| Prise en charge initiale |
|---|
| Réanimation | Si instabilité hémodynamique : remplissage vasculaire par cristalloïdes (sérum salé isotonique ou ringer lactate) +/ catécholamines. |
| Transfusion | - Absence de pathologie cardiovasculaire à risque :
- Seuil transfusionnel : Hb < 7 g/dL,
- Cible post-transfusionnelle : 7 g/dL < Hb < 9 g/dL,
- Présence d'une pathologie cardiovasculaire à risque :
- Seuil transfusionnel : Hb < 8 g/dL,
- Cible post-transfusionnelle : Hb > 10 g/dL.
|
| Ulcère gastro-duodénal |
Score de Glasgow-Blatchford
(score)
| Permet d'évaluer la possibilité d'un retour à domicile peu risqué. |
| Score de Glasgow-Blatchford = 0 ou 1 | - Retour à domicile avec un RDV programmé en ambulatoire pour réalisation d'une endoscopie digestive haute (consentement),
- Information du patient (version imprimable).
|
| Score de Glasgow-Blatchford ≥ 2 | - Hospitalisation,
- Endoscopie digestive haute (EOGD) :
- À visée diagnostique et thérapeutique,
- Délai :
- ≤ 24h suivant l'arrivée à l'hôpital,
- Un délai ≤ 6h n'est pas conseillée même en cas d'instabilité hémodynamique car il est associé à un moins bon pronostic. La réanimation hémodynamique et la prise en charge des comorbidités sévères semblent devoir être effectuées avant l'endoscopie,
- +/- Érythromycine si saignement actif (intérêt discuté) :
- Posologie : 250 mg IVL à administrer en 20 à 30 minutes,
- Timing : 30 à 90 minutes avant l'EOGD,
- Précaution : risque d'allongement du QT corrélé à la dose administrée et à la vitesse d'administration,
- Inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) :
- IPP fortes doses, par exemple :
- Ésoméprazole IV : 80 mg en bolus (IVL sur 30 minutes) puis 8 mg/h IVSE, ou
- Ésoméprazole IV : 80 mg (IVL sur 30 minutes) en bolus puis 40 mg IVL 2 à 4 fois par jour, ou
- Ésoméprazole per os : 80 mg en 1 prise, puis 40 mg 2 à 4 fois par jour,
- Début possible avant l'EOGD sans la retarder,
- Si réalisation d'une hémostase endoscopique ou présence d'un ulcère stade FIIb de la classification Forrest non traité endoscopiquement : poursuite des IPP forte dose durant ≥ 3 jours, puis relais par IPP 2 fois par jour durant 14 jours (ordonnance), puis IPP selon le type d'ulcère (voir fiche),
- Artério-embolisation : à discuter en cas d'échec du traitement endoscopique. En cas d'échec ou d'indisponibilité de l'artério-embolisation la chirurgie peut se discuter.
|
| Gestion des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires | - Anticoagulants :
- Arrêt des anticoagulants (AOD et AVK),
- Antagonisation à discuter si instabilité hémodynamique :
- AVK : vitamine K + PPSB (ou PFC si PPSB non disponible),
- AOD :
- Dabigatran : idarucizumab (5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g consécutives de 5 à 10 minutes chacune),
- Anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) : PPSB ou andexanet (non disponible en France),
- Reprise du traitement : dès que le saignement est contrôlé,
- Antiagrégants plaquettaires (AAP) :
- AAP en prévention primaire :
- Arrêt,
- Discuter d'un arrêt définitif,
- AAP en prévention secondaire :
- Poursuivre l'aspirine faible dose si possible,
- Arrêt des antagonsites des récepteurs P2Y12 à discuter avec le cardiologue en fonction du risque hémorragique et du risque ischémique,
- En cas d'arrêt, le traitement doit être repris dès l'arrêt du saignement (et au plus tard dans les 5 jours),
- La transfusion de plaquette pour neutraliser l'effet des antiagrégants plaquettaires ne semble pas indiquée.
|
| Mesures associées | - Reprise de l'alimentation dans les 24h suivant l'endoscopie en cas de lésion à bas risque constatée en endoscopie,
- Recherche et éradication d'H. pylori (voir fiche, test à l'urée marqué moins efficace à la phase aiguë du saignement digestif),
- Autres mesures : voir fiche.
|
| Saignement de varices œsophagiennes |
| Traitement médicamenteux | - Vasopresseur :
- Initié dès la suspicion de saignement de VO et pour une durée allant jusqu'à 5 jours,
- Options :
- Somatostatine : 250 μg en bolus puis 250 μg/h IVSE, ou
- Octréotide : 50 μg en bolus puis 25–50 μg/h IVSE, ou
- Terlipressine IVL (~1 mg/min) :
- Bolus initial :
- Poids <50 kg : 1 mg,
- Poids entre 50 et 70 kg : 1,5 mg,
- Poids > 70 kg : 2 mg,
- Entretien :
- 1 mg toutes les 4 à 6h,
- Dose journalière maximale : 0,120 mg/kg,
- Risque d'allongement du QT,
- Antibioprophylaxie systématique : ceftriaxone 1g/j durant 7 jours (à adapter au protocole local),
- Érythromycine si saignement actif :
- Posologie : 250 mg IVL à administrer en 5 à 30 minutes,
- Timing : 30 à 120 minutes avant l'EOGD,
- Précaution : risque d'allongement du QT corrélé à la dose administrée et à la vitesse d'administration,
- Arrêt d'un IPP éventuellement débuté avant l'endoscopie si celle-ci ne trouve pas d'UGD.
|
| Endoscopie digestive haute | - À visée diagnostique et thérapeutique,
- Délai : ≤ 12h suivant l'arrivée à l'hôpital et après ,
- Intubation à discuter pour protéger les voies aériennes, notamment en cas de saignement persistant et d'encéphalopathie et/ou d'agitation. Extubation dès que possible après l'endoscopie,
- Échec du geste d'hémostase et saignement persistant :
- Pose de sonde d'une Blakemore ou d'une prothèse œsophagienne, puis
- Pose de TIPS de sauvetage ou oblitération transveineuse rétrograde assistée par ballonnet (radiologie interventionnelle),
- Récidive du saignement < 5 jours : nouvelle endoscopie ou pose de TIPS en urgence.
|
| TIPS | - En urgence en cas d'échec de l'endoscopie ou de récidive de saignement < 5 jours,
- ≤72h après le traitement endoscopique (≤24h idéalement) si patient à haut risque de récidive :
- Child-Pugh C ≤ 13, ou
- Child-Pugh B > avec saignement actif constaté en endoscopie malgré le traitement vasoactif, ou
- Gradient de pression veineuse hépatique > 20 mmHg
|
| Gestion des antiagrégants plaquettaires et des anticoagulants | - Antiagrégants plaquettaires : à suspendre. Délai de reprise à adapter à la balance risque thrombotique/risque hémorragique,
- Anticoagulants :
- Arrêt des anticoagulants (AOD et AVK),
- Antagonisation à discuter si instabilité hémodynamique :
- AVK : vitamine K + PPSB (ou PFC si PPSB non disponible),
- AOD :
- Dabigatran : idarucizumab (5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g consécutives de 5 à 10 minutes chacune),
- Anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) : PPSB ou andexanet (non disponible en France),
- Délai de reprise à adapter à la balance risque thrombotique/risque hémorragique.
|
| Prophylaxie secondaire | Avis spécialisé. |
.svg)
.svg){kind=icon}
