Primo-infection herpétique

• Vésicules :
  • À contenu clair puis trouble (image),
  • Multiples et confluentes (image)
  • Évoluant vers des érosions arrondies ou ovalaires post-vésiculeuses recouvertes de croûtes (image)
• Puis cicatrisation sans laisser de marque.

• Vésicules très fragiles et rapidement rompues,
• Lésions élémentaires prédominantes :
  • Érosions arrondies ou ovalaires,
  • Lésions coalescentes à contours polycycliques (image)
  • Lésions post-vésiculeuses,
  • Lésions inflammatoires ou recouvertes d’un enduit pseudomembraneux blanchâtre ou jaunâtre.
• Puis cicatrisation sans laisser de marque.

• Le diagnostic est avant tout clinique,
• En cas de forme typique et en l'absence de complication ou de facteur de risque de forme grave, aucun examen n'est nécessaire,
• Durée d’incubation moyenne : 7 jours,
• Durée de l’éruption : 1 à 2 semaines,
• L'examen de choix est la PCR sur prélèvement de lésion.

• Primo-infection génitale chez la femme enceinte,
• Atteintes cutanéo-muqueuses atypiques,
• Atteintes oculaires pouvant évoquer une infection par HSV,
• Atteintes neurologiques,
• Atteintes viscérales,
• Femme enceinte : en cas de lésions cutanéo-muqueuses lors de l'accouchement,
• Nouveau-né en cas de situation à risque d'herpès néonatal
• Sujet immunodéprimé,
• Femme en âge de procréer (au moins 1 confirmation est souhaitable).

• Primo-infection herpétique lors du 3e trimestre de la grossesse (pour déterminer le mode d’accouchement) (ordonnance),
• Couples sérodiscordants notamment en vue d’une grossesse. Si le partenaire est positif, discuter le traitement du partenaire par antiviral au cours du 3e trimestre ou une abstinence sexuelle à partir de 27 SA.

• Le plus souvent chez l'enfant,
• Atteinte de la muqueuse gingivale et buccale (image),
• Présence d'érosions herpétiques typiques,
• +/- Signes associés :
  • Syndrome pseudo-grippal,
  • Dysphagie,
  • Atteinte de la périphérie buccale,
  • +/- Adénopathies sensibles.

• Érythème polymorphe,
• Aphtose (voir fiche),
• Stomatite virale non herpétique.

• Éducation (version imprimable),
• Antalgiques seuls (ordonnance),
• Évolution spontanément favorable en 10-15 jours.

• Éducation (version imprimable),
• Antalgiques +/- lidocaïne visqueuse topique (en cas de forme très douloureuse et prenant garde au risque de fausses routes),
• Traitement antiviral :  
  • Aciclovir (AMM) PO : 200 mg x5/j durant 5 jours (ordonnance), ou
  • Valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (hors AMM, ordonnance).

Vulvovaginite
(image)

• Atteinte de la muqueuse brutale et douloureuse,
• Vulvite œdémateuse,
• Leucorrhées,
• +/- Signes associés :
  • Syndrome pseudo-grippal,
  • Atteinte extra-vulvaire,
  • Adénopathies douloureuses,
  • Dysurie, rétention urinaire réactionnelle.

Balanite
(image)

• Symptomatologie moins intense,
• Atteinte de la muqueuse du gland,
• Écoulement urétral, dysurie,
• +/- Atteinte cutanée (prépuce, verge, scrotum...),
• +/- Syndrome pseudo-grippal, adénopathies inguinales douloureuses.

Diagnostics différentiels

• Syphilis (chancres multiples),
• Zona,
• Mpox.

Mesures associées

• Éducation (version imprimable),
• Prévention de la transmission aux partenaires et surtout à la femme enceinte. Proposition d’aide à l’annonce au partenaire,
• Dépistage des IST (ordonnance).

Traitement symptomatique

• Antalgiques, 
• +/- Lidocaïne visqueuse topique (hors AMM) (en cas de forme très douloureuse, ordonnance).

