome douloureux sub-acromial (ex -”signe de conflit”) : douleur aux manœuvres de Yocum, Near, Hawkins, +/- présence d'un arc douloureux,
• Testing segmentaire des tendons de la coiffe :
  • Tests :
    • Jobe (supra-épineux),
    • Patte/RL1 contre résistance (infra-épineux),
    • Palm-up (biceps),
    • Gerber/Belly-press/Bear-hug (sub-scapulaire),
  • Oriente vers une rupture complète du tendon testé en cas de déficit moteur objectivé (déficit pouvant être absent en cas de rupture progressive par compensation des autres muscles de la coiffe),
  • Faible valeur localisatrice de la simple douleur (le déclenchement d'une douleur isolée lors d'un test ne permet pas de dire que le tendon testé est celui responsable de la symptomatologie),
• Recherche d’amyotrophie des fosses supra et infra-épineuses (évocatrice d’une rupture ancienne du supra ou infra-épineux, ou d’une pathologie neurologique),
• Palpation et évaluation systématique des articulations sterno-claviculaire et acromio-claviculaire avec cross-arm test à la recherche d'un diagnostic différentiel ou associé,
• Examen du rachis cervical,
• Examen neurologique.

Formes particulières

• Rupture massive de coiffe :
  • Terrain : sujet âgé, traumatisme à haute cinétique,
  • Caractère aigu,
  • Épaule pseudo-paralytique (rupture complète de plusieurs tendons de la coiffe) :
    • Élévation active < 90°,
    • Élévation passive normale,
• Ténosynovite du long biceps :
  • Mécanisme :
    • Complication d'une rupture de coiffe (compte tenu de sa proximité avec le tendon supra-épineux), ou
    • Tendinite isolée (dans sa portion horizontale le plus souvent), ou
    • Épanchement de la gaine par contiguïté avec l’espace intra-articulaire en cas de souffrance articulaire,
  • Douleurs nocturnes fréquentes,
  • Douleur à la palpation de la gouttière bicipitale.

• Névralgie cervico-brachiale (voir fiche),
• Syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial (voir fiche),
• Superior Labral Antero-Posterior (SLAP) lesion ou autre lésion labrale avec possibilité d'épaule instable,
• Syndrome de l'angulaire de l'omoplate,
• Dyskinésie de l'omoplate,
• Atteinte acromio-claviculaire, sterno-claviculaire,
• Syndrome canalaire de l’épaule :
  • Nerf supra-scapulaire : muscle supra et infra-épineux,
  • Nerf thoracique long : grand dentelé,
  • Nerf spinal externe : trapèze,
• Tumeur osseuse,
• Atteinte articulaire et capsulaire gléno-humérale,
• Autres :
  • Pathologie médullaire : syringomyélie, myélopathie cervicarthrosique, myélite,
  • Atteinte du motoneurone,
  • Algie post-zostérienne.

Radiographies
(ordonnance)

• En 1^ère intention,
• À réaliser en l’absence d'amélioration après 4 à 6 semaines d'évolution avec ou sans traitement,
• Incidences : face avec rotations, profil de Lamy, +/- cliché acromio-claviculaire,
• Objectifs :
  • Évaluer le caractère calcifiant de la tendinopathie (calcifications ab-articulaires à hydroxyapatite),
  • Rechercher des signes indirects de conflits et de lésion de coiffe :
    • Condensation et géodes du trochiter,
    • Condensation et enthésophyte acromiaux,
  • Rechercher une éventuelle ascension de la tête humérale avec omarthrose excentrée dans le plan frontal (espace sous-acromial < 7 mm) en cas de rupture complète et ancienne de la coiffe,
• Ne devant pas être renouvelées en l'absence de nouvel élément clinique.

Échographie
(ordonnance)

• À réaliser en l’absence d'amélioration après kinésithérapie et infiltration, et après réalisation de radiographies,
• Réalisée par un échographiste expérimenté en pathologie ostéoarticulaire,
• Objectifs :
  • Confirmer l’atteinte tendineuse (épaississement hypoéchogène avec perte de structure fibrillaire),
  • Évaluer le caractère fissuraire : complet, transfixiant, ou partiel qui peut être profond, superficiel, ou interstitiel,
  • Rechercher la présence d’une bursite sous acromio-deltoïdienne (BSAD) réactionnelle voire d'un double épanchement en cas de rupture complète (épanchement intra-articulaire associé à un épanchement de la gaine du long biceps + BSAD).

IRM
(ordonnance)

• Réalisée par un radiologue expérimenté en pathologie ostéoarticulaire,
• Indications :
  • Forte suspicion de rupture tendineuse pour évaluation d’une indication chirurgicale (précise la taille et le caractère transfixiant de la rupture, recherche une rétraction tendineuse, évalue la trophicité musculaire, recherche une involution graisseuse), ou
  • Accès impossible à un échographiste expérimenté en pathologie ostéoarticulaire, ou
  • Échographie ne retrouvant pas de lésion expliquant les symptômes, ou
  • Contexte de maladie professionnelle.

• +/- Arthro-scanner ou arthro-IRM (sur avis chirurgical),
• Indications :
  • Doute sur une rupture complète à l’IRM avec projet de réparation,
  • Dissociation radioclinique,
  • Indication opératoire.

• La prise en charge spécifique du sportif de haut niveau n’est pas traitée ici,
• L'évolution peut être longue (plusieurs mois),
• Les scores comme le DASH (score) ou de Constant (score) peuvent aider à suivre l’évolution sous traitement,
• Le tabagisme, l'obésité et l'hypercholestérolémie sont péjoratifs pour la cicatrisation tendineuse.

Symptomatique
(ordonnance)

• Repos le plus bref possible, mais réexposition progressive à l'effort,
• Correction des facteurs favorisants,
• AINS PO en cure courte,
• Antalgiques simples de palier 1 +/- 2.

Kinésithérapie
(ordonnance)

• Systématique, quels que soit l’âge et l’état tendineux,
• Recentrage dynamique de l'épaule par renforcement des muscles abaisseurs et stabilisateurs de l'épaule,
• +/- Ondes de choc (radiales) si évolution chronique,
• Amélioration clinique attendue entre 6 semaines à 3 mois,
• Exercices à réaliser en autonomie à domicile (PDF, informer le patient de la nécessité de scanner le QR code pour accéder aux vidéos, programme à effectuer 2 fois par jour).

Infiltration sub-acromiale

• Indications :
  • Absence d'efficacité du traitement médicamenteux et de la kinésithérapie à 1 mois, ou
  • BSAD,
  • Sujet âgé (à préférer aux AINS),
• +/- Écho-guidée (même efficacité avec et sans guidage),
• Efficace en 3 à 8 semaines,
• Peut être répétée après un délai de 3 semaines en cas d'efficacité partielle et/ou temporaire,
• À éviter dans les 2-3 mois précédant une éventuelle chirurgie réparatrice,
• Ordonnances :
  • Bilan pré-infiltration,
  • Ordonnance β-méthasone.

Infiltration intra-articulaire

• Sous guidage échographique ou sous scopique,
• Indications :
  
  • Omarthrose secondaire à une rupture de coiffe,
  • Épanchement de la gaine du long biceps,
• Ordonnances :
  • Bilan pré-infiltration,
  • Ordonnance de triamcinolone acétonide,
  • Ordonnance geste.

• Sous guidage échographique,
• Indication : ténosynovite du long biceps isolée,
• Ne pas répéter le geste en cas d’échec (à risque de rupture tendineuse),
• Ordonnances :
• Bilan pré-infiltration,
• Ordonnance de corticoïdes injectables ,
• Ordonnance geste.