Traitement antiviral

• À débuter dans les 5 jours suivant le début des symptômes (si il y a encore des nouvelles lésions ou des symptômes systémiques),
• Durée du traitement : 5 jours dans la plupart des cas, avec réévaluation à la fin du traitement (10 jours en cas d'impossibilité de réévaluer à 5 jours) :
  • 1^re intention : valaciclovir 500 mg x 2/j (ordonnance), ou
  • 2e intention : aciclovir 200 mg x5/j (ordonnance),
• Si la réévaluation à 5 jours montre la persistance ou l’apparition de nouvelles lésions, des symptômes systémiques persistants ou des complications : 
  • Rechercher une immunodépression,
  • Prolonger le traitement pour une durée totale de 10 jours,
  • Et/ou prescrire un traitement topique :
    • Imiquimod 5 % (hors AMM), ou
    • Aloe vera 0,5 %.
• En cas de forme sévère (extension des lésions, rétention aiguë d’urine ou atteinte d’organe) ou d'impossibilité de traitement per os : aciclovir IV durant 5 à 10 jours en hospitalisation.

• Favorable en 1-3 semaines,
• Complications possibles :
  • Surinfection bactérienne ou fongique,
  • Auto-inoculation sur les doigts et la peau adjacente,
  • Rétention urinaire secondaire à une neuropathie autonome,
  • Méningite aseptique.

• Anite ou anorectite herpétique,
• Peut être érosive,

• Antalgiques + valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (ordonnance), 
• Dépistage des IST (ordonnances : homme, femme).

• Discrète, localisée (image),
• Contamination à l'âge adulte (professionnelle ou sexuelle),
• Localisation digitale possible (image). Diagnostic différentiel : panaris (voir fiche).

• Pas d'intervention chirurgicale si "Panaris herpétique",
• Antalgiques + valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (ordonnance).

• Kérato-conjonctivite (image),
• Atteinte des paupières et adénopathie prétragienne possible.

• Avis ophtalmologique (complications possibles) : aciclovir topique +/- en IV selon gravité de l'atteinte,
• Contre-indication absolue à la corticothérapie.

• Angine herpétique,
• Rhinite aiguë érosive :
  • Vésicules péri-narinaires,
  • Adénopathies cervicales.

• Lésions extensives et/ou nécrotiques (image),
• Altération de l'état général et fièvre,
• Attention aux atteintes viscérales possibles.

• Risque de résistance à l’aciclovir : avis spécialisé en cas de lésions persistantes à 3-5 jours de traitement,
• Herpès génital : 
  • VIH avec CD4 > 200/mm3 : traitement identique à l’immunocompétent,
  • VIH avec CD4 < 200/mm3 ou autre immunodépression sévère (greffe d’organe, hémopathie, certains cancers solides) : valaciclovir 1000 mg x 2/j pendant 10 jours (ordonnance), ou aciclovir 400 mg x 5/j pendant 10 jours (ordonnance),
  • Forme sévère : avis spécialisé.
• Autres situations : avis spécialisé.

• Surinfection herpétique d'une dermatite atopique (image), 
• Vésicules hémorragiques, croûteuses, profuses,
• Extension rapide,
• Signes généraux.

• Risque accru d'hépatite fulminante et d'encéphalite,
• Risque de transmission materno-fœtale.

• Avis spécialisé,
• Confirmation virologique systématique par PCR sur prélèvement des lésions, +/- sérologie au troisième trimestre,
• Si < 1 mois avant l'accouchement : antalgiques + valaciclovir matin et soir jusqu'à l'accouchement (ordonnance),
• Si > 1 mois avant l'accouchement : traitement identique à celui hors grossesse (ordonnance), à l’exception des traitements topiques qui ne sont pas recommandés,
• Prélèvement de l'endocol pour PCR lors de l'accouchement en cas d'antécédent d'herpès génital,
• Prélèvements du nouveau-né (œil et pharynx) à 48 et 72 h pour PCR en cas d'antécédent d'herpès chez la mère.

• Fausse couche,
• Retard de croissance,
• Atteinte viscérale.

• Cutanéo-muqueux,
• Neurologique (séquelles fréquentes),
• Systémique (gravissime).