• Rupture de coiffe décompensée (douloureuse), et
• Absence d’involution graisseuse, de rétraction tendineuse significative, ou d'omarthrose secondaire déjà installée, et
• En fonction de l’âge du patient (proposition non consensuelle) :
  • < 50 ans : quelle que soit la rupture de coiffe (partielle ou complète),
  • 50-60 ans : si rupture partielle > 50% ou si rupture complète du supra-épineux > 10 mm,
  • 60-70 ans : si rupture complète du supra-épineux > 15-20 mm (de plus grand axe),
  • > 70 ans : peu de chirurgie (mauvaise cicatrisation).

• Bursectomie, acromioplastie, ténotomie/ténodèse long biceps…
• Pas de preuve d’efficacité par rapport au placebo arthroscopique pour le syndrome douloureux sub-acromial sans rupture transfixiante et en échec d’un traitement médical.

• Rupture ancienne de coiffe avec omarthrose secondaire invalidante,
• Rupture massive de coiffe non réparable,
• De préférence chez le sujet > 70 ans (détérioration précoce des prothèses).

Ponction -Lavage -Aspiration de calcification (PLA)

• Plus efficace que les ondes de chocs focales,
• Indication (l'ensemble des critères doit être réuni) :
  • Épaule douloureuse chronique, et
  • Calcification persistante type A ou B radiographique (classification de Molé), et
  • Absence de signe de rupture de coiffe, et
  • Après échec du traitement médicamenteux et d’une infiltration sous-acromiale, et
  • Sur épaule avec amplitude articulaire passive conservée,
• De préférence chez le sujet âgé < 55 ans (moindre dégénérescence tendineuse),
• Meilleurs résultats sur les calcifications sans cône d’ombre postérieur à l’échographie,
• Geste à éviter sur l’infra-épineux (plus à risque de rupture),
• Geste douloureux,
• Geste pouvant être réalisé en ambulatoire par médecin rhumatologue ou radiologue,
• Ordonnances :
  • Bilan pré-infiltration nécessaire,
  • Ordonnance pharmacie,
  • Ordonnance geste.

Ondes de choc focales
(ordonnance)

• Indication (l'ensemble des critères doit être réuni) :
  • Épaule douloureuse chronique, et
  • Calcification persistante type A ou B radiographique (classification de Molé),
  • Absence signe de rupture de coiffe, et
  • Après échec du traitement médicamenteux et d’une infiltration sous-acromiale, et
  • Sur épaule avec amplitude articulaire passive conservée.
• Contre-indications : tumeur/plaies/infection locale, traitement anticoagulant ou trouble de la coagulation, pacemaker, proximité de matériel métallique, SDRC, grossesse,
• Geste douloureux,
• Réalisé en ambulatoire par médecin rhumatologue, MPR ou certains kinésithérapeutes (2 ou 3 séances espacées chacune de 1 à 3 semaines),
• Non remboursées.

Arrêt de travail

• Non systématique,
• À adapter à l’activité professionnelle,
• Propositions de l'assurance maladie :
  • De 5 à 21 jours pour une tendinopathie simple,
  • De 7 à 21 jours en cas de tendinopathie rompue,
  • De 28 à 180 jours si chirurgie réalisée.

• Une activité physique régulière participe à la prévention des troubles musculosquelettiques du membre supérieur,
• L’éducation à la pathologie peut être aidante,
• Si les conditions de travail ont participé à la survenue de la tendinopathie, afin d’éviter la récidive et les échecs thérapeutiques et de maintenir le patient dans l’emploi, il est nécessaire d’envisager précocement une prise en compte des facteurs de risque professionnels avérés et des cofacteurs potentiels liés au poste de travail tels que (faible niveau de preuve) :
  • Activité répétée ou maintenue avec les bras au-dessus du plan de l’épaule,
  • Port de charges lourdes,
  • Facteurs psycho-sociaux liés au travail (forte pression au travail, insatisfaction professionnelle, facteurs organisationnels).